肾综合征出血热误诊1例

李亚辉　孙同文　董欣

【关键词】肾综合征出血热；蛛网膜下腔出血；误诊

【中图分类号】R512.8 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.30..02

肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndromes，HFRS）是由汉坦病毒感染、经鼠传播的自然疫源性疾病，能引起休克、出血、急性肾衰等严重临床表现，少数患者可并发胰腺炎、脑出血、垂体前叶功能减退等，给本病的诊断与治疗带来困难[1]。近期我院收治1例肾综合征并发脑出血的患者，现将诊治情况报告如下。

1 病例资料

1.1 病史

患者，女性，65岁，因“发热、呕吐6天，加重并意识障碍、无尿3天”入院。6天前感冒后出现发热，最高38.2度，伴头晕、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；无意识障碍、咳嗽咳痰等。于当地诊所治疗无效（具体不详）。3天前出现全身水肿、无尿、神志模糊，至当地县人民医院就诊，查头颅CT示：（1）右侧顶叶硬膜外血肿（2）蛛网膜下腔出血（3）右顶枕部软组织肿胀；患者既往糖尿病病史4年，诊断为：（1）脑出血（2）糖尿病肾病，给予对症治疗，效果不佳；2天前血压下降，最低至70/30 mmHg。遂转至当地市级医院，诊断为：（1）脑出血（2）感染性休克（3）糖尿病肾病，并给予血液透析、输注白蛋白、抗感染等对症治疗，患者未再呕吐，全身水肿明显减轻，仍发热、无尿，同时血小板降低、白蛋白下降等各项实验室结果异常；家属为求明确诊断，转至我院。患者既往2型糖尿病病史4年，药物控制血糖良好。3年前患脑梗塞，无后遗症。

1.2 体格检查

体温36.8度，心率112次/分，呼吸9次/分，血压151/70 mmHg。神志模糊，体型肥胖，全身皮肤黏膜无充血出血、无黄染，全身中度水肿，浅表淋巴结无肿大。头颅未发现畸形、包块，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射迟钝；颈部柔软无抵抗。心肺腹检查无异常。四肢查体不配合，刺痛反应可。双侧巴氏征及克氏征均阴性。

1.3 辅助检查

64层头胸CT：（1）右侧颞顶部硬膜下血肿，右侧额颞部硬膜下积液。（2）蛛网膜下腔出血（3）双侧胸腔积液；腹部超声：肝弥漫性回声改变，胆囊、胰腺、脾脏、双肾及输尿管未见明显异常。心脏超声：（1）房室水平无分流（2）三尖瓣可见微量反流信号，余瓣口未见异常血流信号，射血分数60%。入院时及每天的各项实验室检查结果见表1。

1.4 综合处理

入院后初步诊断为（1）2型糖尿病，糖尿病肾病（2）右侧颞顶部硬膜下血肿，右侧额颞部硬膜下积液，蛛网膜下腔出血（3）發热、血小板减少原因待查：脓毒症？血液病？。糖尿病肾病可致肾功能不全、贫血，但不能解释血小板降低原因，继续完善骨穿检查；患者硬膜外血肿，多由外伤引起，可能血小板低下后，轻度外伤，被家属或患者疏忽导致。入院第5天（病程第11天）时追问家属，25年前患者曾患流行性出血热，考虑患者久居本地，生活环境未明显改变，遂于河南省疾控中心查流行性出血热抗体，结果显示IgM（+）、IgG（+）。同时骨穿结果排除血液系统疾病。明确诊断为肾综合征出血热并脑出血。治疗上给予血液透析、输注红细胞、血小板、白蛋白，抗感染，营养支持，祛痰雾化，维持水电酸碱平衡等综合措施，于入院后第4天（病程第10天）尿量逐渐恢复，最大尿量达4100 ml/24 h；入院5天内未再发热、呕吐，之后体温38.2度左右，考虑与肺部感染相关；入院第6天（病程第12天），呼吸浅快，频率约40次/分，动脉血气PaCO2为59 mmHg，给予经口气管插管呼吸机辅助呼吸，入院第9天（病程第15天）因患者意识仍昏迷，家属放弃治疗要求出院，途中死亡。

2 讨 论

HFRS主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害，临床上以发热、休克、充血出血、急性肾功能衰竭为主要表现，全身多脏器均可受累，并能引起脑出血、胰腺炎、肺水肿、消化道出血、垂体前叶功能减退等并发症。典型的五期经过有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期，可有两期甚至三期重叠。

HFRS典型临床表现为“三红”和“三痛”：面、颈、上胸部皮肤充血出血，以及头痛、眼眶痛、腰痛。但研究发现，临床发生“三红”“三痛”者并不多见，却以非特异性的发热、消化道症状（包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀等）为主要表现，占90%以上。正如本病例以“发热和消化道症状”为首发表现，给该病的早期诊断带来困难。且本病例早期（病程第3天）并发硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，引起意识模糊等严重表现。使得临床医师过多关注脑出血，而忽视对疾病本质的剖析，延误诊疗时机[2]。

本病例在患有糖尿病基础上出现急性肾衰，很容易误诊为糖尿病肾病；在发热病程中出现血压下降甚至休克，加之患者昏迷、糖尿病基础等感染高危因素，很容易误诊为脓毒性休克。故临床医师应仔细分析疾病演变过程，对病程中出现症状与体征进行鉴别诊断，减少误诊的发生。本病例呈典型的发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期五期经过，实验室检查提示血小板下降、肝功能损伤、肾功能异常、低蛋白血症等多脏器受损，HFRS诊断并非困难。

综上所述，患有慢性肾脏病和早期发生并发症可增加HFRS误诊风险，临床医师应仔细分析病情，提高HFRS的诊断能力。

参考文献

[1] 沈家豪.肾综合征出血热误诊1例[J].中国乡村医药，2008， 15（8）：60.

[2] 种 迅.小儿肾综合征出血热的临床特征分析[J].临床合理用药杂志，2015（14）：172-173.

本文编辑：刘帅帅