预防医院耐药菌感染

1背景

耐药菌是一种世界性的公共卫生威胁。2013年疾病预防控制中心（CDC）的一项报告概述了美国前18位危急和严重级别的耐药相关的威胁。在15种危急和严重级别的威胁中，7种是主要从医疗过程中接触的细菌，其中包括艰难梭菌。尽管艰难梭菌并没有产生耐药性，但与其他6种耐药菌一样，如果不正确使用抗生素或感染控制不充分，该菌将会引起感染以及所致感染的扩散恶化。预防医疗相关感染，将直接有益于降低耐药性对人类健康造成的影响。如美国抗击耐药菌国家行动计划所提出的，把抗菌药物管理和预防感染步骤相结合的同时，预防医疗相关感染对降低耐药菌对公众健康的威胁至关重要。

每天一半以上的住院病人接受抗生素治疗，而且25人中约有1人有1种及以上医院获得性感染（HAIs）。据估计，2011年美国急诊医院内约有722 000例HAIs，其中大约有75 000名病人在住院期间死于HAIs。一半以上的HAIs为CDIs、泌尿道感染、血流感染或外科手术部位感染（surgicalsite infections，SSIs）。HAI国家行动计划（the HAINational Action Plan）要求CDC利用国家医疗保健安全网（National Heahhcare Safety Network，NHSH）密切关注既定目标的进程。这个报告介绍了美国在降低HAIs方面取得的进展，以及2014年上报的HAI中对公共卫生威胁达到紧急或严重级别的6种耐药菌的发生率。

2方法

按照NHSH对HAI的标准定义，来自所有50个州、哥伦比亚特区以及波多黎各的医疗机构向NHSN上报了有关中心静脉导管相关血流感染（central line-associated bloodstream infections，CLABSIs）、导尿管相关泌尿道感染（catheter-asso-ciated urinary tract infections，CAUTIs）、SSIs以及实验室确诊的CDI事件等2014年的HAI数据。由于不同医疗机构上报HAIs的类型和上报时间不同，因此数据分别以急诊医院（包括偏远地区定点医院）、长期急诊医院以及住院康复机构形式列出。

标化感染比（standardized infection ratios，SIRs）是追踪HAIs的统计量，用来比较2014年报告的感染观察值与感染预测值之间的差异，这些数据来源于某历史基线期间上报的国家汇总数据。不同感染的标化感染比按相应关键危险因素调整。在短期急诊医院，CLABSIs和SSIs的基线期是2006-2008年，CAUTIs为2009年，CDIs为2010-2011年。在长期急诊医院和住院康复机构，CLABSIs和SSIs的基线期是2013年。SSI数据包括10类医疗过程，这些過程依照医疗保险和医疗补助服务外科护理改进项目中心（Centers forMedicare and Medicaid Services Surgical Care Im-provement Prject）所包含的内容进行并且于2014年实施。

病原体及易感性数据由医疗机构指定的临床微生物实验室提供。每个HAI事件报告的病原体不超过3个。每个病原体的易感性检测结果报告为“易感”、“中等”、“耐药”以及“未检测”。6种耐药菌的表型包括紧急威胁级别的耐碳青霉烯类肠杆菌，以及严重威胁级别的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、超广谱B一内酰胺酶表型的肠杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌及多重耐药不动杆菌。定义表型的标准与CDC耐药菌威胁报告中使用的多重耐药的临时标准以及更新的耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的标准类似。

每个具威胁级别的抗性病原体的合并平均百分比，可通过所测抗性病原体的总数除以测试病原体的总数计算得出，并按HAI类型以及医疗机构类型分类。HAI与6种耐药病原体中的任何一种的相关性可通过所有抗性表型的HAIs总和除以上报的HAIs的总和计算得出（不管是否有其他病原体，或对SSI而言，无病原体报告）。

3结果

2014年，大约4 000家急诊医院、501家长期急诊医院以及1 135家住院康复机构上报了感染数据。在4 000家急诊医院中，有3 655家医院上报了CLABSI数据，3 791家医院上报了CAUTI数据，3 994家医院上报了CDI数据，3 618家医院上报了SSI数据。急诊医院上报了17 758例CLAB-SIs、35 760例CAUTIs、101 074例院内CDIs以及15 927例选定医疗过程中发生的SSI。不同感染类型相应的SIRs（95%可信区间）如下：CLABSI为0.495（0.488～0.502）、CAUTI为1.00（0.990～1.010）、CDI为0.924（0.918～0.929）、SSI为0.827（0.815～0.840），与历史基线相比，相应的下降百分比从0%（CAUTI）到50%（CLABSI）（图1）。2013-2014年，感染百分比的变化情况如下：CLABSI为-8%，CAUTI位-5%，CDI为4%，SSI为2%。

长期急诊医院共报告2 928例CLABSIs和4 467例CAUTIs；对关键危险因素进行调整后，与历史基线相比，CLABSI和CAUTI的SIRs分别为0.909（0.876～O.942）、0.893（0.867～0.920），相当于相应下降了9%和11%。住院康复机构共报告了1 449例CAUTIs，对应于与基线比较SIRs为0.856（0.813～0.901）或者下降了14%。

在所有医院的HAIs中，47.9%金黄色葡萄球菌耐甲氧西林，29.5%肠球菌科耐万古霉素，17.8%肠杆菌科为超广谱β-内酰胺酶表型，3.6%肠杆菌科耐碳青霉素烯，15.9%铜绿假单胞杆菌和52.6%不动杆菌属为多重耐菌株。值得关注的是，不同医疗机构类型的耐药率是不一样的，长期急诊医院的耐药率一直处于较高态势（表1）。

2014年，6种耐药菌中任一种造成的感染随着HAIs类型以及医院类型的变化而变化。在短期急诊医院，14%的医疗相关感染由6种耐药菌中的1种细菌引起，包括18%CLABSIs（3 348/18 373）、15%SSIs（2 583/17 512）、10%CAUTIs（3 601/34 621）。在长期急诊医院，28%CLABSIs（808/2 873）和29%CAUTIs（1 251/4 293），由这些病原体中的1种引起。在住院康复机构，12%CAUTIs（164/1 349）由6种细菌中的1种细菌引起。将所有医院的感染数据汇总，79 021例HAIs中约有14.9%的病例都与上述耐药病原体中的任1种有关。

4结论与评论

在美國，每年因感染耐药菌患病的约200万人，约23 000人死亡。本报告首次将国家有关耐药菌威胁的数据与HAI预防进展相结合。2014年，急诊医院CLABSI的发病率达到了HAI行动计划设定的2013年目标，即发病率在2008-2014年间下降50%。考虑到CLABSIs的高发病率、高死亡率以及巨额花费，这个成就显得尤为重要，而CLABSI与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌以及肠杆菌科超广谱β-内酰胺酶表型细菌造成感染的频率有某些关联。此外，2013-2014年CAUTIs的发病率在急诊医院总体下降了5%，尽管在这个报告中没有量化；在非重症监护病房CAUTIs的发病率下降了24%。长期急诊医院的CLABSIs和CAUTIs的发病率与住院康复机构CAUTIs的发病一样都出现下降。耐万古霉素肠球菌、肠杆菌科超广谱β-内酰胺酶表型以及（特别是在长期急诊医院）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌引起感染的频率，凸显了在医院内预防CAUTIS感染的重要性。多部门之间的合作对于成功预防医疗相关感染是非常重要的，这些部门包括美国卫生与公共服务部（the U.S.Department of Healthand Human Services，HHS），其中含美国CDC、卫生部助理秘书处、医疗保险及医疗补助服务中心以及卫生研究和质量机构。例如，医疗保险和医疗补助服务中心的报告和赔付激励促使透明度和问责制更大化，该机构的医院合作与质量创新网络成为了最佳实践的推广。

最近，艰难梭菌被认为是急诊医院最常见的HAI病原。2011年，该菌造成453 000例感染，29 000例病人在确诊30 d内死亡。94%的CDIs与先前或者当前医疗行为暴露有关。2011-2014年，急诊医院的CDI标化感染比总体仅下降了8%；需要注意的是，2013-2014年上升了4%。预防艰难梭菌和抗生素耐药菌的感染尚需更多工作。

控制耐药菌的威胁与预防HAIs发生，加强抗菌药物的管理以降低微生物面临的选择性压力作用，以及阻止抗生素耐药菌在医疗机构内及机构间的传播息息相关。在操作过程中，严格遵循血管和膀胱导管插入、维护以及移除的推荐指征和指南，能够有效地预防导管和医疗过程造成的感染。CDC及其合作伙伴正在以2015年NHSN的数据为新的基线数据，落实HHS新提出的2020年12月应达到的HAI目标。实现这些目标的关键措施是建立预防针对性的评估策略，通过不相称的HAI数值识别医疗机构在感染控制中的差异。除了减少治疗使用抗生素的需求，HAI的预防还控制了感染的并发症，包括主要死因之一的败血症。

与预防HAI配合开展的是医院抗菌药物管理计划的实施。达成该计划要求当开始使用必须抗生素时，尤其对脓毒血症患者而言，总是尽快获取细菌培养结果，根据培养结果重新评估继续使用抗生素的需求，在不需要使用或者抗生素产生耐药的情况下停用抗生素；选用合适的药物并给予适当的剂量和给药频率。抗生素暴露被公认为CDI的最重要的可改变的危险因素，抗菌药物管理是潜在的最有效的CDI预防策略。氟喹诺酮类药物使用增加促进高毒性、耐氟喹诺酮类艰难梭菌027毒株在北美和欧洲的出现和扩散。在该毒株控制达标的医院内，降低这类抗生素的不必要使用非常重要。正常菌群的破坏将增加病人获得其他HAI病原耐药菌株的风险，菌株一旦克隆成功便造成感染，这点并未得到广泛认可。抗性传递基因与增强毒力的基因能在同一质粒或染色体上携带，导致高适应性耐药病原体的出现。美国CDC总结了成功管理抗菌药物项目的核心要素，这些要素有助于确保必要抗生素的及时启用，降低不必要抗生素的滥用，从而降低CDI和耐药感染风险，提高病人的治疗效果，并节约医疗成本。

与HAI预防和抗菌药物管理配合开展的第3个必要策略是预防交叉感染。要达到这个目标，医生、护士和医疗领导者必须促进手部卫生、房间清洁以及使用个人防护设备，并且密切关注在他们医院或所在地区发生的由耐药菌引起的医疗相关感染暴发。就艰难梭菌而言，在所有耐药菌中，该菌的独特在于产生孢子，因此，必须采取特殊的环境措施阻止其传播。由于耐药菌株比其他菌株的毒力更强，因而他们可能更易于在已接受抗生素治疗的病人体内克隆和感染，阻断这些菌株的传播可同时降低医疗相关感染的数量以及由耐药威胁引起的医疗相关感染可能性。当适应性强的抗性菌株在一个地区出现和扩散时，为帮助临床医生、医疗领导者以及州、地方卫生行政部门及时了解情况，CDC及其合作伙伴正建立一个网络，这个网络能更好地监测和应对耐药威胁，通过一个新的HAI抗生素耐药病人安全分布图可以更容易地从医疗机构获得抗生素耐药数据。

在长期急诊医院中，每4个HAIs中就有1个是由耐药菌引起的。此外，有限的数据表明，CDI在长期急诊医院的发病比其在短期急诊医院高数倍。其中一个贡献因素是病人从急诊医院的重症监护病房向外转诊，病人在重症监护病房期间暴露于抗菌药物，导致其自身微生物菌群被破坏，进而导致耐药菌在体内增殖。长期急诊医院则能在有业务联系的医疗机构形成的社区之间传播或放大抗生素耐药性。有业务联系的医疗机构之间的协同合作对于早期发现和应对新出现的抗生素耐药威胁非常关键。协调联动的预防计划对社区或地区的影响最大。通过信息分享、务实的专业态度和区域领导力，多部门间的协调合作对于预防抗生素耐药菌的感染和扩散比医院的单独行为效果更明显。

本报告的调查结果至少存在两个局限性。第1，SIR计算中涉及到的感染数据仅是所有已评价的耐药感染数据中的一个子集。抗生素耐药感染数据的全集包括来自于任何类型SSI和其他感染部位上报的感染事件，无论该部位数据是否可用于SIR的计算。第2，耐药性报告主要是医疗机构人员根据临床实验室的检测结果手工撰写的，可能存在检测结果不准确、数据录入错误或者信息不完整的现象。尽管存在这些局限性，这些数据仍为2014年美国预防医疗相关感染的现状以及预防耐药菌在各种住院医疗机构扩散的持续挑战提供了重要信息。如果医生、护士以及医疗机构领导者能够长期、全面地遵守所有预防医疗相关感染的建议，这些预防医疗相关感染包括预防导管和医疗过程感染、抗菌药物的管理以及阻止其传播措施的实施，那么预防医疗相关感染和阻止耐药性的扩散是可能的。

翻译：刘洪霞 审校：金克峙