无语自闭症儿童表达需求训练效应的个案研究

郑荣双，李小莉

(1.岭南师范学院 教育科学学院，广东 湛江 524048；2.广州市从化启智学校 ，广东 广州 510000)

无语自闭症儿童表达需求训练效应的个案研究

郑荣双1，李小莉2

(1.岭南师范学院 教育科学学院，广东 湛江 524048；2.广州市从化启智学校 ，广东 广州 510000)

以图片兑换沟通系统为工具，以应用行为分析的回合式教学为方法，采用单一被试实验设计，对一名10岁无语自闭症儿童进行为期2周的密集训练。研究结果表明，这种综合的训练方式能使被试学会使用图片替代非适宜性的表达需求的行为方式，可以有效地促进无语自闭症儿童需求表达能力的形成。

无语自闭症儿童；图片兑换沟通系统；回合式教学法

一、问题缘起及相关研究回顾

2013年，美国DSM-V(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)将自闭症的核心症状归为两类，即社会沟通和社会交往障碍，以及局限性的、重复刻板的兴趣或行为[1]。

相关资料表明，自闭症的发生率呈快速上升趋势。1966年英格兰东南部自闭症的流行率为4.5人/万人[2]，2009年英国自闭症发生率高达157人/万人[3]，2012年，美国自闭症的发生率为 113人/万人[4]，美国疾病控制与预防中心(the Centers for Disease Control and Prevention ,CDC)2014年3月发表的数据则是1/68[5]。国内至今尚未展开针对自闭症发生率的全国性调查，但从国外的报道看，最近40年，我国自闭症的发生率呈现稳定增长趋势，目前约有150万自闭症患儿[6]。

2009年，邦德(Bondy)和福斯特(Frost)利用PECS对一名3岁自闭症儿童的口语进行研究，经过一段时间的训练，该儿童就掌握了基本的语言；田卡尼(Tincani)的类似研究也取得了很大的成功[3]。阿诺德(Arnold)和维特博格(Wittimberga)运用PECS对自闭症儿童的攻击行为进行干预，当被试接受PECS的训练后，攻击行为立即减少[7]。杨丽民运用PECS对自闭症儿童进行沟通训练，结果发现被试在生活适应和自理能力方面均获得显著进步，能有效运用图片表达自己的想法，并且能够和别人进行简单交流[8]。无论国内还是国外的研究，都是使用PECS这一种方法，很少与其他方法结合使用。

应用行为分析法(Applied Behavior Analysis，ABA)最早由洛瓦斯(Lovaas)用来对自闭症儿童进行干预。他通过ABA对自闭症儿童进行一段时间的密集训练，发现自闭症儿童的基本能力能够与正常儿童相差无几[9]1-249。单一回合训练是ABA的核心方法之一。 国内有研究表明,运用DTT可以明显改善自闭症儿童的社会行为、语言、生活自理能力[10]。斯瓦罗(Sallows) 和 格拉帕纳(Graupner)的研究也显示，对自闭症儿童经过 4 年的高强度行为治疗，他们在认知、语言、适应性等方面也取得了相似的结果[11]；我国的研究者结合早期教育法和ABA训练孤独症患儿的语言交流能力及行为规范，发现有91%、86%和82%孤独症患儿分别在语言交流和人际关系、动作行为和个人能力方面改善效果显著[12]。

虽然国内已有研究者对ABA进行了关注和介绍，但真正使用ABA对自闭症儿童需求表达能力进行干预的实证研究还相对较少。本研究的目的在于对无口语自闭症儿童的需求表达能力进行训练，改善其口语表达能力，并为自闭症儿童口语的开发探索新的有效途径。

自闭症儿童社会沟通障碍的表现之一是口语表达受限，有的甚至无口语。本文中个案小鑫就是一名无口语自闭症儿童，在表达最基本需求时，通常采取抢或者打等非适宜性方式，而只有非常亲密的家人或照顾者才能了解他的所需，因此给他的人际交往和生活造成了诸多困难，也在很大程度上影响了他的学习和康复。本研究采用图片兑换沟通系统(PECS)和单一回合训练(DTT)相结合的方式对其进行训练，以期望促进他的口语表达能力的形成。

二、研究程序

(一)研究对象

1、个案基本信息

本研究的个案信息来源途径是参考《儿童身体发育情况表》[13]，对个案做初步的评估，对个案的父亲和老师进行访谈，并查阅其档案资料。个案化名为小鑫，10岁，其母在怀孕期间未出现异常。起初，其父母对个案喜欢抱人、打自己的行为并没在意，到3岁左右时，父母发现个案言语方面发展异常，生活自理能力差，方才就医，诊断结果为疑似自闭症。由于父母缺乏早期干预意识，个案在7岁前没有接受过任何干预，直至进入某特殊学校培智班就读。经多名老师观察和专业人员评估，确定为自闭症。

2、优劣势能力分析

本研究采用《语言沟通能力评估表》和《学生学习特点调查表》，结合观察法与资料(档案、平时作业等)评估法，以及对教师和家长进行访谈，对个案的沟通和学习能力作了评估，并对其表现出的优势和劣势进行了分析，结果如下：

1)优势：在认知和理解方面，小鑫能理解日常简单的指令，比如，“坐好”、“上课了”；对自己名字有反应，并且能够指认自己的名字卡片；能够理解的东西包括实物、手势、图卡、口语、手语。小组训练过程中，小鑫的词、图片辨认能力比同组的其他孩子都要好，对图片的区辨力能达到90%的正确率，如果教学者给予语言提示，则能达到100%。从对小鑫的档案资料查阅以及对个训课的观察发现，他在上课和训练过程中能保持安静，可以听懂指令并且执行，这给干预提供了有利条件。

2)劣势：行为方面，由于小鑫无口语，为了引起他人注意经常做出冲动行为。在遇到需求表达困难时，不会主动求助。例如，在学校小鑫想要上厕所时，总是憋着，导致尿裤子的情况时有发生。当想要同学的东西时，就直接伸手去拿，因此往往和同学发生冲突。再者，他的文字理解能力也较差，这也给他的沟通造成了困难。

(二)研究方法

本研究运用个案研究法，以PECS为工具，以应用行为分析中的DTT为干预方法。采用单基线设计，观察记录个案在基线期、干预期、追踪期表达需求的具体方式，在需要的时候采用录像摄影，根据发现的问题及时对训练方法进行调整。

1、确定目标行为

斯金纳指出，“需求表达”即表达“他/她想要什么”。自闭症儿童往往不能恰当地使用言语表达自己的需求，当有需要时，他们主要依赖拉着别人的手或自己指向目标物体、直接动手获取，甚至采用攻击他人以及自伤等方式。本研究结合斯金纳的定义及个人观察，将目标行为界定为：个案在课堂上或者课间向老师、同学、家长以及其他人表达自己需求时的非适宜性行为方式。

2、ABC观察记录

通过对小鑫直接的观察以及对老师访谈得知，小鑫的需求表达明显困难，但老师们并没有进行相关的记录。为了更加明确小鑫需求表达行为的方式及其对他生活和学习的影响程度，研究者在干预前对小鑫的表达需求行为进行了1个星期的观察，并将获得的数据作为基线，如下表列示。干预期和追踪期的观察记录皆采用此方式。

表1 ABC事件观察记录表

个案姓名：小鑫 观察者：老师 (与个案关系：师生)

目标行为：需求表达

日期地点前事行为后果备注201511/9课室同伴在看交通工具书直接伸手抢了同学的书同伴反击双方互打老师处理201511/10课室知动课,爸爸不在身边,没人观察注意到小鑫的生理需求表情僵硬,双脚合拢,脸上表现出难受的表情尿裤子了停止上课,到另一教室换裤子201511/11课室个训室教具柜上摆放着玩具火车,教学者与老师在谈话,没注意到小鑫爬到教具柜上去拿掉下来摔伤了脚语训老师带他去校医室201511/12放学回家的路上小鑫坐在爸爸的电动车后面的座位上,途中他的橡皮泥掉了直接从电动车上跳下去倒在马路上被摔伤爸爸送小鑫去医院包扎(访谈得知)201511/13教室走廊陪读阿姨在玩手机一直缠着陪读阿姨,不肯去上课一个老师强硬把他拉走(访谈得知)

(三)干预过程

1、前期准备

1)提供家长知情同意书，家长自愿签字。

2)强化物的选择与确定，方法如下：

——直接观察。观察孩子喜欢的物品然后记录下来；

——创造选择机会。在书桌上放一些个案平时喜欢的东西，让他自由选择并进行记录；

——使用《增强物调查表》。参考《启智教育课程与教学设计》[15]中的相关内容，修改形成《增强物调查表》，用开放式问答的方法，通过对家长和各科任课老师的访谈，调查该个案的强化物。

用以上三种方法以确定适合小鑫的强化物3至5个，涉及消费性 、活动性 、社会性 、操作性以及拥有性5个类型，如表2所示。

3)对协同教学者(个案的爸爸)进行教学计划的讲解，包括在教学过程中需要注意的一些事项；

4)制作图片，并选择某特殊学校语言个训室作为训练场所。

表2 增强物类型

2、干预程序

本研究根据个案的认知与言语发展状况，运用PECS和DTT方法，制定了物品兑换、增大教学者与个案的空间距离、图片区辨、表达需求行为泛化训练四个循序渐进的教学步骤，如图1所示。

1)物品兑换(第一阶段)

阶段目标：当教学者发出“拿…图片给我”的指令，小鑫能拿相应的图片给教学者交换喜爱的物品。

图1 干预教学程序

① 图片：包括小鑫喜欢的食物图片、玩具图片以及其他喜爱物图片。

② “反应”的定义标准：“正确反应”即听到指令后，能独立拿图片与教学者交换实物；“无反应”即听到指令后，没有行为发生，比如静坐不动；“错误反应”即听到指令后，没有拿图片交换，而是直接拿走。

③ 在训练小鑫使用图片交换的时候，辅助教学者(家长)的辅助方式要从少到多递增，然后再从多到少递减，以增加刺激与指令的连接关系，使学生错误率降到最低，增加学生成功的经验，激发学生使用图片沟通意图。辅助从少到多按照以下顺序来依次实施：反差辅助(第三第四阶段才使用)-语言辅助-视觉辅助-方位辅助-手势辅助-示范辅助-身体辅助。

教学程序：

——激发动机：教学者与小鑫共同坐在一个方桌的两边，家长坐在小鑫后面20cm的地方。教学者从PECS本里拿出与图片相对的增强物，以此引起小鑫的动机，但不让小鑫触碰到增强物。

——发出指令：当看到小鑫站起来准备要来拿强化物时，教学者及时发出指令“拿…图片给我”。

——观察反应：教学者观察小鑫的反应：正确反应、无反应还是错误反应。

——结果反馈：教学者根据孩子的反应作适当的回馈与强化，具体如表3；

——回合训练：稍停顿之后，进行下一回合。直至个案在教学者的指令下能独立拿图片交换强化物达到90%以上正确率才进入下一阶段的训练。

——游戏记录：提供个案游戏机会，在游戏情境当中观察记录目标行为频率，做好资料收集工作。

表3 结果反馈

2) 增大个案与教学者的空间距离(第二阶段)

阶段目标：拉大教学者与小鑫之间的距离，当教学者发出“拿…图片给我”的指令，小鑫能拿相应的图片给教学者交换喜爱的物品。

教学程序：

——激发动机：教学者与小鑫共同坐在一个方桌的两边，家长坐在小鑫后面20cm的地方。教学者从PECS本拿出与图片相对的增强物，以此引起小鑫的动机，但不让小鑫触碰到增强物。

——发出指令：当看到小鑫站起来准备要来拿强化物时，教学者及时发出指令“拿…图片给我”。

——观察反应：教学者观察小鑫的反应是正确反应、无反应还是错误反应。当小鑫听到指令拿图片来交换时，教学者逐步拉大与小鑫的距离，增加小鑫的自发性。

——结果反馈：教学者根据孩子的反应作适当的回馈与强化，参照第一阶段表3。

——游戏记录：提供个案游戏机会，在游戏情境当中观察记录目标行为频率，做好资料收集工作。

3)图片区辨(第三阶段)

阶段目标：因为小鑫具有较高的图片区辨能力，所以就不必进行逐一增加图片数量的区辨。图片区辨的方法是，把6张图片放回PECS本里，当听到教学者发出“拿…图片给我”的指令，小鑫可以独立从里面寻找相对应的图片交换物品。这阶段家长没有参与。

教学程序：

——激发动机：教学者有意在小鑫面前玩小汽车以引起他的动机，但不让他玩。PECS本里放有小汽车图片与食物图片，提供反差辅助，加大图片对比，增加小鑫成功体验，树立信心。

——发出指令：当看到小鑫站起来准备要来玩小汽车时，教学者及时发出指令“拿…图片给我”。

——观察反应：教学者观察小鑫的反应是正确反应、无反应还是错误反应。提供反复练习机会。

——结果反馈：教学者根据孩子的反应作适当的回馈与强化，参照第一阶段表3。

——游戏记录：提供个案游戏机会，在游戏情境当中观察记录目标行为频率，做好资料收集工作。

4)表达需求行为泛化训练(第四阶段*第四阶段教学开始之前，除个案外所有的参与者都进行了训练，以便使他们成为更好的辅助教学者。)

阶段目标：在此阶段，改变教学环境，在小鑫平时的语训室里进行教学，并且是小组教学，将辅助教学者由小鑫的爸爸改变为老师和同学，训练小鑫将已习得的需求表达能力泛化。小组同学中，除了小鑫，都具有基本的口语表达能力。

教学程序：

——问答：教学者提问“这是什么”，同学们回答“这是…”；

——回应：教学者回应“哦,这是…，谁想要？”

——发出指令：教学者发出指令“拿…图片给我”。同学轮流拿相应的图片兑换，小鑫拿出正确的图片可以兑换喜爱物，教学者及伙伴给予肯定称赞；若不对，则重新发出指令进行训练；

——同伴练习：同伴轮流作为提问者，训练小鑫的正确反应。

——游戏记录：提供个案游戏机会，在游戏情境当中观察记录目标行为频率，做好资料收集工作。

(四)干预介入

在教学介入前一周为基线期(观察期)，在这期间观察纪录小鑫需求表达的方式及次数，不采用任何的干预措施。第二周及第三周为教学介入期，即干预期，按顺序对个案进行以上四个阶段的训练。阶段一至三采取一对一教学训练，阶段四的行为泛化训练为小组教学方式。

小鑫是走读学生，本教学介入配合小鑫的课堂教学时间以及家长的时间，利用早读和傍晚劳动课实施教学，每天2次，持续2周，共20节课。每次教学时间为30分钟，前15分钟进行介入教学，后15分钟在游戏情境当中,教学者特意呈现一些个案的喜爱物，不实施任何干预方法，观察记录该个案是否主动运用图片表达需求以及次数。

第四周为追踪期，由教学者记录小鑫在课堂内外利用图片表达需求的次数。观察期、干预期以及追踪期共20天。其中观察期与追踪期各5天，干预期10天。

(五)干预结果成效分析

1、基线期

由表4可以发现，在基线期，小鑫大部分时间是通过直接“拿”的方式获取喜爱物，而使用图片方式表达需求次数为0。本研究将基线期、干预期和追踪期小鑫的表达需求的方式以及次数进行了统计。基线期的数据来自于研究者的直接观察，以及对家长、班主任、康复课老师的访谈。

表4 需求表达行为方式频率统计表

2、干预期

表5显示干预期的效果明显。在10天干预期中，小鑫使用图片方式表达需求的次数为65次，最高的一天为9次。

表5 需求表达行为方式频率统计表

3、追踪期

表6(见下页)显示，追踪期小鑫使用图片表达需求的次数相对于干预期有所下降，但是相对于基线期还是有所提高，并且也高于非适宜行为方式12次之多，从另一个方面证明了干预的有效性。

表6 需求表达行为方式频率统计表

4、干预前后需求表达行为方式分析

图2 个体需求表达行为变化图

图2显示，PECS结合单一回合式训练对小鑫的需求表达的干预是有效的：基线期时，小鑫使用图片表达需求的方式为0，且大多是非适宜性行为；干预期时，图片沟通的次数明显增加，使用非适宜行为方式的频率明显下降；干预期内，非适宜性需求表达方式与基线期相比减少了10次；追踪期内，图片沟通的方式虽然相对于处理期有所减少，但与基线期相比还是有所增长。显示小鑫已经逐步学会使用图片沟通替代其他非适宜行为来表达需求。

三、讨论与结论

(一)本研究的优势

1、方法的优势。本研究结合PECS及DTT两种方法，打破了以往单一的自闭症儿童口语训练方法的局限，并在干预过程中根据个案的情况适时调整教学方法，有效地建立了个案使用图片表达需求的沟通机制；

2、家长作为协助教学者。本研究协助教学者是个案的主要照顾者，即个案的爸爸，这样就增加了个案的心理安全感，使得干预能够顺利进行；此外，有利于家长了解个案进步情况，增加家长对干预过程的配合度，提高教学效果，也有利于家长了解教学程序，在家以及在干预期结束后可以对个案进行进一步的泛化教学。

3、提供多种增强物。以往研究者大多使用消费性增强物作为训练的材料，而本研究根据个案对物品的爱好强度，除了用消费性增强物，还增加了操作性和拥有性增强物，明显增加了个案的学习兴趣。这样更有利于提高个案的参与度，收到更好的教学效果。

(二)研究的局限性

1、由于各种主客观原因，很难确保训练方法操作的严谨性。教学前虽然对辅助教学者，包括家长及个案的同伴进行了训练指导，但由于他们的理解和掌握程度不同，对干预方法的实施和效果产生了一定的干扰。

2、干预的环境和时间的限制。个案在学校接受训练，每天只有2次各为30分钟的密集性训练，每周一共5个小时。按照PECS和DTT的训练要求，这样的训练时间对自闭症儿童而言并不充足，即使个案的图片区辨能力以及言语理解方面比其他自闭症儿童能力稍好；另外是教学环境受限制，只在个训室实施训练，而未在家庭以及其他生活情境中进行，因此泛化效应有限。

3、个案家长的配合度不足。在干预初期，由于个案家长认为该活动类似于训练动物，情绪上有抵触， 导致刚开始的训练并不很顺利，加之个案的主动性意识较弱，动机的激发比较困难，这些都会对干预过程和效果产生不利影响。

通过对研究数据分析发现,以PECS为工具，以DTT为方法，采用单一被试实验设计,对一名10岁无语自闭症儿童进行为期2周密集的训练，能有效促进其需求表达。

未来研究方向是用PECS和DTT 这种综合干预模式进行更多实证研究，并且强化家校合作，在生态化的生活环境中进行训练，检验其生态效度，促进泛化能力提高。

[1] NICOLE A. Stadnick,Amy Drahota ,Lauren Brookman-Frazee.Parent Perspectives of an Evidence-Based Intervention for Children with Autism Served in Community Mental Health Clinics[J].JChildFamtud,2013(22):414-422.

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[6]KIMYS,etal．PrevalenceofAutismSpectrumDisordersinaTotalPopulationSample[J].AmJPsychiatry,2011(9):904-912.

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[8] 杨丽民．运用图片交换沟通系统的个案研究[J]．现代特殊教育,2013(2)：57-59.

[9] 李芳，李丹.特殊儿童应用行为分析[M].北京：北京大学出版社,2011.

[10] 邹冰，柯晓燕． 家长应用回合式教学法训练孤独障碍儿童的疗效研究[J]．中国心理卫生杂志,2008(9)：634-636.

[11] 刘惠军，李亚莉.应用行为分析在自闭症儿童康复训练中的应用[J].中国特殊教育,2007(3)：33-37.

[12] 刘鸣. 孤独症儿童的康复干预 : 22 例 6 个疗程训练效果分析[J].中国临床康复,2005(28):114-115.

[13] 何丹.应用行为分析在自闭症儿童干预中的应用[D].成都：四川师范大学,2015.

[14] 钮文英.启智教育课程与教学设计[M].北京：心理出版社，2003.

(责任编辑：张建蓉)

A Case Study on Training Effect of a Speechless Autistic Child's Expression of Demand

ZHENG Rongshuang1，LI Xiaoli2

(1.School of Education Science, Lingnan Normal University, Zhanjiang, Guangdong 524048,China；2.Conghua Qizhi School, Guangzhou, Guangdong 510000,China)

The single subject experiment was implemented to study a 10 years old speechless autistic child with Picturing Exchange Communication System and discrete trial training. It shows that the subject can learn to use pictures to replace the maladaptive behaviors of communication. Thus we concludes that this method can improve the ability of autistic child's expression demand.

speechless autistic children；picture exchange communication system; discrete trial training

2017-03-10

郑荣双，女，岭南师范学院教育科学学院教授，博士。

G76

A

1006-4702(2017)02-0037-08