帕金森病，手术并非万能的

胡小吾

帕金森病是由于脑内产生多巴胺的黑质细胞变性坏死，多巴胺产生减少，表现出的各种症状。多巴胺是一种重要的神经递质，帕金森病也可以理解为多巴胺的缺乏，导致脑神经电活动网络放电异常，在脑内形成异常兴奋点。外科治疗的策略就是通过外科手段消除脑内异常兴奋点，缓解或消除帕金森病症状。

脑深部电刺激术（DBS，俗称脑起搏器）是近二十余年来新兴的神经调控技术。脑深部电刺激术是在脑内异常兴奋的神经核团植入电极，电极释放微量电脉冲，使神经电网络放电“改邪归正”，产生治疗效果。脑深部电刺激术并不破坏脑内应有的结构，具有可逆性、可调节性，手术安全性高等优点。因此，也被认为是继发明左旋多巴后帕金森病治疗的第二个里程碑。但是在临床中我们发现脑深部电刺激术也不是万能的，对有的帕金森病患者脑深部电刺激术也很无奈。

并非所有的“帕金森”都能手术

帕金森病就是平时大家所说的“抖抖病”。在一般人的眼中，一个人手抖脚抖或者四肢僵硬，可能就会说成是帕金森病。然而在医生眼中，引起上述症状的疾病有很多，统称为帕金森综合征，可细分为：1.原发性帕金森病；2.继发性帕金森综合征；3.帕金森叠加综合征；4.遗传变性型帕金森综合征。

以上这些疾病均可表现出帕金森病症状：静止性震颤、動作迟缓及减少、肌张力增高、姿势不稳等。然而令人遗憾的是脑深部电刺激术只对原发性帕金森病有良好疗效。对于其他原因引起的类似帕金森的症状，脑深部电刺激术却束手无策。

并非所有帕金森病都需要手术

脑深部电刺激术治疗时机非常有讲究。以往通常选择在帕金森病晚期，也就是出现严重的异动、开关现象等运动障碍并发症后，此时帕金森病的病程平均为12年左右。近年来，脑深部电刺激术治疗时机有提前的趋势，国外有建议在药物治疗后一旦出现运动障碍并发症就进行脑深部电刺激术治疗，这种“早期刺激”治疗的帕金森病病程平均在7.5年。2年后随访发现，“早期刺激”症状控制明显好于药物治疗组，手术不影响患者认知，不造成神经心理损害，服用药物剂量明显减少。

尽管随着生产技术的改进，脑深部电刺激术不断更新换代，新一代脑深部电刺激术机器体积更小，患者程控仪界面可视、可调，非常人性化，功能更强大，脉冲发生器可无线充电，应用时间长达15年甚至20年；脑深部电刺激术是微创手术，手术安全性很高，并发症发生率很低，但毕竟是一种手术，还是有一定的风险。也不是所有的帕金森病患者在疾病的任何阶段都适用。目前的观点是，在帕金森病中晚期，药物治疗“蜜月期”后出现药效下降，以及开关现象、异动、肌张力障碍等并发症时就应该考虑手术治疗。早了，诊断不一定很明确，可能存在误诊病例，且早期药物治疗效果很好，不需要手术；晚了，一些严重的药物副作用已经出现，即使做了手术也难以逆转，治疗效果大打折扣；晚期手术时年纪大，病情重，体质差，不仅手术风险升高，术后的恢复也慢。因此，千万不要等到药物治疗无效后才选择手术治疗。

我国治疗指南明确规定了手术时机：

1.诊断明确的帕金森病患者；

2.病程5年以上的患者，震颤严重且药物治疗效果不佳者，可适当提前到发病3年后；

3.年龄小于75岁的患者，个别身体状况良好，心肺功能正常，经评估可适当放宽至80岁左右；

4.左旋多巴治疗曾经有效的患者；

5.帕金森病2.5～4期的患者；

6.对手术期望值合理的患者。

手术并非对所有症状都有同等疗效

帕金森病脑深部电刺激术治疗效果早已得到公认。帕金森病术后震颤、僵硬、动作迟缓等运动症状改善非常明显，有的达到喜剧性效果。帕金森病脑深部电刺激术治疗目的有三个，一是减轻症状，二是消除药物副作用，三是减少药量，其治疗效果宛如穿回时光隧道般，使患者又回到了从前。

但脑深部电刺激术并非对所有症状都有明显效果。脑深部电刺激术对步态、开步困难、吞咽、语言功能和姿势稳定性等症状近期和远期效果都较差。国外研究也发现，对这些症状术后5年内还有效果，5年后又恢复到术前。脑深部电刺激术对疼痛、抑郁、失眠、便秘、出汗、认知等非运动症状效果也不确切，甚至是负面的，因此脑深部电刺激术并不是对所有症状都有明显效果，也不是永远长期有效。做了脑深部电刺激术并不意味着药物治疗画上了句号。药物是帕金森病最基本的治疗方法，早期对缓解和控制症状非常有效，即使病情发展到中晚期，药物疗效减退的阶段，药物仍然发挥着不可替代的作用，脑深部电刺激术只是帕金森病治疗有效或必要的补充。两种治疗方法并不对立，吃药不是为了不手术，手术也不是为了不吃药。

手术并不能治愈帕金森病

帕金森病的患者从患病之日起就饱受疾病的折磨，病急乱投医。当服药不能很好地控制帕金森病症状时，很多患者可能尝试过各种各样的治疗，希望能治好帕金森病。然而往往事与愿违，各种“偏方”均未能根本解决帕金森病带来的痛苦。有的患者得知可以手术治疗，慕名而来，希望通过手术彻底“治好”帕金森病。然而令大家失望的是，脑深部电刺激术同样也“治不好”帕金森病，其只能缓解帕金森的症状，而不能治好帕金森病，疾病本身仍然会随着时间延长而逐渐进展，这是由“帕金森病是慢性进行性神经变性的病理性质”决定的。

有些患者可能灰心失望，希望又一次落空了，但是其实大家细细分析起来，帕金森病是可以不用“治好”的。为什么这样讲呢？这是帕金森病本身的特点决定的。

首先，帕金森病并不是如同癌症一样是致死性的疾病，疾病本身并不会导致患者死亡，导致患者死亡的是帕金森病的“无动状态”“吞咽困难”所引起的并发症，其中肺部感染居首位。只要解决这两个问题，那么帕金森病对患者的生命威胁也就随之消除。

其次，帕金森病属于老年疾病，发病年龄平均为65岁。那么让我们来算一笔账：一位患者65岁患病。患病初期1～2年症状比较轻微，可以不治疗。症状明显时开始治疗，这个时候可以通过药物有效地控制，我们临床上称之为“蜜月期”，根据个人不同的“蜜月期”可持续5～6年不等。当过了药物“蜜月期”后，可给予脑深部电刺激术治疗。我们中心早期做手术的患者至今已有十三四年，目前仍能在脑深部电刺激术的支持下简单活动，生活基本能够自理。在患病过程中，经过药物和手术治疗，症状得到有效控制，药物带来的副作用也较少，平时活动与常人差不多。那么我们可以推算，当患者快90岁高龄时，帕金森病虽未“治愈”，但患者还能保持简单的活动，“治愈”是不是就显得不那么重要呢？！

（作者每周四全天有专家门诊）