改良经鼻内镜鼻腔—鼻泪管造口术治疗鼻泪管阻塞的疗效分析

许卫平+周丽娟+庄碧辉

[摘要] 目的 探讨改良经鼻内镜开放性鼻泪管手术治疗慢性泪囊炎的临床疗效。 方法 搜集鼻泪管阻塞的慢性泪囊炎住院接受改良经鼻内镜鼻腔-鼻泪管造口手术的患者临床资料并随访，共32例（32眼）纳入研究。 结果 术后随访32例（眼）手术患者6～12个月，平均（6.1±2.7）个月，治愈26例（81.25%，26/32眼）；好转4例（12.5%，4/32眼）；无效2例（6.25%，2/32眼），总有效率为93.75%（30/32眼），术中无并发症发生。 结论 改良经鼻内镜鼻腔-鼻泪管造口术治疗鼻泪管阻塞型慢性泪囊炎，可保留泪囊的泪液回收、虹吸作用，对改善功能性溢泪有积极的作用。

[关键词] 慢性泪囊炎；鼻泪管阻塞；经鼻内镜鼻腔-鼻泪管造口术

[中图分类号] R779.6 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）06-168-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of modified intranasal endoscopic dacryocystorhinostomy in treatment of nasolacrimal duct obstruction. Methods a total of 32 cases （32 eyes） of nasolacrimal duct obstruction caused by chronic dacryocystitis and treated by endoscopic nasal nasolacrimal duct stoma surgery were slected as the study objects， and they were followed-up. Results 32 cases were followed up （eyes） surgery in patients with 6-12 months average（6.1±2.7）months.26 cases were cured （81.25% eyes，26/32）.4 cases were improved （12.5%，4/32 eyes）.2 cases （6.25% eyes，2/32） were involid.The total effective rate was 93.75% （30/32 eyes），no complications occurred during operation. Conclusion Endoscopic intranasal nasolacrimal duct ostomy can preverve the tear recovery function and lacrimal sac siphon effect，and it has positive effects on improvement of functional epiphora.

[Key words] Chronic dacryocystitis；Dacryocystorhinostomy；Intranasal nasolacrimal duct ostomy

慢性泪囊炎的发病机制与鼻泪管阻塞或狭窄的关系密切，两者之间有互为因果、相互加重的关系[1]。治疗慢性泪囊炎的关键是疏通阻塞的泪道系统。接受经鼻内镜鼻腔-泪囊造口术的部分患者术后遗留一定程度的功能性溢泪，可能与泪囊结构破坏，泪囊泵和泪液回收功能受损有关。我科2012年4月～2016年6月采用改良经鼻内镜鼻腔-鼻泪管造口术并同时保留泪囊的功能，治疗鼻泪管阻塞的慢性泪囊炎患者32例（32眼），取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年4月～2016年6月我科收治的鼻泪管阻塞的慢性泪囊炎患者，均采用改良经鼻内镜鼻腔-鼻泪管造口术，共32例（32眼）纳入研究，其中男8例，女24例，年龄30～71岁，平均（50.3±10.6）岁，术后随访6～12个月。入选标准：（1）年龄≥18岁；（2）所有患者均符合鼻泪管阻塞型慢性泪囊炎诊断标准，并接受同一术者实施的经鼻内镜鼻腔-鼻泪管造口术；（3）无排除标准中的任何一项；（4）可自行完成中文调查问卷；（5）知情同意者。入选除外：（1）泪道系统合并有阻塞或狭窄部位在鼻泪管以外者；（2）泪囊瘢痕、变异等导致泪囊严重病变者；（3）泪液弥散障碍性疾病以及泪液分泌过度导致多泪（watery eye）者；（4）合并有严重高血压、糖尿病、心血管疾病、恶性肿瘤等全身情况欠佳的患者；（5）不愿参加此项研究的患者。按照患者的主观溢泪/溢脓程度采用VAS评分（0～10分），了解术前后6～12个月的患者溢液/溢脓情况；按照Munk分级法[2]，对溢泪严重程度进行分级（0～4级）；对泪道的功能和解剖性开放進行评估，进行荧光素染料廓清试验（FDDT，0～3级）。

1.2 方法

1.2.1 术前常规用庆大霉素+地塞米松溶液冲洗泪道，CT泪囊碘油造影，及鼻内镜检查；可同期处理鼻腔疾病。

1.2.2 手术方法 均采用局部麻醉。结合术前CT定位鼻泪管阻塞部位，于鼻丘隆突下缘靠近下鼻甲附着处划痕定位。以定位点为中心做一大小约0.8cm×0.8cm、水平U形、蒂以钩突为止点的黏骨膜瓣，并向后固定于中鼻道，可见自前上向后下走行的微隆起的骨性鼻泪管，用咬骨钳自后向前咬除骨质，行鼻泪管上段造口，形成0.5cm×0.5cm骨孔，适当扩大上端开口处，上下探通，并取部分阻塞组织送病检；修整创缘呈上端水平、下端向前下斜坡走形。泪道冲洗通畅后，留置一长3cm、直径为2.7mm的头皮针输液胶管（中间固定双结，头尾管腔均剪有多处小孔），上头崁顿于泪囊窝，下端自鼻泪管下行通道插入固定于下鼻道，双结崁顿于鼻泪管骨窗处，将先前制作的粘骨膜瓣修整覆盖于鼻泪管上方裸露的骨面，局部填塞明胶海绵，可剪半截凡士林纱条支撑，手术结束。见图1。

1.2.3 术后处理 术后第二天抽出凡士林纱条，第3天开始冲洗泪道，每天1次，连续1～2周，以后每周冲洗2～3次。鼻腔加用鼻喷激素，抗生素点眼3周。术后口服抗生素3～5d。术后定期随访6～12个月。

1.3 疗效评定标准[3]

治愈：泪道冲洗通畅，溢泪、溢脓症状完全消失（Munk和FDDT分级标准的0级）；鼻泪管骨窗形成良好，完成上皮化。好转：冲洗泪道通畅或加压后通畅，症状减轻（Munk和FDDT分级标准的1～2级），鼻泪管开放口形成，已上皮化。无效：症状无缓解，泪道冲洗不通畅，造孔闭锁（Munk溢泪分级标准的3～4级；FDDT分级标准的3级）。

1.4 统计学处理

所有数据均用SPSS13.0进行统计学分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料用百分数表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

32例（32眼）患者，手术前溢泪/溢脓症状的VAS评分为（8.43±1.36）分，术后为（1.90±1.12）分，差异有统计学意义（P<0.05）；手术前客观溢泪/溢脓程度的Munk分级为：3级10例（眼），4级22例（眼），术后为：0级26例（眼），1级4例（眼），4级2例（眼）。见表1。

手术前患眼泪道FDDT分级为：3级32例（眼），术后为：0级26例（眼），1级4例（眼），3级2例（眼）。见表2。

术后随访32例（眼）手术患者6～12个月，平均（6.1±2.7）个月，治愈26例（81.25%，26/32眼），鼻泪管造口形态和上皮化良好，泪道冲洗通畅，瞬目时可见泪液自造口流出，溢泪/溢脓症状完全消失（Munk和FDDT分级标准的0级），无功能性溢泪；好转4例（12.5%，4/32眼），鼻泪管造口部分挛缩，泪道稍加压冲洗通畅，溢脓消失，偶尔溢泪（Munk和FDDT分级标准的1级）；无效2例（6.25%，2/32眼）（Munk分级标准的4级；FDDT分级标准的3级），为老年性患者，病史漫长，泪囊严重粘连，之后改行泪囊摘除术。总有效率为93.75%（30/32眼）。见图2-1，2-2，为术后术腔形态学变化。

3 讨论

慢性泪囊炎的治疗经历了从药物保守治疗到传统置管疏通术，以及目前主流的吻合术[4-6]。研究报道[7]在295例泪道阻塞的患者中，鼻泪管是最常见的阻塞部位，为49.2%。近年来随着CT泪道造影及磁共振成像泪道造影开始应用于临床，对于泪道阻塞疾病术前定性与定位诊断起到了一定的作用[8-10]。目前常用的鼻腔-泪囊吻合术式（DCR）更关注的是泪囊部位的治疗，为开放性泪囊手术，效果肯定，但均破坏原有的正常解剖结构；相关研究也发现一些不足，包括该术式存在一定的失败率，特别是小泪囊、外伤性泪道损伤等[11]；Fayet指出失败的鼻腔-泪囊造口术的主要原因在于泪囊定位错误、开放面积过小和术后吻合口瘢痕化狭窄[12]；电镜下发现泪道黏膜不具备纤毛系统提示泪道黏膜排泄泪液是通过虹吸和重力作用而无主动排泄功能[13]。DCR术后仍有部分患者泪液滞留于内眦或溢泪的主诉，分析其原因可能与泪囊解剖结构开放后或骨窗位置偏高，泪囊生理性泪液回收、泪道泵作用受损致泪道虹吸功能不全[14]及泪液重力排泄作用减弱有关，导致了一定程度的功能性溢泪[15]的发生。而开放性鼻泪管手术目前国内外临床暂未过多报道。采用改良经鼻内镜鼻腔-鼻泪管造口术，具有：（1）创面小，利于恢复；（2）鼻泪管走形较泪囊长，骨质较泪囊窝薄弱，周边无重要结构，手术风险更低，利于操作；（3）骨窗低，利于泪液排泄；（4）鼻泪管造口远离中鼻甲和鼻中隔，可以减少鼻窦复合体的炎症、水肿、粘连等对造口造成膜闭的影响，减少复发因素，利于术后保持长期效果。该术式同时需要注意：（1）准确定位鼻泪管；（2）术中置管时耐心、轻柔；（3）避免损伤上颌窦口及鼻泪管血管丛。此术式较适应于单一性鼻泪管阻塞患者，术前需准确定位鼻泪管阻塞部位，术中注意探查泪囊并确认无变异，术后联合置管以提高疗效。

综上所述，改良经鼻内镜开放鼻泪管治疗慢性泪囊炎，较大程度上保留了泪道泵的解剖结构的完整性，清除泪道病理性阻塞的同时，可以协同泪小管的虹吸、低窗位的重力作用而取得近似于泪道生理功能复通的疗效， 对改善功能性溢泪可能具有积极意义，安全性较好，值得临床推广。由于本研究收集病例数尚少，观察时间不长，且暂无严格的临床对照实验，其具体机制、远期疗效以及可能出现的并发症还有待进一步的研究探讨。

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（收稿日期：2017-01-15）