胆固醇的功过是非

文/中日医院心内科主任医师 柯元南 摄影/张 红

最近关于是否需要限制胆固醇摄入的争论又热闹起来了。美国农业部每五年就要更新一次美国膳食指南，在其2015年最新的膳食指南中写道：”长期以来，我们建议居民胆固醇每日摄入量不超过300毫克。近年，美国膳食指南咨询委员会(DGAC)不会再限制居民胆固醇的摄入量，因为目前的证据显示膳食胆固醇与血脂之间没有明显的相关性。”这是美国政府第一次正式宣布胆固醇并非是“令人担忧的营养物质”，与20世纪70年代以来美国政府一直倡导民众远离高胆固醇食物以避免心脏病和动脉粥样硬化的做法大相径庭。很多人看了这条消息后，对目前临床上用降低血胆固醇水平作为冠心病和动脉粥样硬化预防的主要措施产生了质疑。对胆固醇的误解和思想混乱势必对冠心病和动脉粥样硬化症的防治工作产生消极的影响，因此有必要进行澄清。

胆固醇的生理功能

从生理的角度看，胆固醇是有一定作用的。大脑中含有大量的胆固醇，大脑的活动离不开胆固醇。维持人体正常生长发育的各种内分泌激素，如肾上腺皮质激素、性激素以及消化食物的胆汁等都是以胆固醇分子为基础合成的。没有胆固醇，大概人是不能存活的。人体在肝细胞中合成胆固醇，以胆汁的形式排入肠道。大部分胆汁中的胆固醇，可以从肠道被重新吸收，仅少部分被排出体外，这就是胆固醇的肠肝循环。人体需要的胆固醇大部分是肝细胞自己合成的，食物中的外源性胆固醇大约只占人体总需要量的30%。人体胆固醇的合成、吸收和排泄处于动态平衡状态。吸收胆固醇的量少了，肝脏会增加自身胆固醇的合成来补偿。相反，如果用他汀类药物抑制肝细胞合成胆固醇，人体就会增加胆固醇从肠道的吸收来部分补偿胆固醇的减少。婴儿刚出生时，血胆固醇水平很低。以后在儿童期、青少年期，人体生长发育及旺盛的新陈代谢需要大量胆固醇，因而即便摄入较大量的胆固醇，也都被消耗掉了。进入成年或老年后，人体的生长发育停止，新陈代谢趋缓，消耗的胆固醇明显减少，血胆固醇水平会慢慢升高。总而言之，从人体生理角度来说，胆固醇是不可或缺的。

胆固醇与动脉粥样硬化和冠心病

但是过多的胆固醇却与动脉粥样硬化相关，对健康是不利的。动脉粥样硬化症的脂质学说是在100 多年前提出的，以后逐步完善，目前已为大家公认。这一学说是基于以下证据提出的。

1.1841年：病理学家发现动脉粥样硬化斑块的核心主要成分是胆固醇。

2.1913年：给食草动物家兔喂食高胆固醇食物(蛋黄粉+葵花籽油)可以在短时间内使之发生动脉粥样硬化病变(目前就是用这种方法制作动脉粥样硬化模型，供相关研究使用)。

3.多个国家和人群的流行病调查发现，人群胆固醇水平，特别是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，与心血管病的发病率和死亡率呈明显的正相关关系。

关于血胆固醇和冠心病的关系，我国也有流行病调查的资料。1984年和1999年北京市进行过两次流行病调查，两次调查相隔15年时间。结果显示，无论男性和女性，人群血胆固醇水平均升高了约1毫摩尔/升(40毫克/分升)。而45～54岁男性的冠心病死亡率增加了49%，同年龄组女性冠心病死亡率也增加了40%。再仔细分析这一时间段内可以引起冠心病死亡率增高或降低的因素，发现冠心病死亡77%可以归咎于胆固醇水平的增高。

降低胆固醇仍然是预防心血管病的重要措施

大量研究结果表明，用他汀类药物降低血胆固醇水平(或主要含有胆固醇成分的低密度脂蛋白胆固醇水平)，作为心血管病的一级预防(原来无心血管病者预防心血管病的发生)或二级预防(已有心血管病者防止再次发生心血管病事件)，可以降低冠心病死亡率31%，降低总死亡率21%。基于动脉粥样硬化的脂质学说，以及众多心血管病一级预防和二级预防的循证证据，只有用他汀类药物降低胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇，才能降低心血管病的发病率和死亡率。

降低胆固醇已经成为心血管病预防的标准治疗措施之一。目前还没有证据显示降低血甘油三酯和升高所谓的“好”胆固醇(高密度脂蛋白胆固醇)水平，可以降低心血管病的发病率和死亡率。各国关于成人血脂异常防治指南对各种临床情况的血脂降低目标值都有明确的规定。我国2016版指南的目标值如下。

1.对于极高危患者(急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病等)：低密度脂蛋白胆固醇应＜70毫克/分升。

2.对于高危患者(稳定的冠心病、糖尿病、外周动脉粥样硬化、高血压+3项其他危险因素等)：低密度脂蛋白胆固醇应＜100毫克/分升。

3.对于中危患者(高血压或3项其他危险因素等)：低密度脂蛋白胆固醇应＜130毫克/分升。

4.对于低危患者(一般风险水平)：低密度脂蛋白胆固醇应＜160毫克/分升。

其他心血管病危险因素是指：男性年龄≥45岁，女性年龄≥55岁；吸烟；高密度脂蛋白胆固醇降低；肥胖；早发心血管病家族史。

日常饮食中的胆固醇

关于是否需要限制日常饮食中的胆固醇摄入量，不能一概而论。

对于正在生长发育中的婴幼儿、青少年，不必限制胆固醇的摄入。对于没有其他心血管病危险因素的成年人，只要其低密度脂蛋白胆固醇水平不超过160毫克/分升，可以适当限制，但是不必过于严格地限制胆固醇摄入。美国的膳食指南所指的“不限制胆固醇摄入”可能是针对以上这些人群。

但是对于中危、高危或极高危患者，在进行药物干预之前，需要首先限制饮食中胆固醇的摄入量，如不能达到指南要求的低密度脂蛋白胆固醇水平(中危＜130毫克/分升，高危＜100毫克/分升，极高危＜70毫克/分升)，还需要用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇，使之达标。如果对这些已有心脑血管病的患者，或有多个心血管病高危因素的患者，不限制饮食中胆固醇摄入，势必要增加使用降低胆固醇的药物剂量，才能使血胆固醇水平达到指南的要求，而这样做却会增加药物的不良反应和治疗费用。

所以，心血管病患者或有心血管病危险因素的患者，要听从医生的意见，千万不可被舆论左右，放弃降低胆固醇这一可以明显改善预后的预防和治疗措施。