右美托咪定在经皮左心耳封堵术中的应用

郑君刚++王伟飞++曹刚++钱幸尔++陈勇杰++王冠军++郁一波+卢子会+黄长顺

[摘要] 目的 擬评价右美托咪定在经皮左心耳封堵术中的应用价值。 方法 选取非瓣膜性房颤卒中危险评分（CHA2DS2-VAS 评分）≥2分拟行经皮左心耳封堵术的房颤患者80例，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级，应用随机数字表法将患者分为对照组（C 组）和右美托咪定组（D 组），每组 40 例。D 组全身麻醉诱导插管前10 min 静脉泵注右美托咪定负荷剂量0.5～1.0 μg/kg，随后以0.4 μg/（kg·h）的速率维持至术毕，C 组予等容量生理盐水作对照，两组术中维持BIS值40～60。于给药前、术后 6 h、术后 48 h 取血样，测血清肌钙蛋白I（cTnI）的浓度。入室后（T0）、气管插管即刻（T1）、经食道超声探头（TEE）置入即刻（T2）、封堵器放置即刻（T3）及拔除气管导管即刻（T4）记录收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）及心率（HR），同时记录术中封堵器一次性释放到位率、心血管不良反应的发生率情况、总手术时间及住院时间。 结果 与 C 组比较，D 组术后 6 h、48 h 血清 cTnI 的浓度明显降低（P<0.05），D 组患者围术期血流动力学指标更平稳，术中封堵器一次性释放到位率明显高于 C 组（P<0.05），心血管不良反应的发生率更低（P<0.05），两组患者的总手术时间及住院时间比较无明显差异。 结论 右美托咪定的应用对经皮左心耳封堵术患者心肌损伤起到一定的保护作用，更有利于维持患者血流动力学的平稳，减少术中心血管不良反应的发生率，便于术者介入手术操作。

[关键词] 右美托咪定；经皮左心耳封堵；房颤；心肌

[中图分类号] R541.7+5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）35-0110-05

Application of Dexmedetomidine in percutaneous left atrial appendage occlusion

ZHENG Jungang1 WANG Weifei2 CAO Gang1 QIAN Xing'er1 CHEN Yongjie1 WANG Guanjun3 YOU Yibo3

LU Zihui1 HUANG Changshun1

1.Department of Anesthesiology， Ningbo First Hospital， Ningbo 315010， China；2.Department of Acupuncture and Moxibustion， Ningbo First Hospital， Ningbo 315010， China； 3.Department of Cardiology， Ningbo First Hospital， Ningbo 315010， China

[Abstract] Objective To evaluate the application value of dexmedetomidine in percutaneous left atrial appendage occulsion. Methods 80 patients with atrial fibrillation whose risk score of nonvalvular atrial fibrillation and stroke （CHA2DS2-VAS score） was ≥2 and who were proposed to be given percutaneous left atrial appendage occulsion were selected. The ASA grade was Ⅱ or Ⅲ， and NYHA grade was Ⅱ or Ⅲ. The patients were divided into two groups according to the random number table： control group （group C） and dexmedetomidine group （group D）， with 40 patients in each group. Group D was intravenously injected with dexmedetomidine load dose of 0.5～1.0 μg/kg 10 min before general anesthesia induced intubation， followed by the injection with 0.4 μg/（kg·h） rate until the end of the surgery. Group C was given normal saline with equal volume for the control. In the two groups， the BIS value was maintained at 40-60 during the surgery. Blood samples were taken before administration， at 6 hours and 48 hours after operation， and the concentration of serum troponin I （cTnI） was measured. Systolic blood pressure（SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） were recorded upon entering the surgery room （T0）， upon tracheal intubation （T1）， upon placement of transesophageal ultrasound probe （TEE） （T2）， upon placement of occluder （T3） and upon extubation （T4）. At the same time， the rate of one-off release in place by the occluder during the surgery， the incidence of cardiovascular adverse events， the total operation time and the length of stay were recorded. Results Compared with group C， serum levels of cTnI concentration were significantly decreased at 6 and 48 hours after the surgery in group D （P<0.05）. The perioperative hemodynamic indicators were more stable in group D， and the rate of one-off release in place by occluder was significantly higher than that in group C （P<0.05）. The incidence of cardiovascular adverse reactions was lower （P<0.05）， and there was no significant difference in total operation time and length of hospital stay between the two groups. Conclusion The application of dexmedetomidine has a protective effect on myocardial injury in patients with percutaneous left atrial appendage occlusion. It is more beneficial to maintaining the hemodynamic stability of patients and reducing the incidence rate of intraoperative cardiovascular adverse reactions， so as to facilitate the intervention of surgical operation.

[Key words] Dexmedetomidine； Percutaneous left atrial appendage occulsion； Atrial fibrillation； Myocardium

房颤是最常见的心律失常之一，而心房颤动最主要的并发症是血栓栓塞[1，2]。报道显示，90% 以上的非瓣膜性房颤患者血栓来自于左心耳[3，4]。随着左心耳封堵系统预防房颤血栓栓塞在临床的广泛应用，为众多房颤患者，尤其是华法林耐受不良以及抗凝药物并发症危险较高的患者提供一项有效预防与治疗卒中的全新的非药物治疗方法，经皮左心耳封堵术具有操作简单、安全可靠、术后无需终身服用抗凝药等优点[5，6]。对于该类患者术中房间隔穿刺、封堵装置放置等手术操作均可造成心肌损伤，此外气管插管、经食道超声等伤害性刺激可兴奋交感神经，导致肾上腺素释放，不同程度地加重心肌损伤，并可诱发快速性心律失常发生，增加介入手术难度[7]。

右美托咪定作为α2肾上腺素能受体激动剂，由于其独特的药理学特性在临床麻醉中被广泛使用。研究表明，右美托咪定可以通过抑制交感神经，使血液中儿茶酚胺水平下降，降低心肌负荷及耗氧量，从而使心肌的氧供和氧需趋于平衡，具有一定的心肌保护作用[8]。最新文献报道，右美托咪定还可以改善心脏手术患者术后的微循环障碍，降低术后房颤等心律失常的发生率[9，10]。本研究拟评价右美托咪定在经皮左心耳封堵术中的应用价值，为该类患者麻醉期间辅助药物的应用提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取宁波市第一医院2014年10月～2015年11月期间拟行经皮左心耳封堵术非瓣膜性房颤卒中危险评分（CHA2DS2-VAS评分）≥2分的房颤患者，同时具有下列情况之一：①不适合长期口服抗凝药者；②服用华法林，国际标准化比值（INR）达标的基础上仍发生脑卒中或血栓栓塞事件者；③抗凝出血危险评分（HAS-BLED评分）≥3分者；共80例，年龄43～78岁，性别不限，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级，左室射血分数在正常范围内，无明显心力衰竭、严重心律失常等合并症，无电解质紊乱以及感染，无内分泌系统疾病及严重肝肾功能障碍者，近期内未服用非甾体类抗炎药及激素类药物者。采用随机数字表法，将患者随机分为两组（n=40）：对照组（C 组）和右美托咪定组（D 组），两组患者均采用Watchman左心耳封堵系统，所有患者均由同一位经验丰富的心内科医师进行介入手术。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意，且签署知情同意书。

1.2 治疗方法

入手术室后两组患者术前均常规吸氧，开放外周静脉，滴注乳酸钠林格注射液 500 mL，多功能监护仪连续监测 HR、SpO2、ECG 等患者生命体征稳定后，局麻下行桡动脉穿刺监测有创动脉血压。D 组麻醉诱导前10 min 静脉注射右美托咪定（国药准字：10661434，江苏恒瑞医药股份有限公司）负荷剂量 0.5～1.0 μg/kg，继之以 0.4 μg/（kg·h）的速率维持至术毕[11]，C 组给予等容量生理盐水。所有患者均予脑电双频指数（BIS）麻醉深度监测，麻醉期间 BIS值维持在 40～60，均以咪达唑仑 0.04～0.10 mg/kg、舒芬太尼 0.5～1.0 μg/kg、罗库溴铵 0.5～1 mg/kg、依托咪酯 0.2～0.3 mg/kg 行麻醉诱导后气管插管，接麻醉机行机械通气，麻醉后经口放置食管超声探头（TEE），行食道超声心动图检查。麻醉维持：微量泵静脉输注丙泊酚和瑞芬太尼，间断静注罗库溴铵。手术在全凭静脉全身麻醉下食道超声心动图引导行经皮左心耳封堵术。手术结束，停止麻醉维持用药，拔出TEE，唤醒患者，拔出气管导管，转送患者回病房。

术中不良心血管事件处理方法：若发生高血压（MAP升高幅度超过术前值30%），则静脉注射乌拉地尔 0.2～0.5 mg/kg 处理，剂量酌情增减；若发生低血压（MAP降低幅度超过术前值30%），则静脉输注130/0.4羟乙基淀粉氯化钠注射液 100～200 mL 或静脉注射麻黄碱 6 mg 处理，剂量酌情增减；若发生心动过缓（HR<50 次/min），则静脉注射阿托品 0.5 mg 处理；发生心动过速（HR>100 次/min）时，静脉注射艾司洛尔 0.5～1.0 mg/kg 处理。

1.3 观察指标

于给药前、术后 6 h、术后 48 h 抽取肘静脉血样3 mL，注入清洁普通抗凝试管中，静置分離血清，2000 r/min离心10 min，吸取上清，放入-80℃深低温冰箱备测。采用ELISA 法测定血清肌钙蛋白I（cTnI）的浓度。测定试剂盒由瑞士Boehringer Mannhclim公司提供。于入室后（T0）、气管插管即刻（T1）、经食道超声探头（TEE）置入即刻（T2）、封堵器放置即刻（T3）及拔除气管导管即刻（T4）记录收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）及心率（HR），同时记录术中封堵器一次性释放到位率、心血管不良反应的发生率情况、总手术时间及住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，重复测量设计资料采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者的性别、年龄、ASA分级、NYHA分级、手术时间及住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者血清肌钙蛋白I（cTnI）比较

D组给药前血清肌钙蛋白 I 浓度与 C 组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。D组术后6 h、48 h血清肌钙蛋白 I 浓度与 C 组比较，差异有统计学意义（t=7.67、2.77，P<0.05），两组患者术后48 h血清肌钙蛋白 I 浓度均降至正常水平。见表2。

表2 两组患者血清肌钙蛋白 I（cTnI）比较（x±s，ng/mL）

注：与C组对应时刻比较，aP<0.05

2.3 两组患者血流动力学指标比较

与T0时比较，C组HR T1、T4 时升高（F=22.25，t=4.29，t=6.23，P<0.05），D 组 HR T1 时降低（F=4.80，t=3.87，P<0.05），余时刻无明显变化。C 组各时点的 SBP值不全相等，差异有统计学意义（F=99.45，P<0.05），与T0比较，T1、T2、T3时降低（t=10.48，t=8.87，t=4.84，P<0.05），T4 时升高（t=6.86，P<0.05）；C组各时点的DBP值不全相等，差异有统计学意义（F=86.70，P<0.05），与T0比较，T1、T2、T3 时降低（t=26.00，t=19.10，t=5.90，P<0.05），T4 时升高（t=8.50，P<0.05）；C组各时点的MAP值不全相等，差异有统计学意义（F=83.50，P<0.05），与T0比较，T1、T2 时降低（t=16.02，t=16.02，P<0.05），T4时升高（t=14.19，P<0.05）；D组上述指标差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

与C 组比较，D 组HR T1、T4 时降低（t=7.70、t=5.94，P<0.05），D组SBP在 T1、T2时升高（t=7.17、t=8.05，P<0.05），T4 时降低（t=5.57，P<0.05）；D 组DBP在T1、T2 时升高（t=6.67、t=6.23，P<0.05），T4 时降低（t=7.80，P<0.05）；D 组 MAP 在 T1、T2 时升高（t=6.46、t=6.58，P<0.05），T4 时降低（t=7.52，P<0.05）。见表3。

2.4两组患者术中心血管不良反应的发生率及封堵器一次性释放到位率比较

与C组比较，D 组低血压发生率降低，差异有统计学意义（χ2=9.60，P<0.05），高血压发生率降低，差异有统计学意义（χ2=14.53，P<0.05），心动过速发生率降低，差异有统计学意义（χ2=10.14，P<0.05），心动过缓发生率差异无统计学意义（χ2=1.01，P>0.05）。D组封堵器一次性释放到位率高于C 组，差异有统计学意义（χ2=5.16，P<0.05）。见表4。

3 讨论

经皮左心耳封堵术作为一项新兴微创手术治疗方法于2014年陆续在国内各大临床中心开展。目前国内外还没有制定出相关麻醉方式指南，关于此类手术的麻醉特点，以及围术期麻醉药物的应用参考，文献报道还比较少。经皮左心耳封堵手术虽然是微创手术，但是其是一种介入心脏手术操作，以及TEE等应用均使麻醉和围术期管理更具特殊性，手术期间易发生快速性心律失常，术中尽可能地维持患者窦性心律，保持术中循环系统平稳，加强对心律（率）的控制， 是麻醉和围术期管理的一个非常重要关注点[7]。文献报道有研究者选择在局部麻醉下实施完成[12]。但在局部麻醉下患者常因为焦虑和紧张，加之术中需要TEE定位和检查，易出现心室率过快，引起血流动力学改变，加重循环负担，使介入手术操作难度加大、增加手术并发症的发生率[7]。本中心最初开始均采用气管插管全身麻醉下进行手术操作，患者手术过程中房间隔穿刺、封堵装置释放、放置等手术操作可造成心肌细胞机械性损伤及心内膜下心肌组织微循环血供障碍等心肌损伤，此外气管插管、经食道超声等伤害性刺激可兴奋交感神经，导致肾上腺素释放，引起血流动力学改变，不同程度地加重心肌损伤，亦可引发快速性心律失常等不良心血管事件发生，增加介入手术难度。

右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，有镇静镇痛、交感神经抑制和脏器保护作用[13-16]。已有研究表明，右美托咪定可通过抑制交感，降低血液中儿茶酚胺释放水平，降低心肌负荷及耗氧量，可适当延长心脏舒张期时间而增加冠脉血流，明显增加机体应激状态下心肌的氧供，对心肌缺血具有显著改善的作用[8]。最近有研究报道[9]，相比采用丙泊酚进行早期术后镇静，右美托咪定镇静更能改善心脏手术患者术后的微循环血供障碍，减少心脏手术术后并发症。另一个研究也发现，右美托咪定镇静能明显降低心脏手术患者术后的新发快速性房颤等心律失常的发生率，缩短患者 ICU 停留时间和住院时间[10]。

血清肌钙蛋白I（cTnI）是存在于心肌细胞胞浆内一种特异性收缩调节蛋白，心肌细胞损伤时被释放到细胞外，可通过外周血进行检测。由于 cTnI 可反映极微的心肌坏死，具有较高特异性和敏感性的特点，已成为判断心肌损伤的金标准[17]。本研究中显示，两组患者术后血清肌钙蛋白 I 浓度上升，术后 6 h 并达到峰值，随后逐渐下降，术后 48 h 基本降至正常。D 组患者术后 6 h、48 h 血清肌钙蛋白 I 浓度明显低于 C 组患者（P<0.05），说明气管插管全麻下经皮左心耳封堵术对患者造成的可能是一种急性心肌损伤，心肌细胞损伤高峰期在术后 6 h，术后 48 h 降至正常，对患者术后心功能的影响较轻，而围术期右美托咪定的应用可能对心肌损伤起到一定的保护作用。

本研究中还显示，D 组患者麻醉诱导（T1）后至拔除气管导管即刻（T4），心率（HR）较入室后（T0）稍有降低外，收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）均无明显变化。与 C 组比较，D 组麻醉诱导期间高血压、低血压和心动过速的发生率明显降低，D组患者术中血流动力学指标维持更平稳，与其他文献报道研究结果相似[18，19]。但值得注意的是：D 组患者术中心动过缓的发生率较C组有增加的趋势，特别是心功能较差患者给予常规右美托咪定1 μg/kg负荷剂量后，心率下降较明显，经调整右美托咪定负荷及维持剂量、静脉注射阿托品 0.5 mg 处理后，心率基本能维持在正常水平。考虑部分心功能不全的患者本身心脏代偿功能有限，加之右美托咪定输注可选择性的兴奋中枢孤束核突触后α2受体，抑制脊髓前侧角交感神经细胞释放冲动，从而使交感神经的张力降低，同时迷走神经心脏反射性兴奋，以及降低血浆中儿茶酚胺的濃度，从而导致心率减慢[20]。因此右美托咪定应用此类手术的过程中应严密监测患者（特别是心功能储备较差患者）的心率变化。此外，D 组患者封堵器一次性释放到位率比 C 组患者高，两组患者手术的总时间没有差异，说明右美托咪定麻醉期间的持续使用能维持患者血流动力学的平稳，降低术中心血管不良反应的发生率，更好地避免患者发生快速性心律失常，便于术者介入手术操作。

綜上，右美托咪定的应用可能对经皮左心耳封堵术患者心肌损伤起到一定的保护作用，更有利于维持患者血流动力学的平稳，降低术中心血管不良反应的发生率，便于术者介入手术操作，但右美托咪定应用的过程中应严密监测患者的心率变化，根据患者的耐受情况调整负荷及维持剂量。因为经皮左心耳封堵术作为一种新术式，入组的例数有限，手术本身是一种微创手术，对心肌的损伤程度有限，术后若无如心脏破裂、心包填塞等严重的手术并发症，常规术后第 3～4 天出院，因此，两组患者总手术时间及住院时间均无明显差异。本研究是右美托咪定在此类手术中应用的初次研究，药物的应用时机、持续时间对研究结果，对患者远期预后如快速性房颤复发、术后左心耳内残余漏、封堵器移位、心功能改善等的影响，尚需今后更详细、深入的研究进一步明确。

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（收稿日期：2016-08-20）