以急性脑梗死为首发表现的躯体恶性肿瘤患者临床特点与发病机制探讨

朱冉

【摘要】 目的 探讨以急性脑梗死为首发表现躯体恶性肿瘤的临床特点及发病机制。方法 收集分析32例因急性脑梗死入院， 住院期间证实患非颅内恶性肿瘤患者的临床资料。结果 32例患者中男23例， 女9例， 平均年龄（47.1±3.2）岁。32例患者均急性起病， 发病前均无躯体疼痛， 主要症状为局灶神经功能缺损。11例患者有一种或多种脑卒中危险因素。偏瘫14例， 失语7例， 其他包括偏身感觉障碍、偏盲、复视、眩晕、构音障碍、单眼黑朦等。外周血D-二聚体增高20例， CA-l25增高22例， CA-l99增高24例。弥散加权成像（DWI）均累及多支动脉供血区， 20例累及双侧前循环和后循环， 12例累及双侧前循环。病灶累及小脑半球2例， 大脑半球脑叶皮层下14例；大脑半球深部7例， 基底节、丘脑、内囊各2例， 脑干3例。心脏彩超均无发现异常， CT血管造影（CTA）及磁共振血管成像（MRA）显示

7例颅内血管狭窄或闭塞， 27例头部DWI出现2个以上同一颅内不同动脉供血区的分散小病灶。肿瘤类型按部位， 肺癌最多见， 按病理类型分腺癌多见。恶性肿瘤确诊时间多为脑梗死发生后3～14 d， 确诊时14例已发远处转移。脑梗死后30 d， 预后良好12例， 预后不良19例， 死亡1例。结论 以急性脑梗死为首发表现的恶性肿瘤患者常缺乏传统脑卒中危险因素， 其外周血D-二聚体和肿瘤抗原水平升高、脑内多发性脑梗死灶、血液高凝状态均与脑梗死的发病有关。静脉溶栓治疗恶性肿瘤并发脑梗死的安全性尚待研究， 临床目前偏向于接受重组织型纤维蛋白溶酶原激活物静脉溶栓治疗更安全有效。

【关键词】 脑梗死；躯体恶性肿瘤；临床特点；发病机制

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.046

恶性肿瘤非转移因素导致的脑梗死临床报道较少， 但严重影响患者生活质量。肿瘤相关脑梗死的发病机制与临床特点日益引起关注， 部分患者首先表现为神经症状， 缺乏肿瘤原发灶表现， 易被误诊为神经系统疾病， 后续治疗中才确诊躯体恶性肿瘤的存在[1]。治疗肿瘤常选手术治疗、放疗、化疗等， 但都对机体有不同程度损伤， 增加罹患脑梗死风险。本研究旨在分析隐匿性恶性肿瘤并脑梗死的临床特征与发病机制， 以提高临床有效诊治率。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集2014年4月～2016年1月南阳南石医院收治的32例因急性脑梗死入院， 住院期间证实患非颅内恶性肿瘤的患者资料。纳入标准：脑梗死诊断参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》；躯体恶性肿瘤经临床、实验室、病理学检查等确诊， 但卒中之前未被诊断， 且无深静脉血栓史等症状；排除肿瘤颅内转移、原发性颅内肿瘤、肿瘤确诊病治疗后超过5年无复发转移者。

1. 2 方法 临床资料包括年龄、性别、既往史（包括脑梗死危险因素如糖尿病、高血压、高脂血症、心房颤动、吸烟酗酒等）、既往短暂性脑缺血发作史、心肌梗死、卒中复发、肢体动静脉栓塞史和卒中家族史。根据发病首要症状（起病形式、抽搐、意识障碍）结合美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损程度；实验室检查包括血常规、凝血功能、肝肾功能、肿瘤相关特异性指标等， 辅助检查包括心电图、心脏彩超、颈部血管彩超、经颅多普勒超声、头颅CT、CTA、MRA、DWI序列等， 改良Rankin量表评价脑梗死后40 d预后。肿瘤相关的血液标记物、肿瘤影像学、病理学检查、是否转移等。双通道四深度M-模微栓子监测距卒中发病时间、微栓子数目等。

2 结果

32例患者中男23例， 女9例， 平均年龄（47.1±3.2）岁。患者均急性起病， 发病前均无躯体疼痛， 主要症状为局灶神经功能缺损。11例患者有一种或多种脑卒中危险因素， 偏瘫14例， 失语7例， 其他包括偏身感觉障碍、偏盲、复视、眩晕、构音障碍、单眼黑朦等。住院时进展为意识障碍8例；缺血性卒中复发5例， 复查影像学证实出现新梗死灶4例。实验室检查外周血D-二聚体增高20例， CA-l25增高22例， CA-l99增高24例。DWI均累及多支动脉供血区， 20例累及双侧前循环和后循环， 12例累及双侧前循环。病灶累及小脑半球2例， 大脑半球脑叶皮层下14例；大脑半球深部7例， 基底节、丘脑、内囊各2例， 脑干3例。心脏彩超均无发现异常， CTA及MRA示7例颅内血管狭窄或闭塞；头部DWI扫描， 所有患者脑内出现长T1、T2及DWI高信号新发病灶， 27例出现2个以上同一颅内不同动脉供血区的分散小病灶。肿瘤类型按部位为肺癌最多见， 按病理类型分腺癌多見。恶性肿瘤确诊时间多为脑梗死发生后3～14 d， 平均确诊时间（7.86±3.85）d， 确诊时14例已发远处转移。脑梗死发病后30 d， 预后良好12例， 预后不良19例， 死亡1例。肿瘤手术治疗7例， 抗血小板及抗凝治疗10例， 放化疗联合手术治疗12例， 放弃治疗出院2例， 死亡1例。见表1。

3 讨论

恶性肿瘤并发脑卒中发病机制复杂， 涉及各种内外源性因素， 如肿瘤细胞可分泌各种促凝物质致机体高凝状态、免疫细胞分泌的炎症因子损伤内皮细胞、纤溶活性的改变及肿瘤放化疗损伤等， 属于广义的一种副肿瘤综合征。高凝状态下肿瘤患者血小板产生粘附聚集释放反应， 加剧深静脉血栓形成风险。血浆纤维蛋白原直接参与凝血过程， 通过激活凝血途径形成血栓。D-二聚体水平的特异升高反映继发性纤溶活性的增强和凝血酶生成增多[2]， 直接刺激机体凝血和纤溶系统的双重激活。肿瘤细胞破坏正常的血管内皮， 与内皮细胞、单核-巨噬细等反应激活血小板并释放大量纤维蛋白原α颗粒， 且血液循环的微血栓状态及抗凝活性减弱， 使 D-二聚体的异常增高， 继而导致微栓子形成， 脑梗死病灶多发。单核-巨噬细胞活性增强附于肿瘤细胞， 形成癌栓， 诱发果糖-1， 6-二磷酸（FDP）反馈性地刺激血纤维蛋白原水平继续增高。恶性肿瘤并发脑梗死的核磁共振成像（MRI）上显示多发病灶的比例更高， 说明血液高凝状态是诱发肿瘤患者多发脑梗死的重要因素。部分肿瘤细胞本身也可分泌促凝物质激活凝血因子， 恶性肿瘤患者的慢性消耗和过度代偿反应使血小板寿命缩短和数量增多， 且长期卧床可也易血流淤滞。周光宁[3]研究表明， 抗肿瘤药物及放疗也会增加局部及全身性毒性， 促进血栓倾向的形成。

恶性肿瘤确诊后6个月内发生脑梗死的风险最高， 与单纯脑梗死相比， 躯体恶性肿瘤起病缓慢症状隐匿， 患者常首发认知混乱意识障碍等不典型症状后出现偏瘫失语等特征性表现。部分特定类型肿瘤合并血栓发生率从低到高依次为[4-9]：肺癌、淋巴瘤、卵巢癌、前列腺癌、脑部原发恶性肿瘤等。脑CT症状不明显， 常与所示病变有差异， 不易与脑转移瘤鉴别。MRI示患者颅内多出现2个及以上多动脉供血区、多发性梗死灶此并发症治疗效果差预后不良[10-15]。本组资料显示， 近期死亡1例， 预后不良19例， 均有较重的神经系统后遗症， 且好发于中老年人， 因此对具备2项以上脑梗死高危因素的恶性肿瘤患者应及时警惕和防止脑梗死的发生， 一旦出现梗死及时诊断尽早治疗。因此密切监测恶性肿瘤患者的血液高凝状态， 及时防治有助于提高生存质量和改善预后。静脉溶栓治疗急性脑梗死有一定疗效， 但用于恶性肿瘤并发脑梗死的安全性尚待研究， 临床目前偏向于接受重组织型纤维蛋白酶原激活物静脉溶栓治疗更安全有效。

参考文献

[1] 王爱菊. 肿瘤患者脑梗死高危因素分析. 中国动脉硬化杂志， 2013， 21（5）：457-459.

[2] 曾丽， 刘永立， 刘谢添， 等. 老年恶性肿瘤高凝状态监测. 中国老年学， 2012， 32（3）：609-610.

[3] 周光宁. 恶性肿瘤相关性高凝状态与急性缺血性脑卒中关系的临床研究. 福建医科大学， 2014.

[4] 邱梅婷. 恶性肿瘤血清同型半胱氨酸和胱抑素C检测的临床意义. 中国误诊学杂志， 2011， 11（18）：4372.

[5] 孙葳， 邢海英， 彭清， 等. 以急性多发性脑梗死为首发表现的隐匿性躯体恶性肿瘤12例报告. 中国神经精神疾病杂志， 2016， 42（7）：385-389.

[6] 邵慧军， 胡传琛， 陈红芳. 以急性脑梗死为首发表现的躯体恶性肿瘤四例诊治分析. 中华危重症医学杂志：电子版， 2016， 9（6）：407-409.

[7] 张云利， 秦超， 梁志坚， 等. 以急性脑梗死为首发表现的恶性肿瘤患者临床特点探讨. 广西医科大学学报， 2014， 31（6）：929-931.

[8] 张云利. 肿瘤合并脑梗死的临床特点分析. 广西医科大学， 2014.

[9] 阚婧雅， 吴继星， 侯晶晶， 等. 恶性肿瘤相关性脑梗塞的病因分析与治疗. 东方食療与保健， 2016（6）：156.

[10] 陈雅娟， 秦超， 梁志坚， 等. 躯体恶性肿瘤合并脑梗死的临床特点. 中华神经科杂志， 2013， 46（7）：465-469.

[11] 黄戈伦， 秦超， 梁志坚， 等. 躯体恶性肿瘤合并脑出血的发病特点. 中华医学杂志， 2016， 96（17）：1336-1340.

[12] 韦馨娴， 秦超， 梁志坚， 等. 以脑梗死为首发表现的肝癌患者的临床特点. 广西医科大学学报， 2014， 31（3）：428-430.

[13] 谢兴锐. 肺癌合并脑梗死的临床特点及其可能发病机制. 广西医科大学， 2014.

[14] 黄宁芳. 躯体恶性肿瘤合并脑梗死的临床特点. 中国实用医药， 2015， 10（11）：59-60.

[收稿日期：2017-01-19]