避开隐形的“炸弹”
——中老年住院患者如何预防肺栓塞

2017-05-30 08:38中日医院呼吸与危重医学科二部副主任医师摄影
中老年保健 2017年2期
关键词:肺栓塞炸弹预防措施

文/中日医院呼吸与危重医学科二部副主任医师 万 钧 摄影/李 颖

2009年7月23日,韩国前总统金大中时年85岁,因肺炎住院,经治疗后好转,然而次日病情恶化,诊断为“肺栓塞”,继而去世。

比金大中总统幸运的是美国网球名将塞蕾娜·威廉姆斯,2011年3月1日在脚部被玻璃划伤后,同样查出患有“肺栓塞”,随后进行了紧急抢救和治疗。对于这样的经历,她表示“相当艰苦,很惊险”。治愈后她重返网坛,继续创造辉煌。

这两位名人同样患有肺栓塞,然而结局却截然不同,这与其分别处在不同的年龄段有关。临床研究告诉我们,40岁以后,随着年龄的增长,患肺栓塞的危险逐渐增高。另一方面,中老年患者往往同时存在其他疾病,如慢性肺部疾病、心脏疾病、高血压等,从而使肺栓塞死亡率显著增高。尤其是住院的患者,肺栓塞的患病几率大大增加,可以说肺栓塞正是中老年住院患者身边的隐形“炸弹”。如何避开这颗炸弹呢?让我们先从了解肺栓塞开始。

深静脉血栓—始作俑者

其实,广义上的肺栓塞是以各种栓子堵塞肺动脉系统的一组疾病,根据栓子的种类不同,包括有肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等,而肺血栓栓塞症是临床最常见的一种情况。造成肺栓塞的血栓主要来源于下肢的深静脉,也就是说肺栓塞与深静脉血栓属于同一类疾病,即静脉血栓栓塞症。其中,深静脉血栓为肺栓塞的始作俑者,肺栓塞为静脉血栓最严重的表现形式。

血栓在下肢形成以后脱落,再经血液循环,堵塞肺动脉,表现为呼吸困难、胸痛、咯血等,甚至出现低血压、休克。

静脉血栓形成与多种病理状态相关,大致有如下三大类情况。

第一类情况:血液高凝状态,即血液中存在容易凝固的物质,很容易形成静脉血栓,如恶性肿瘤(特别是胰腺癌、肺癌等)患者体内存在多种促凝因子,感染性疾病(如肺炎、急性上呼吸道感染、泌尿系感染等)、心功能不全等多种疾病亦可导致体内炎症性因子增多,而容易引发血栓形成。中老年人恰恰是肿瘤、感染、心功能不全等这些容易形成血栓疾病的高发人群。

第二类情况:存在血流缓慢或淤滞,例如长时间卧床或久坐不动、骨折后石膏固定等。老年人由于年龄增长,运动机能下降,活动减少,还有的喜欢长时间坐着打麻将、打扑克、看电视等,或长途旅行时乘坐飞机或火车,长时间保持一种姿势不动,都增加了患血栓性疾病的风险。

第三类情况:血管内皮受损伤,例如静脉瓣疾病、外伤、手术等,中老年人群中这类疾病也更为多见。

表现低调—“沉默的杀手”

肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征,常常会“无声无息”地来到身边。这种特征给肺栓塞的诊断带来一定困难,易被漏诊。由于肺栓塞的低调表现,常被称为“沉默的杀手”。

肺栓塞的症状表现主要取决于血栓的大小、数量、栓塞的部位,以及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者存在呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥,或有咯血。胸痛是肺栓塞的常见症状,疼痛可能与呼吸相关,或与运动相关,与心绞痛相似。既往存在心衰或肺部疾病的患者,呼吸困难加重可能是肺栓塞的唯一症状。咯血提示肺梗死,多在肺梗死后24小时内发生,血色呈鲜红色,如果在数日内发生,可为暗红色。晕厥的症状虽不常见,但有时却是急性肺栓塞的唯一或首发症状。当然,肺栓塞也可能完全没有症状,只在诊断其他疾病或者尸检时才意外发现。

肺栓塞的主要体征是呼吸系统和循环系统的体征,特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀。低血压和休克虽然罕见,但却是非常重要的体征。

危险评估—“扫雷”

肺栓塞不仅临床表现没有特异性,常规检查如胸部X线片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断,但缺点是费用高。结合我国的实际情况,对怀疑急性肺栓塞的患者可以先进行临床可能性评估,再进行初始危险分层,然后逐级选择检查手段以明确诊断。

通过研究发现,不同的病理情况导致血栓的风险不一。将不同的风险赋予不同的分值,对患者的所有风险因素评出总分,并按总分进行分级,总分越高分级越高,发生血栓的风险越高。

中老年患者属于静脉血栓的高危人群,特别是当中老年人因某种疾病住院以后,血栓风险将显著增高。我们按照内、外科常见的各种血栓危险因素分别设计了不同的评估表格,将危险因素进行赋分并汇总,发现总分越高,血栓的风险越高。将患者按照不同的总分值进行危险分层,对不同分层使用不同的预防措施进行血栓预防,可有效降低血栓形成,减少肺栓塞的发生。

血栓风险评估对住院患者可以说是一种“扫雷”措施,有助于提高对静脉血栓的警惕,并通过早期有效的预防措施,最大程度地减少静脉血栓事件,把静脉血栓这颗隐形”炸弹”扫除,从而更好地保障住院患者的安全。

预防措施—住院的安全保障

血栓预防措施目前主要有三种方法。

第一种:鼓励尽早活动,让血流随着机体的活动流动起来,减少血栓形成的可能性。所以对于手术患者,医生会建议尽早下地活动,以最大程度地减少包括血栓在内的并发症。

第二种:使用机械措施,如穿弹力袜。经过科学设计的弹力袜可有效促进下肢静脉血流,从而减少血栓风险。其他机械预防措施包括间歇加压泵、足底加压泵等。

第三种:给予抗凝药物,如低分子肝素等。使用抗凝药物可有效减少凝血因子的活性,预防血栓形成。常用的低分子肝素包括伊诺肝素、那屈肝素、达肝素等。

要减少中老年患者肺栓塞的发生,须得做好其血栓风险评估,由医生根据患者的不同状况给予有效的、科学的预防措施。只有这样,方可安全、有效地回避肺栓塞这颗隐形“炸弹”,最大程度地保障中老年患者尤其是住院患者的安全。

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