氨甲环酸局部注射对初次单侧全膝关节置换术后失血量的影响

李晓声，李晶，陈铁柱，蒋志达，朱健

（1.湖南省人民医院关节外科，湖南长沙410005；2.南华大学湖南衡阳421001）

氨甲环酸局部注射对初次单侧全膝关节置换术后失血量的影响

李晓声1，李晶2，陈铁柱1，蒋志达1，朱健1

（1.湖南省人民医院关节外科，湖南长沙410005；2.南华大学湖南衡阳421001）

目的探讨氨甲环酸局部注射对初次单侧全膝关节置换术后失血量的影响。方法采用随机对照研究2013年12月-2016年08月在湖南省人民医院关节外科因骨关节炎行单侧初次关节置换术的60例患者，根据在关节腔关闭之前，关节囊局部是否注射氨甲环酸进行随机分组，分为实验组和对照组，各30例。实验组：在关节腔关闭之前，关节囊局部注射10 ml（1.0 g）氨甲环酸并放置高负压引流瓶；对照组：在关节腔关闭之前，关节囊囊壁周围局部注射10 ml生理盐水，同样放置高负压引流瓶。记录两组患者的术前血红蛋白、术后引流量及术后第1、4及7天血红蛋白和总失血量，并比较其术后输血率、输血量及发生深静脉血栓的概率。结果实验组术后24 h引流量、隐性失血量及总失血量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术前血红蛋白、红细胞比容（HCT）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后第1、4及7天血红蛋白、HCT比较，实验组均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组输血率和接受输血量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后深静脉血栓发生率分别为16.7%及10%，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论高负压引流基础上联合氨甲环酸局部注射可以降低单侧初次全膝关节置换术后出血及输血需求，并不增加深静脉血栓的发生率。

全膝关节置换术；氨甲环酸；术后出血；局部注射；高负压引流瓶

近年来随着关节置换手术不断的进步，全膝关节表面置换术（total knee arthroplasty，TKA）在国内呈几何梯度增长趋势，但术中、术后出血量的控制仍是临床难题之一。研究显示[1]，单侧人工全膝关节置换术后出血量可高达500～1 200 ml，大量的失血带来了许多并发症，也增加患者经济负担，如何安全、高效的完成手术并减少术中、术后的出血成为目前临床研究热点之一。止血药物的应用是减少失血量的重要方法，氨甲环酸即是临床应用较多的一种。作为一种抗纤维蛋白溶解药物，氨甲环酸可通过阻抑纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，进一步抑制由纤溶酶所致的纤维蛋白分解，从而达到较好地止血作用[2-3]。尽管氨甲环酸在全膝关节置换术中的应用具有较为明确的止血效果，但其使用方法、剂量及达到的效果均存在一定的分歧[4-6]。本研究通过探讨局部小剂量氨甲环酸注射联合高负压引流瓶应用于因骨关节炎而行初次单侧人工关节置换术的疗效，为临床上如何减少术后出血提供一定的理论指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2013年12月-2016年8月在湖南省人民医院关节外科因骨关节炎行关节置换术的患者作为本次研究的对象。根据纳入和排除标准，共有60例患者符合本次研究。其中，男性15例，女性45例，男女比1∶3；年龄50～85岁，平均66.85岁；患病时间2～20年，平均6.5年；骨关节炎畸形分型：内翻19例，外翻5例，无内、外翻36例。

1.1.1 纳入标准参照《中华医学会关于膝骨关节炎的诊断标准3版》[7]。

1.1.2 符合骨关节炎诊断标准①首次行单侧全膝关节置换；②术前评估心肺功能、凝血功能、肝肾功能及电解质等无异常；③一般临床资料、实验室检查等齐全完整。

1.1.3 排除标准①类风湿关节炎、滑膜软骨瘤、色素沉着绒毛结节样滑膜炎及银屑关节炎等膝关节相关疾病者；②氨甲环酸或低分子肝素等药物过敏史者；③动静脉血栓栓塞性疾病史或术前双下肢静脉彩超提示下肢静脉血栓者；④血液系统疾病者；⑤其他不符合研究要求的。

本研究经医院伦理委员会备案并批准，实施前均与患者家属签订知情同意书。根据关节腔关闭之前，将60例患者分为实验组和对照组，实验组在关闭关节腔之前局部注射氨甲环酸1.0 g，对照组则注射生理盐水10 ml，每组各30例。两组患者在性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）及是否合并基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

1.2 手术方法

所有患者完善术前相关检查，均由同一手术团队完成。采用连续硬脊膜外麻醉或者全身麻醉、常规留置导尿、应用低压止血带、取膝前正中切口、髌旁内侧入路进入、依次松解关节周围及截骨、高压脉压冲洗器冲洗、放置骨水泥、安放假体、再次脉压冲洗器冲洗、局部注射吗啡、罗哌卡因术后镇痛及复方倍他米松抗炎止痛等。实验组：在关节腔关闭之前，关节囊局部注射氨甲环酸1.0 g（10 ml）（湖南省常德洞庭制药厂生产0.2 g/支规格），并放置高负压引流瓶（600 ml规格，压力值98 kPa）；对照组：在关节腔关闭之前，关节囊局部注射10 ml生理盐水，同样放置高负压引流瓶，逐层缝合切口、棉垫、纱垫及弹力绷带包扎。

表1 两组患者术前一般临床资料比较

1.3 术后处理

所有患者术后均予以预防感染，术后8 h后开始药物性预防静脉血栓（一般选用低分子肝素钠）、消肿、补液及止痛等对症处理，高负压引流瓶关闭引流管4 h后打开，视引流量多少拔出引流管，一般术后24h予以切口换药并拔除负压引流，记录负压引流量，术后第1、4及7天复查血常规、C反应蛋白及血沉等指标，并复查X线观察假体位置情况，根据切口恢复情况以及复查的炎症指标停用抗生素。

1.4 观察指标

主要的观察指标：术中出血量、术中及术后输血量、术后负压引流瓶的引流量、术后血红蛋白、术后红细胞比容（hematocrit，HCT）和发生深静脉血栓概率。根据Cross方程[8]，计算全身血容量（patient’s blood volume，PBV）：PBV=k1×身高（m）3+k2×体重（kg）+k3，其中：男，k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女，k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。总失血量=总丢失红细胞体积+输血量；总丢失红细胞体积（计算）=患者血容量（PBV）×（术前红细胞压积-术后红细胞压积）/[（术前红细胞压积+术后红细胞压积）/2]；术后的红细胞压积值选择术后第1天；总失血量=显示失血+隐性失血。

为本课题自主开发的软件还能够分析长期从事该领域研究的专家之贡献度、各类期刊对该领域的关注度，这些数据可以帮助科研人员迅速了解和掌握行业研究现状，具有高效性。如今，知识数据库还有很多数据不能被批量下载，故还有很多数据分析设想尚未实现。大数据分析方法的应用依赖数据来源的开放性，在2017年12月8日习近平主席提出“实施国家大数据战略加快建设数字中国”重要方针之后，整个社会数据平台的对接应会更加顺畅，进而能为科研工作的数据化提供更加丰富的土壤。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后24 h引流量、隐性失血量和总失血量

两组患者术后24 h引流量、隐性失血量及总失血量比较，实验组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

2.2 两组术前及术后血红蛋白

两组患者术前血红蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后第1、4及7天血红蛋白比较，实验组均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

2.3 两组术前及术后H C T

2.4 两组输血情况

两组患者均不同程度出现因失血过多，需要接受输血治疗，其中，实验组输血率为23.33%（7/30），对照组输血率为53.33%（16/30），实验组输血率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组接受输血治疗的平均输血量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表5）。

表2 两组患者术后24 h引流量、隐性失血量及总失血量比较（ml，±s）

表2 两组患者术后24 h引流量、隐性失血量及总失血量比较（ml，±s）

组别总失血量实验组（n= 3 0）2 2 5 . 0 0 ± 1 5 5 . 0 0 4 9 3 . 5 7 ± 9 8 . 7 4 8 1 8 . 5 7 ± 1 8 7 . 2 5对照组（n= 3 0）3 9 8 . 7 0 ± 2 4 8 . 7 8 6 8 8 . 8 1 ± 1 2 7 . 4 2 1 0 1 2 . 5 2 ± 2 9 7 . 4 8t值3 . 2 4 6 6 . 6 3 4 3 . 0 2 2P值0 . 0 0 2 0 . 0 0 0 0 . 0 0 3术后2 4 h引流量隐性失血量

表3 两组患者术前、术后及第1、4及7天血红蛋白比较（g/L±s）

表3 两组患者术前、术后及第1、4及7天血红蛋白比较（g/L±s）

组别术后第7天血红蛋白实验组（n= 3 0）1 0 2 . 7 0 ± 1 0 . 4 5 1 0 7 . 1 0 ± 1 3 . 0 8对照组（n= 3 0）9 3 . 5 3 ± 1 4 . 3 0 9 8 . 2 7 ± 1 3 . 9 2t值-2 . 8 3 5 -2 . 5 3 4P值0 . 0 0 6 0 . 0 1 4术前血红蛋白术后第1天血红蛋白1 2 8 . 2 3 ± 1 3 . 6 4 1 0 9 . 4 7 ± 1 1 . 1 8 1 2 5 . 9 7 ± 1 0 . 3 7 1 0 1 . 7 7 ± 1 4 . 2 9 -0 . 7 2 5 -2 . 3 2 40 . 4 7 2 0 . 0 2 4术后第4天血红蛋白

表4 两组患者术前、术后第1、4及7天H C T比较（%±s）

表4 两组患者术前、术后第1、4及7天H C T比较（%±s）

组别术后第7天H C T实验组（n= 3 0）3 2 . 2 5 ± 3 . 4 5 3 4 . 7 1 ± 3 . 6 0对照组（n= 3 0）2 9 . 4 7 ± 4 . 1 0 3 1 . 4 0 ± 4 . 2 0t值-2 . 8 4 5 -3 . 2 6 8P值0 . 0 0 6 0 . 0 0 2术后第1天H C T 3 9 . 6 3 ± 3 . 5 7 3 5 . 1 3 ± 3 . 9 0 3 8 . 7 7 ± 2 . 6 6 3 2 . 0 2 ± 4 . 0 8 -1 . 0 5 0 -3 . 0 2 30 . 2 9 8 0 . 0 0 4术前H C T 术后第4天H C T

2.5 两组深静脉血栓发生情况

实验组16.67%（5/30）的患者发生深静脉血栓，对照组10.00%（3/30）的患者发生深静脉血栓，差异无统计学意义（χ2=0.577，P=0.448）。

表5 两组患者输血例数、输血量术前术后比较

3 讨论

本研究实验组用局部小剂量的氨甲环酸（1.0 g）局部关节囊周围注射，术后引流量仅为（225.00± 155.00）ml，相比于对照组有（398.70±248.78）ml，减少显性失血，并且根据Cross方程计算总失血量、隐性失血量等，同样有显著的效果。J SANZ-REIG等[9]通过15 mg/kg的剂量静脉应用，其术后总的出血较前降低25%。JAI-GON S等[10]通过静脉或关节腔灌注应用量为1.5 g的氨甲环酸显示术后总失血量较前减少30%，上述与本研究结果都表明，氨甲环酸临床效果安全且有效，都可以减少手术失血量，而且未增加相关并发症的发生率。当然几种方法的比较存在术中操作水平，术后护理水平等因素的干扰，这些均有待进一步研究。有学者认为，小剂量的氨甲环酸局部应用可能只对局部的纤维蛋白溶解系统起作用，并且可以减少关节肿胀，方便患者术后的早期活动[11]，也有研究发现[12]，对比全身使用氨甲环酸来说，局部应用减少患者术后出血效果更佳。

本研究显示，实验组的术后24 h引流量、隐性失血量及总失血量均低于对照组，其中术后引流量减少约45%。隐性失血跟术后失血总量有着密切的关系，氨甲环酸对隐性失血的减少，效果尤为显著，平均可减少约200 ml。H J IPEMA等[13]的研究表明，局部灌注应用氨甲环酸后，术后血红蛋白以及HCT的下降趋势相比对照组更加平缓；而本研究的实验组术后第1、4及7天复查的血红蛋白及HCT也比对照组均高出许多，总体变化水平也更平稳，相比氨甲环酸的灌注的研究，术后引流量及隐性失血量减少的更加明显，这可能与本研究中采用的关节囊周围局部小剂量的注射氨甲环酸方式有关；当然也有可能跟高负压引流瓶有关。因为有研究表明[2]，全膝关节置换术中止血带的应用可减少术中骨面出血，使用时间可长达60～90min，使得下肢的出血量反而在止血带松开后加大，本研究选择在松开止血带之前15 min前应用氨甲环酸注射，有效的减少术后隐性失血。另外关于高负压引流瓶的研究则表明[14]：局部的积血增加患者疼痛感，使得住院时间延长，并且增加感染概率，而彻底的引流关节腔内积血，缓解大腿肿胀程度，改善患者术后疼痛感；本研究通过对患者术后胀痛主诉的统计，患者术后诉胀痛感的患者下降50%；得出与相关研究一致结论：使用高负压引流瓶可以在一定程度上缓解患者术后胀痛感。局部注射入关节囊及周边组织，使得氨甲环酸可以逐步渗透，再加夹闭4 h后打开的高负压引流，可以充分引流关节腔内积血，缓解患者术后胀痛，使得出血量大大减少[15]。这样最直接的结果是实验组输血率和接受输血量低于对照组，并且两组患者中，实验组16.67%（5/30）的患者发生深静脉血栓，对照组10.00%（3/30）的患者发生深静脉血栓，差异无统计学意义（P＞0.05），表明氨甲环酸的使用未增加相关下肢静脉血栓发生的风险，也表明关节囊周围局部注射氨甲环酸方式的安全性以及优越性。

综上所述，本文研究表明氨甲环酸的局部小剂量的注射使用联合高负压引流瓶能够有效的减少全膝关节置换术后引流量、隐性失血以及总的失血量，并且可以维持患者的血红蛋白水平，降低输血率及减少输血需求，同时并不增加患者出现血栓风险，基于此，氨甲环酸的局部小剂量的注射使用联合高负压引流瓶是一种可以减少术后出血的有效方法。

本研究不足之处在于研究样本量较小，今后可以增加样本量，并与氨甲环酸局部灌注治疗或者其他剂量的氨甲环酸使用进行进一步的对比研究，进一步完善本项研究。

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Effect of tranexamic acid topically using combine with high vacuum wound drainage system to blood loss on postoperative after unilateral primary total knee arthroplasty

Xiao-sheng Li1,Jing Li2,Tie-zhu Chen1,Zhi-da Jiang1,Jian Zhu1
(1.Department of Joint Surgery,Hunan Provincial People's Hospital,Changsha,Hunan 410005,China;2.University of South China,Hengyang,Hunan 421001,China)

ObjectiveTo discuss the effect of combined usage of tranexamic acid(TXA)topically and high vacuum wound drainage system(REDON SET)to the blood loss on postoperative after unilateral primary total knee arthroplasty.MethodsFrom Dec 2013 to Aug 2016,60 patients suffered from osteoarthitis arthritis(OA) underwent primaral total knee arthroplasty(TKA)were collected.According to whether injected the TXA topicallyor not before closure,patients were divided into two groups.Group A(experimental group)was treated with topical injection of the TXA 10 ml(1.0 g)combined with Redon Set before closure.Group B (blank group)was treated with topical injection of the saline(10 ml)combined with Redon Set before closure. The volume of drainage and hemoglobin after operation,pre-operation and first,fourth,seventh day postoperatively and total blood loss were recorded.The rates of blood transfusion,transfusion volume and rate of the incidence of deep vein thrombosis were compared.ResultsCompared with group B,the total drainage volume,the hidden blood loss,total blood loss in 24 h after operation in group A had statically significantdifference(P＜0.05).The hemoglobin pre-operation and HCT in two groups had no statistically significant(P＞0.05),but the hemoglobin and HCT in the first,fourth,seventh days postoperatively had significant difference (P＜0.05).The rate of blood transfusion and transfusion volume in the group A were less than those in group B(P＜0.05).The prevalence of throboembolic complications were 16.67%,10.00%(P＞0.05)respectively.ConclusionsTopical injection of the TXA combined with Redon Set is effective for reducing postoperative blood loss and transfusion requirement without increasing prevalence of throboembolic complications in the unilateral primary total knee arthroplasty.

total knee arthroplasty;ranexamic acid;postoperative bleeding;topical injection;high vacuum wound drainage system

R687.4

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.014

1005-8982（2017）08-0066-05

2016-10-32

李晶，E-mail：287689199@qq.com