超声联合神经刺激仪引导神经阻滞在老年高危患者全髋关节置换术中的应用

朱爱军+蔡秋瑾+许培红

[摘要] 目的 评价超声引导联合神经刺激仪行椎旁、腰丛加坐骨神经阻滞在老年高危患者全髋关节置换术中的麻醉及术后镇痛效果。 方法 选择老年高危全髋关节置换术患者60例，根据不同麻醉方式分为硬膜外麻醉组（EA组）和椎旁神经阻滞组（NB组），每组各30例，比较两组围术期血流动力学变化、术后疼痛评分、不良反应和舒适度。 结果 EA组术中血流动力学变化较大，与NB组差异有统计学意义（P<0.05）；NB组术后镇痛效果和舒适度评分优于EA组，差异有统计学意义（P<0.05）；EA组术后不良反应发生率高于观察组（P<0.05）。 结论 超声引导复合神经刺激仪行椎旁、腰丛加坐骨神经阻滞可以安全有效地应用于老年高危患者全髋关节置换术，其血流动力学更稳定，术后镇痛和满意度更佳，且可减少并发症发生率。

[关键词] 超声引导；神经阻滞；神经刺激仪；全髋置换；老年高危

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）33-0119-05

[Abstract] Objective To evaluate the anesthetic and postoperative analgesic effect of ultrasound guidance combined with nerve stimulator in the total hip arthroplasty in high-risk elderly patients by paravertebral nerve， lumbar plexus and sciatic nerve block. Methods A total of 60 high-risk elderly patients who were given total hip arthroplasty were assigned into the epidural anesthesia group （EA group） and paravertebral nerve block group （NB group） according to different anesthesia methods， with 30 cases in each group. Perioperative hemodynamic changes， postoperative pain scores， adverse reactions， and comfort level were compared between the two groups. Results The changes of hemodynamics in EA group were larger， and the difference compared with NB group was statistically significant（P<0.05）； the postoperative analgesic effect and comfort score in NB group were better than those in EA group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the incidence rate of adverse reactions in EA group was higher than that in the observation group （P<0.05）. Conclusion Ultrasound guidance combined with nerve stimulator can be safely and effectively applied to the treatment of total hip arthroplasty in the high-risk elderly patients by paravertebral， lumbar plexus and sciatic nerve block， with more stable hemodynamics， better postoperative analgesia and satisfaction， and fewer complications.

[Key words] Ultrasound guidance； Nerve block； Nerve stimulator； Total hip arthroplasty； High-risk elderly patients

全髖关节置换手术为老年人常见手术，以往常采用椎管内麻醉，但这类患者术前常伴有高血压、糖尿病、冠心病、慢支、肺气肿，生理储备功能低下，且术中需要扩髓、髓腔冲洗、骨水泥灌注等操作，使得围手术期风险增大[1，2]。老年髋部手术患者术前术后需要常规抗凝，鉴于存在硬膜外血肿的发生风险，现临床多采用全身麻醉。全身麻醉对呼吸、循环系统及重要脏器功能有较大的影响，术后也常规使用静脉镇痛，常出现术后镇痛不足，影响患者功能锻炼。因此，麻醉的选择和管理非常重要。本文探讨超声引导复合神经刺激仪行椎旁、腰丛加坐骨神经阻滞是否能满足老年全髋关节置换手术患者。我院于2015年2月～2016年2月对60例拟行全髋关节置换手术的老年患者采用超声引导联合神经刺激仪行椎旁联合腰丛神经和坐骨神经阻滞，与同期30例硬膜外麻醉患者比较。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年2月～2016年2月拟行全髋关节置换术的老年患者60例，ASAⅡ～Ⅲ级，经医院伦理委员会批准，患者或其委托人均签署知情同意书。入选标准：老年行单侧全髋关节置换手术患者。排除标准：脑梗死、严重高血压、冠心病、房室传导阻滞、心房颤动、未控制糖尿病、肾功能不全、严重阻塞性通气功能障碍，局麻药过敏和凝血机制障碍。根据不同麻醉方式分为硬膜外麻醉组（EA组）和椎旁神经阻滞组（NB组），每组30例。EA组年龄65～88（70.6±11.3）岁，体重53～74（64.2±11.2）kg，手术时间67～112（74±19）min。NB组：年龄64～90（71.2±12.1）岁，体重56～73（65.3±10.5）kg，手术时间66～114（76±18）min。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

60例患者术前常规禁食禁饮，入手术室后监测心电图、血压、心率、氧饱和度，开放中心静脉，局麻下桡动脉穿刺置管测压，两组麻醉前静脉给药舒芬太尼5 μg，咪唑安定1mg，并静脉泵注右美托咪啶（江苏恒瑞，批号H20090248）0.6 μg/kg（15 min泵完），再以0.2 μg/（kg·h）速度维持，必要时面罩辅助呼吸。

NB组行超声引导联合神经刺激仪行椎旁、腰丛加坐骨神经阻滞，使用S-NERVE便携式超声仪（美国Sonosite公司），患者取侧卧位，患侧朝上，选择L1、L2椎体棘突向手术侧平行旁开2～2.5 cm处椎旁间隙为穿刺点，常规皮肤消毒，超声探头采用超薄膜包裹，在待选穿刺点附近扫描，探头与脊柱垂直，获得椎旁间隙图像后，1%利多卡因局部浸润，接上神经刺激器（B.Braun公司，德国）连接100 mm穿刺针，于超声探头一侧进针，在超声实时引导下进针至椎旁间隙，使针头末端至横突韧带深面，打开神经刺激仪，电流调至0.3～0.5 mA，频率2 Hz，诱发相应神经支配的肌群收缩（延神经根分布），回抽无血、液体和气体后给予0.33%罗哌卡因（Astra Zeneca公司，批号1160501）各5 mL，共10 mL。腰丛阻滞采用平面内技术：在两侧髂棘最高点连线与后正中线交点向患侧扫描，探及L3、L4横突，显示腰大肌、腰方肌及竖脊肌；相当于横突表面深部1～1.5 cm 处即腰丛部位，打开神经刺激仪，电流0.3～0.5 mA，频率2 Hz，出现患肢股四头肌群收缩运动反应，回抽无血、无液后注入0.33%罗哌卡因（Astra Zeneca公司，批号1160501）20 mL。坐骨神经阻滞：探头在股骨大转子与坐骨结节连线中点横切，显示股二头肌和半腱肌，坐骨神经位于其外侧，呈三角形或卵圆形的高回声，采用平面内穿刺，打开神经刺激仪，电流0.3～0.5 mA，时诱发足跖屈，给予0.33%罗哌卡因（Astra Zeneca公司，批号1160501）15 mL。

EA组：选择L2～3间隙行硬膜外穿刺，注射2%利多卡因3 mL，出现麻醉平面后予2%利多卡因与0.5%罗哌卡因1∶1混合液10～15 mL，两组患者在术毕缝皮时开启电子镇痛泵，持续镇痛至术后48 h。镇痛药物为舒芬太尼100 μg，稀释至100 mL。负荷剂量0.1 μg/kg，无背景剂量，PCA剂量2 mL，锁定时间为10 min。患者根据疼痛情况自行按压PCIA泵。

1.3 观察指标

（1）连续监测患者术中生命体征变化情况，记录并比较患者麻醉前（T0）、切皮时（T1）、手术结束时（T2）和术后30 min（T3）的MAP和HR。（2）记录镇痛泵按压次数，并记录两组患者术后2 h（T4）、6 h（T5）、術后12 h（T6）和24 h（T7）的静息VAS评分，VAS评分采用0～10分制，0分：无痛；0分以上3分以下：有轻微的疼痛；4～6分：患者中度疼痛并影响睡眠；7～10分：患者重度疼痛，疼痛难忍。（3）评估麻醉效果：优（手术时患者无痛）、良（手术时患者轻微疼痛，经静脉辅助用药缓解）、差（手术时患者疼痛剧烈，改成全麻完成手术）。（4）记录低血压、心动过缓发生例数，术后48 h内恶心、呕吐、尿潴留以及神经系统并发症。（5）记录镇痛泵按压次数。（6）记录术后外科医生和患者或家属的满意度。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0软件进行数据统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，重复测量资料采用重复测量设计的方差分析；计数资料比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时点MAP、HR变化情况比较

两组患者术前MAP和HR无统计学差异（P>0.05）；EA组麻醉后血压下降，心率升高，与T0比较，差异有统计学意义（P<0.05）；与NB组比较，平均动脉压在T1、T2、T3时点降低，心率升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后不同时点静息状态VAS评分比较

术后T4、T5、T6时点EA组患者的静息VAS评分明显高于NB组，差异有统计学意义（P<0.05）。静息状态VAS评分在T7时点两组相比差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3两组患者围术期并发症发生率比较

EA组围手术期低血压、寒战、恶心呕吐和尿潴留发生率高于NB组，两组差异有统计学意义（P<0.05），而心动过速和认知障碍两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组患者麻醉效果、镇痛泵按压次数和麻醉满意度比较

EA组患者术后镇痛泵按压次数多于NB组，麻醉满意度低于NB组，差异有统计学意义（P<0.05）。而麻醉优良率两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

人工全髋关节置换术大多高龄，常合并冠心病、高血压、脑梗死、糖尿病等多系统疾病，即使既往无特殊疾病史也多存在潜在的心血管系统疾病及多脏器功能减退，手术创伤较大、失血较多，麻醉选择首选椎管内麻醉。椎管内麻醉可降低心肌缺血、术后肺不张、肺部感染、低氧血症、深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生率。但老年合并冠心病患者，术前都服用抗凝药物，而且为预防患者术后血栓形成，围术期常需抗凝治疗，椎管内穿刺有发生硬膜外血肿的风险，并且硬膜外阻滞由于交感神经传出纤维被节段性阻滞，副交感神经相对兴奋，可引起阻力血管及容量血管扩张，心率减慢，而且老年患者由于生理性退变，循环系统代偿能力下降，从而引起血压下降甚至严重的循环、呼吸抑制[3]。使用全身麻醉虽然便于术中呼吸管理，提供有效通气，但麻醉诱导后循环抑制明显，全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑皮层的投射系统，不能有效阻断手术区域伤害性刺激引起的脑垂体和肾上腺素的合成分泌。从而引起血流动力学波动剧烈，术后亦可能出现呼吸功能恢复缓慢甚至拔管延迟等情况，继而导致肺部感染、深静脉血栓等并发症，这也是老年患者髋关节置换术后病死率偏高的原因。

鑒于以上问题，为提高患者安全、减少并发症，髋关节手术应用外周神经阻滞逐渐引起人们的关注[4]，尤其对合并心脑血管疾病，凝血机制障碍或术前、术后需抗凝治疗的高龄患者选择外周神经阻滞更具优势。神经阻滞是指将局麻药注射到神经干（丛）旁暂时阻滞该神经的传导功能以达到手术无痛的方法。外周神经阻滞为局部用药，其作用仅限于单侧，对循环、呼吸等生理状态干扰小，可减少全身用药或硬膜外麻醉对循环、呼吸系统的抑制，血流动力学稳定，术后镇痛效果好[5]，术后保持患者的活动能力，特别适宜于高龄骨折患者的手术麻醉。近年来采用超声和神经刺激仪辅助定位行区域神经阻滞麻醉在临床上得到越来越广泛的应用[5，6]，由于该方法定位准确，镇痛效果确切，操作简单，有利于全身循环稳定，特别是对高龄患者具有起效迅速、镇痛时间长、麻醉中血流动力学稳定[7]、运动神经影响小、并发症少、易于术后恢复等优点，适用于合并全身系统疾病不适合椎管内麻醉[8，9]的老年患者。

髋关节有多重神经分布，闭孔神经支配髋关节囊前内侧，股神经支配前侧，坐骨神经关节支支配后内侧，而后外侧受臀上神经关节支支配。全髋关节置换时，手术切口的上缘可达T12，甚至T11水平，而腰丛-坐骨神经联合阻滞感觉阻滞平面的上限为T12～L1，因此腰丛-坐骨神经联合阻滞略显不足，既往有学者使用喉罩下全麻联合腰骶丛神经阻滞获得不错效果，但部分患者出现术后谵妄和认知功能障碍[10]。

超声技术在麻醉中的应用，是近年来临床研究的重点，通过超声定位，可直观地看到神经所在的位置、周围脏器组织、穿刺针的位置和进针方向以及局麻药的扩散情况，可减少穿刺损伤、局麻药用量，降低并发症[11，12]。既往有学者在老年患者单纯使用神经刺激仪下椎旁联合腰丛-坐骨神经阻滞取得了不错效果[13]。但腰丛位置较深，超声下常只显示肌间隙，神经显影不是非常清楚，尤其对于经验相对不足的麻醉医师，如果联合神经刺激仪，能更好的避免神经内穿刺，效果更确切。胸椎旁间隙位于肋骨头和肋骨颈之间，为一楔形间隙。每个胸椎旁间隙包含有肋间神经（脊神经）、肋间神经的背支、肋间神经的腹支、交通支和交感干。近年来，国内外学者进行了大量的胸椎旁神经阻滞的研究，结果表明，胸椎旁神经阻滞可用于开胸手术、乳腺手术以及慢性胸壁疼痛的治疗，具有操作技术简便、并发症少，临床效果较好的优点。椎旁阻滞由于作用于单侧肋间神经，背支和交感链，对血流动力学和呼吸的影响甚微[14]。

本研究结果显示，NB组患者术中血流动力学更平稳，而EA组患者术中血压降低明显，心率增快，对冠心病患者心脏氧供需平衡不利。NB组术中通过静脉泵注右美托咪定，右美托咪定通过抑制去甲肾上腺素释放[15]，产生镇静、抗焦虑、镇痛作用，对呼吸中枢无影响，无呼吸抑制作用。单次剂量的右美托咪定能降低心率和血压，对冠心病患者氧供需平衡有利。全髋关节置换术由于使用椎旁联合腰从、坐骨神经阻滞，完善的阻滞了手术区域的传入神经，因而手术操作中的刺激无法传入中枢，减轻了交感神经兴奋，同时减轻了相应的肾上腺神经递质的释放，避免了神经递质引起的血流动力学波动，尤其是对于老年高危患者，其常合并心脑血管疾病，降低了风险[16]。这也是NB组患者术中血流动力学更平稳的原因。术后疼痛评分NB组明显低于EA组，按压次数也少于EA组，表明神经阻滞起到了比较完善且持久的镇痛效果，结果与赖红燕等[17]研究结果相一致。对于合并冠心病的髋关节置换患者，术后疼痛比较剧烈，术后疼痛和焦虑，会引起血压升高和心率增快，对冠心病患者的氧供需平衡不利，也影响患者的早期功能锻炼和增加深静脉血栓的发生，术后完善的镇痛可以帮助患者尽快恢复。盐酸罗哌卡因为长效酰胺类局部麻醉药[18，19]，对运动神经阻滞轻，作用于外周神经时起效时间短，阻滞时间长，心脏毒性、神经系统影响均较小，是神经阻滞的理想药物。

两组术后24 h的VAS评分相比无显著性差异，可能与神经阻滞的效果消退有关。围术期并发症如低血压、寒战、恶心呕吐、尿潴留NB组低于EA组，主要与神经阻滞为局部用药，对骶神经影响小，硬膜外对骶神经影响大，术后使用更多的阿片药物，其结果与徐时好等[20]研究结果相一致。两组认知功能障碍差异无统计学意义，麻醉效果优良率两组间差异无统计学意义，对医生或者患者及家属调查的麻醉满意率发现，NB组高于EA组，说明超声引导联合神经刺激仪下椎旁、腰丛-坐骨神经阻滞对老年高危患者行全髋关节置换手术患者是个不错的选择。

综上所述，超声引导联合神经刺激仪行椎旁、腰丛和坐骨神经阻滞可以安全有效地应用于老年高危全髋关节置换手术，可以保证血流动力学的稳定，降低并发症的发生，减轻患者疼痛，减少术后阿片药物使用，提高患者的满意率，取得了满意的效果。

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（收稿日期：2016-07-09）