毓麟珠合寿胎丸对激素替代周期冻融胚胎移植妊娠率影响的临床研究

王晨晔+丁彩飞+张伟

[摘要] 目的 探討毓麟珠合寿胎丸对激素替代周期（HRT）冻融胚胎移植妊娠率的影响。 方法 选取100例行HRT冻融胚胎移植术患者为研究对象，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组50例。两组患者冻融胚胎移植内膜准备方案相同，治疗组在上述基础上，于移植前3 d起口服中药毓麟珠合寿胎丸方治疗至移植后12 d，研究两组患者的妊娠率、生化妊娠率、异位妊娠率、临床妊娠率及移植术后第4天孕酮水平、雌二醇水平、孕酮/雌二醇比值、子宫内膜厚度、子宫内膜螺旋动脉血流参数PI、RI值，并进行两组间各项指标比较。 结果 治疗组临床妊娠率显著高于对照组（P<0.05）；两组胚胎移植后第4天子宫内膜厚度、孕酮水平、雌二醇水平、孕酮/雌二醇比值比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组子宫内膜螺旋动脉血流PI、RI值均显著低于对照组（P<0.05）。 结论 毓麟珠合寿胎丸可通过改善子宫内膜血供途径，提高HRT冻融胚胎移植患者子宫内膜容受性，进而提高HRT冻融胚胎移植妊娠率，临床应用前景广阔。

[关键词] 毓麟珠；寿胎丸；冻融胚胎移植；妊娠率

[中图分类号] R271.9；R249 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）33-0128-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Yulinzhu combined with Shoutai pill on pregnancy rate of hormone replacement cycle（HRT） frozen-thawed embryo transplantation. Methods A total of 100 patients who were given HRT frozen-thawed embryo transplantation were selected as research subjects and divided into treatment group and control group by random number table， with 50 patients in each group. The preparation protocol of frozen-thawed embryo transfer intima was the same in the two groups of patients. On the above basis， the treatment group was orally administered with Yulinzhu combined with Shoutai pill 3 days before the transplantation until 12 days after transplantation. The pregnancy rate， biochemical pregnancy rate， ectopic pregnancy rate， clinical pregnancy rate and the level of progesterone， estradiol， progesterone/estradiol ratio， endometrial thickness， PI and RI values of the spiral arterial blood flow in the endometrium on the fourth day after transplantation were investigated in the two groups， and the indices were compared between the two groups. Results The clinical pregnancy rate in the treatment group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）； there were no significant differences in endometrial thickness， progesterone level， estradiol level and progesterone/estradiol ratio between the two groups on the fourth day after embryo transplantation（P>0.05）； PI and RI values in the endometrial spiral arteries in the treatment group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Yulinzhu combined with Shoutai pill can improve the endometrial receptivity of the patients receiving HRT frozen-thawed embryo transplantation by improving the endometrial blood supply pathways， and thus improve the pregnancy rate of HRT frozen-thawed embryo transplantation. The clinical application prospect is broad.

[Key words] Yulinzhu； Shoutai pill； Frozen-thawed embryo transplantation； Pregnancy rate

近年来，随着人类辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的不断更新发展，越来越多的不孕症夫妇接受ART治疗，其中1.3%～4.2%的不孕症夫妇通过体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治疗后获得妊娠[1]。但目前体外受精-胚胎移植的妊娠率仍徘徊在20%～35%，流产率却高达15%～25%[2]。研究表明，冻融胚胎移植（frozenthawed embryo transfer，FET）的内膜准备方案中以激素替代周期（hormone replace treatment，HRT）临床应用为多[3]，且较自然周期（nature cycle，NC）法和促排卵周期法可获得更高的临床妊娠率[4，5]。中医药保胎历史悠久，通过审症求因、辨证论治，参与ART的不同阶段，可提高冻融胚胎移植后妊娠率[6，7]。我科临床运用中医经典古方毓麟珠合寿胎丸治疗冻融胚胎移植术患者，临床取得良好临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年6月～2016年6月于浙江大學附属邵逸夫医院生殖中心行HRT冻融胚胎移植术，术后于我科住院保胎的100例患者为研究对象，年龄24～43岁，平均（33.85±6.07）岁。采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组50例。HRT-FET入选标准参考《卫生部关于修订人类辅助生殖技术与人类精子库相关技术规范、基本标准和伦理原则》（卫科教发 2003-176号）。中医诊断与辨证分型参考第9版《中医妇科学》中不孕症诊断标准；辨证证分型参考肾虚型[8]。排除标准：①合并器质性疾病，如心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；②存在染色体异常、解剖结构异常、内分泌失调、生殖道感染、自身免疫性疾病等病因；③精神病患者；④未按规定用药治疗无法判断疗效，或者资料不全无法判断结果者；⑤参加其他临床试验的患者。纳入标准：①符合HRT-FET标准；②无染色体异常、解剖结构异常、内分泌失调、生殖道感染、自身免疫性疾病等病因；③胚胎冷冻采用玻璃化法冷冻保存，解冻后移植胚胎均为优质胚胎（按照浙江大学医学院附属邵逸夫医院实验室标准：Ⅰ级和Ⅱ级胚胎或3BC或3CB以上囊胚）。本研究经医院伦理委员会通过。入组患者均签署知情同意书。两组患者平均年龄、不孕年限、优质胚胎数量统计学分析：治疗组年龄24～42 岁，平均（31.56±4.82）岁，不孕年限（4.67±1.73）年，优质胚胎数量（2.27±0.71）个；对照组年龄24～43 岁，平均（32.12±3.98）岁，不孕年限（4.79±1.59）年，优质胚胎数量（2.19±0.65）个，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1 两组患者HRT冻融胚胎移植前子宫内膜准备方案 均在月经周期第3天起口服戊酸雌二醇片（商品名称：补佳乐）2 mg，2次/d口服，7 d后B超监测内膜厚度，根据内膜厚度逐渐增加补佳乐的用量，直至4 mg，2次/d口服，当内膜厚度≥8 mm且E2水平≥300 pg/mL时加用孕激素转化内膜，即黄体酮针40 mg，2次/d肌注、地屈孕酮片（商品名称：达芙通）10 mg，2次/d口服。自转化日后的3 d行早胚或5 d后行囊胚移植。

1.2.2 两组患者均在冻融胚胎移植后予一般生活指导 包括合理作息，清淡饮食，戒烟酒、忌茶咖啡，避免剧烈运动，保持二便通畅[9]；每日低流量吸氧2 h；睡眠障碍者，另予助眠香袋（组成：玫瑰花 6 g，合欢皮 12 g，桃仁 5 g，制远志 10 g，木香 6 g）2个放置于床头，安神助眠治疗；情绪紧张焦虑者，予心理安慰及疏导[10]。

1.2.3 治疗用药 对照组：于冻融胚胎移植日起：地屈孕酮片（商品名称：达芙通，荷兰苏威制药公司）10 mg，3次/d口服，黄体酮针（国药准字：H33020828，浙江仙琚制药股份有限公司）40 mg，2次/d肌注，戊酸雌二醇片（商品名称：补佳乐）3 mg，2次/d口服，拜阿司匹林片100 mg，1次/d口服。治疗组：在对照组治疗基础上，于加黄体酮针肌注转化子宫内膜之日起，开始口服中药，方药毓麟珠合寿胎丸加减（药物组成：党参15 g，炒白术15 g，茯苓12 g，炒白芍15 g，川芎6 g，炙甘草6 g，当归15 g，熟地黄15 g，菟丝子30 g，杜仲15 g，鹿角霜6 g，炒川断15g，桑寄生15 g，阿胶6 g等），水煎服，日1剂。疗程：均用药至胚胎移植后12 d。

1.3观察指标

（1）FET后第4天血清孕酮（P）水平、雌二醇（E2）水平、孕酮/雌二醇比值、孕酮、雌二醇采用电子化学发光法测定；（2）FET后第4天阴道彩超：子宫内膜厚度、子宫内膜螺旋动脉血流参数搏动指数（PI）及阻力指数（RI）测定；（3）FET后12 d血清β-HCG值：血β-HCG≥10 IU/L诊断为妊娠，β-HCG采用化学发光法测定；（4）随访：FET后28 d阴道B超：妊娠囊胚芽及胎心者诊断为临床妊娠[11]。生化妊娠：从胚胎移植后12 d，血β-HCG值暂时性升高（≥10 IU/L），后又下降至（<10 IU/L），移植后28 d超声检查宫内及宫外未见孕囊者[12]。异位妊娠：B超或手术和病理证实孕囊位于子宫以外部位者为宫外孕，特殊情况B超或手术和病理证实孕囊同时位于宫内及宫外称宫内合并宫外孕者[13]。计算妊娠率：生化妊娠率=生化妊娠例数/各组总例数；异位妊娠率=异位妊娠例数/各组总例数；临床妊娠率=临床妊娠例数/各组总例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生化妊娠率、异位妊娠率、临床妊娠率比较

治疗组生化妊娠3例（6%）；异位妊娠率2例（4%）：其中1例宫外妊娠，1例宫内合并宫外妊娠；临床妊娠29例（58%）；2例胚胎发育异常，移植后28天未见胎心；未妊娠14例（28%）；对照组生化妊娠4例（8%）；异位妊娠率2例（4%）：均为宫外妊娠；临床妊娠17例（34%）；未妊娠26例（52%）；1例胚胎发育异常，移植后28 d未见胎心；治疗组临床妊娠率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组未妊娠率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者胚胎移植后第4天血清孕酮、雌二醇、孕酮/雌二醇比值比较

治疗组与对照组胚胎移植后第4天血清孕酮水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组与对照组胚胎移植后第4天血清雌二醇水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组与对照组胚胎移植后第4天孕酮/雌二醇比值比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者FET后第4天子宫内膜厚度子宮内膜螺旋动脉血流参数搏动指数（PI）及阻力指数（RI）值比较

治疗组与对照组胚胎移植后第4天子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组胚胎移植后第4天子宫内膜螺旋动脉血流PI值显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组胚胎移植后第4天子宫内膜螺旋动脉血流RI值显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

辅助生殖技术中FET技术，因其最大限度地提高了累加妊娠率[14]，减少促排卵的次数，避免卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生[15]等优势，被临床广泛应用。冻融胚胎移植能否成功除胚胎质量、子宫内膜容受性和二者间的同步性外，还有子宫腔异常、子宫内膜免疫调节失常等原因[16]。子宫内膜是雌、孕激素作用的靶器官，协同调控子宫内膜与胚胎发育的同步化，合理的孕酮/雌激素比值较孕酮与雌激素绝对值对胚胎着床更有意义[17]。子宫内膜及内膜下血流对子宫内膜容受性及妊娠也有一定的预测价值[18]。

我科10余年临床经验总结发现：出自《景岳全书·妇人规·子嗣类》篇中的“毓麟珠”方，原方治疗肾虚不孕症，其方：补肾与益气养血并重，通络胞脉，促胞胎受孕；出自张锡纯《医学衷中参西录》的“寿胎丸”，主治肾气虚弱，冲任失固之胎动不安，原方具有补肾、养血、安胎之功效。我科临床中将二者联合应用于HRT冻融胚胎移植术后患者，取得良好疗效。方中八珍汤补气养血、调经种子；菟丝子平补阴阳，补肾益精；寄生补肝肾、固冲任、且能安胎；川断补肾固精，调血脉，能育胎孕；杜仲益肾填精、固肾安胎；鹿角霜，阿胶皆为血肉有情之品，前者补肾温阳，后者滋阴养血；两方配合，补脾益肾，调养气血，使真精胎元得以稳固，临床亦可随症加减用之。现代药理研究也表明，补肾中药可改善盆腔、子宫及胎盘的血液循环，改善和促进胎盘绒毛发育，维持和加强早孕时绒毛与子宫底蜕膜的联系[19，20]，此外还能加强垂体卵巢促黄体功能以及雌激素样活性等作用[21-25]。补气养血活血的中药可改善血液流变学和血液黏稠度异常，疏通微循环，调节组织代谢，提高体内免疫功能，对内分泌激素亦有调节作用[22]。

本次研究结果显示：治疗组临床妊娠率显著高于对照组，再次验证毓麟珠合寿胎丸方可提高HRT冻融胚胎移植妊娠率，降低妊娠丢失率。治疗组在胚胎移植后第4天，孕酮/雌二醇比值、子宫内膜厚度与对照组比较无明显差异，但子宫内膜血流PI、RI指数均显著低于对照组，考虑毓麟珠合寿胎丸方可通过改善子宫内膜血供途径，提高HRT冻融胚胎移植患者子宫内膜容受性，进而提高HRT冻融胚胎移植妊娠率。研究过程中未发生不良反应，服用安全，具有较好的临床推广应用价值。

本研究也存在不足之处，如样本量的有限，未进行胚胎移植术后28 d以后的难免流产率、活产率等数据的随访，将在日后更大样本的临床研究中加以改进。既往关于寿胎丸动物实验研究结果显示：其可能通过调控母-胎界面局部Th1/Th2型细胞因子的表达，诱导母-胎免疫耐受，从而维持妊娠[23，24]。在随后的研究工作中，我们也将以母-胎界面免疫耐受，子宫内膜免疫调控为研究方向，进一步深入研究毓麟珠合寿胎丸对冻融胚胎移植的作用机制。

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（收稿日期2016-08-23）