肝癌36例误诊分析

张红+宋全军

【摘要】 目的 分析肝癌误诊原因， 减少误诊的发生。方法 总结36例肝癌患者误诊情况， 分析误诊原因。结果 本组中误诊为胆石症5例， 肝脓肿4例， 肝硬化4例， 肝囊肿3例， 肝包虫3例， 肝血管瘤3例， 急性胆囊炎2例， 消化性溃疡6例， 结核性胸膜炎2例， 肩周炎1例， 肺癌2例， 骨肿瘤1例。结论 肝癌临床表现因阶段和基础疾病不同， 而不典型或复杂多样， 有时易于误诊。临床诊断时应注意辨识， 结合辅助检查全面分析， 减少误诊。

【关键词】 肝癌；误诊；原因

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.09.038

原发性肝癌简称肝癌[1-8]， 有时易于误诊。为此， 本文总结分析2012年1月～2016年1月本院36例肝癌误诊情况， 从中汲取经验教训， 减少误诊误治。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2012年1月～2016年1月本院36例肝癌误诊情况， 其中男25例， 女11例， 年龄21～75岁， 平均年龄（48.0±9.0）岁。

1. 2 辅助检查 ①化验检查：乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阳性者11例；丙型肝炎病毒抗体（抗HCV）阳性者4例；肝功能异常20例；甲胎蛋白（AFP）>400 ng/ml 6例， <400 ng/ml 11例， 其余在正常范围。②影像学检查：彩色多普勒超声检查肝脏占位病变21例、胆结石5例、肝硬化并腹水5例、右侧胸腔积液4例；CT肝脏占位病变17例， CT增强占位病变23例；胸部X光摄片肺部占位病变2例；MRI腰椎占位病变1例。

2 结果

本组中无临床症状， 影像学检查肝脏占位病变者9例误诊为肝囊肿3例、肝包虫3例、肝血管瘤3例；以上腹胀痛、纳差等表现者， 伴超声检查发现胆结石被误诊为胆石症5例， 伴黑便或有胃十二指肠溃疡病史误诊为消化性溃疡6例；发热、黄疸、肝区痛误诊为肝脓肿4例；腹水、黄疸者影像学检查未发现占位误诊为肝硬化4例；有右侧胸痛、胸腔积液者被误诊为结核性胸膜炎2例；右肩部疼痛误诊为肩周炎1例；

咳嗽、肺部占位误诊为肺癌2例；以腰腿痛为首发症状者误诊为骨肿瘤1例；2例患者被误诊为急性胆囊炎。

3 讨论

肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤， 是我国常见的恶性肿瘤之一[1]。其死亡率在恶性肿瘤中位居第二位， 在城市中仅次于肺癌， 在农村中仅次于胃癌[2]。肝癌起病常隐匿， 早期缺乏典型症状， 待出现临床症状多属中晚期[1， 9]。肝癌常在肝硬化基础上发生， 或者以转移病灶症状为首发表现， 此时临床容易漏诊或误诊[1]， 要注意辨识， 故分析本组误诊原因如下。

3. 1 忽略了重要的既往史和不良嗜好 在诊断和鉴别诊断疾病时， 既往病史和不良嗜好的意义至关重要。肝癌患者中有乙型肝炎病史者占90%以上[9]。长期饮酒和抽烟增加患肝癌的危险性， 尤其是在乙型肝炎患者中尤其明显[9-12]。如本组1例中年男性肝癌患者被误诊为肝包虫（泡状棘球蚴病）， 初始未采集到乙型肝炎病史， 手术谈话时进一步询问病史才获得， 方才将诊断重心转向肝癌， 后经手术病检证实， 此两者鉴别诊断非常困难， 常被互相误诊， 乙型肝炎病史却能帮助诊断。另1例患者临床症状缺如， 体检时彩超发现肝脏占位性病变， 拟诊为肝囊肿， 未予重视， 后知其有嗜酒史， 故针对肝癌诊断， 进行仔细检查发现小肝癌可能， 手术治疗证实。酒精是肝癌的危险因素， 酒精与肝癌的发生密切相关， 乙醇可诱导细胞色素P450E1， 活化外源致癌物使自由基生成增多， 产生氧化应激， 诱发细胞癌变[13]。因此临床如发现肝脏占位性病变， 应注意询问病毒性肝炎和烟酒嗜好病史， 警惕肝癌， 尽可能做到早期发现。

3. 2 只看到点未顾及到面 本组中存在， 在诊断肝癌时被肝硬化和消化性溃疡等疾病迷惑而漏诊的现象， 只看到了基础疾病这个点， 未能看到整个面。有1例肝癌误诊为肩周炎患者， 主诉右肩关节痛就诊， 经过局部理疗、神经阻滞治疗无效， 考虑是否由胆囊炎引起， 遂行彩超检查， 却发现肝脏占位病变， 进一步检查明确了肝癌的诊断。还有2例患者因年龄较小（分别为21歲和24岁）而被认为肝癌的可能性小， 误诊为肝囊肿和肝包虫。另有1例肝癌患者， 因9年前肝包虫手术史， 而误诊为肝包虫复发。因此临床在诊断中不能只满足于已知的基础疾病或者现有诊断， 要多一条思路， 由点及面进行鉴别诊断， 减少漏诊。

3. 3 未能充分重视、分析辅助检查 在肝癌的诊断中辅助检查具有重要的作用， 这在国际上广泛使用的肝癌诊断标准中有具体体现， 就是满足下列三项中的任一项， 即可诊断肝癌[1]：①具有两种典型影像学[超声、增强CT、磁共振成像（MRI）或选择性肝动脉造影]表现， 病灶>2 cm；②一项典型影像学表现， 病灶>2 cm， AFP>400 ng/ml；③肝脏活检阳性。肝癌的早诊早治离不开辅助检查的早期发现， 因为出现典型临床症状的患者， 大多已属晚期， 早期并无症状。有时临床医生陷入“辅助检查要结合临床”的局限圈， 未能充分重视和分析辅助检查， 而没有做到肝癌的早期诊断。肝癌标志物具有比其他早期诊断方法更早的优势， 肿瘤标志物检测对肝癌影像学及病理学诊断具有重要的补充价值， 通过监测肝癌标志物， 能比其他方法提前3～5个月发现肿瘤或肿瘤的复发、转移， 提高预测和诊断的针对性， 从而提高疗效， 改善预后；同时也应明确看到AFP的局限性， 多种肿瘤标志物联合检测可提高肝癌早期诊断率[14]。本组中误诊情况就是被没有临床症状或AFP阴性误导。

总之， 肝癌的临床症状和辅助检查结果分离， 加之基础疾病干扰， 医生的分析不够全面深入等是肝癌误诊和未能早期诊断的原因， 要抓住每一个鉴别诊断环节， 力争早期正确诊断。

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[收稿日期：2017-01-13]