慢性肾脏病患者血压变异性与肾功能损伤关系的研究

尹崇清?朱林勋?简培峰

[摘要] 目的 分析慢性肾脏病患者血压变异性与肾功能损伤的关系。 方法 选取2011年7月～2015年12月收治的CKD患者255例，按照CKD分期（1～5期）将所有患者分成5组。运用携带式动态血压检测仪来监测记录患者24h的动态血压值，并对数据进行统计学分析。 结果 随着肾脏功能水平的逐渐下降，患者的24h平均收缩压、白昼平均收缩压、夜间平均收缩压和夜间平均舒张压逐渐升高，且差异有统计学意义（P<0.05），而24h平均舒张压、白昼平均舒张压的差异无统计学意义。在收缩压变异性参数上，CKD 4、5期患者明显高于CKD 1～3期患者，差异有统计学意义（P<0.05），但未发现舒张压变异性参数的差异有统计学意义。 结论 CKD患者肾脏功能水平的下降与24h、白昼和夜间平均血压的增高、血压变异性增加以及非杓型血压比例增加等因素密切相关。

[关键词] 慢性肾脏病；血压变异；动态血压检测；非杓型血压

[中图分类号] R692 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）05-187-04

[Abstract] Objective To analyze the relationship between blood pressure variability and renal injury of patients with chronic kidney disease. Methods 255 cases of patients with CKD cured in our hospital from July 2011 to December 2015 were selected and divided into five groups according to the CKD staging （1 ～ 5）. Portable ambulatory blood pressure detector was used to detect and record the ambulatory blood pressure values of 24h. And the data were statistically analyzed. Results With the gradual decline of renal function， the mean systolic pressure， mean systolic pressure， nocturnal mean systolic blood pressure （24h） and nocturnal diastolic blood pressure （DBP） of patients were gradually increased， and the difference was statistically significant （P<0.05）. However， there was no significant difference in mean diastolic pressure and mean diastolic blood pressure between 24h. In systolic blood pressure variability parameters， patients of CKD 4 and CKD 5 were significantly higher than those of patients with CKD from 1 to 3， the difference was statistically significant （P<0.05）， but there was no significant difference in diastolic blood pressure variability parameters. Conclusion The level of kidney function decline in patients with CKD and 24h， daytime and nighttime average blood pressure， blood pressure variability increase and increase the proportion of non dipper blood pressure and other factors are closely related.

[Key words] Chronic kidney disease； Blood pressure variability； Ambulatory blood pressure monitoring； Non-dipper

近年來，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的发病率逐渐增加，成为了威胁人类身体健康的重要疾病之一。2012，张路霞等[1]曾在Lancet杂志上发表首个关于我国慢性肾脏病的横断面调查，调查结果显示我国CKD的总患病率高达10.8%，预计全国约有1.195亿的CKD患者。亦有研究表明超过60%的成人CKD患者合并有高血压，高血压会导致CKD患者加速向终末期肾脏疾病发展，同时也是CKD患者并发心血管疾病甚至死亡的重要危险因子[2]。

血压变异（blood pressure variability，BPV）表示在一定时间内血压波动的程度，其产生机制至今仍未完全明确[3]。血压变异性一般会采用在特定时间段测量得到的血压值的标准差或者变异系数来表示。目前已有国内外研究表明BPV与机体靶器官损伤的发生及其损伤程度紧密相关。本研究旨在通过24h监测观察CKD患者的动态血压变化情况来探讨CKD患者血压变异性与其肾脏功能损害之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年7月～2015年12月期间在我院肾脏科治疗的CKD患者255例，男152例，女103例；年龄20～73岁，平均（56.5±10.7）岁。

纳入标准：（1）CKD的诊断以及分期标准参照K/DOQI指南[4]；（2）无服用降压或停药5～7d；（3）年龄段为18～75岁；（4）研究对象知情并自愿加入本次研究。排除标准[5]：（1）合并严重的心脏疾病（严重心律失常、心绞痛或心力衰竭）；（2）维持性透析患者（血液透析、腹膜透析）；（3）严重感染；（4）患有恶性肿瘤；（5）继发性高血压（不包括肾性高血压）；（6）身体状况较差不能承受动态血压监测；（7）妊娠或哺乳期妇女等。

收集参与本研究患者的年龄、性别、体质量指数以及血压等一般资料。依据K/DOQI指南以及MDRD公式：GFR[mL/（min·1.73m2）]=186×（Scr）-1.154×（年龄）-0.203×（0.742女性），计算出所研究对象的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）[6-7]，按照CKD分期将所有患者分成5组，其中CKD 1期患者51例，CKD 2期患者53例，CKD 3期患者58 例，CKD 4期患者49例，CKD 5期患者44例。5组CKD患者在性别、年龄以及体质量指数上均无统计学差异。

分组标准：CKD 1期：eGFR≥90 mL/ （min·1.73m2）；CKD 2期：eGFR 60～89mL/（min·1.73m2）；CKD 3期：eGFR 30～59mL/（min·1.73m2）；CKD 4期：eGFR 15～29mL/（min·1.73m2）；CKD 5期：eGFR <15mL/（min·1.73m2）。

1.2 研究方法

使用携带式动态血压监测仪进行动态血压的监测[8]，测量记录的开始时间为早上8：00～9：00，直到次日的相同时间。其中日间血压的测量时间段为6：00～22：00，夜间血压的测量时间段为22：00到次日6：00。间隔30min测量一次，24h将会获得约50次的血压读数，其中有效血压监测率大于90%才算有效监测。监测指标：24h收缩压和舒张压、白昼收缩压和舒张压、夜间收缩压和舒张压。注意患者在血压监测期间的一般日常生活不受限制，但应避免进行剧烈活动。

将通过便携式动态血压监测24h得到的不同时间段的血压标准差来作为BPV的衡量指标。计算出5组患者24h收缩压标准差（24hSSD）、24h舒张压标准差（24 hDSD）、白昼收缩压标准差（dSSD）、白昼舒张压标准差（dDSD）、夜间收缩压标准差（nSSD）以及夜间舒张压标准差（nDSD）。同时计算出每组24h、白昼以及夜间收缩压和舒张压的平均值以及夜间血压下降率。

1.3 统计学方法

所有数据均采用SPSS15.0统计软件处理。计量资料用（）的形式表示，比较多组间差异时采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 24h平均血压与肾脏功能的关系

24h动态血压监测的结果显示，CKD患者在随着肾脏功能水平的逐渐减退，24h平均收缩压也逐渐上升（P<0.05），但从数据中未发现24h平均舒张压有明显的改变。见表1。

2.2 白昼和夜间平均血压与肾脏功能的关系

数据结果显示随着CKD患者肾脏功能的减退，其白昼和夜间的平均收缩压均呈上升趋势，其中CKD 4、5期患者白昼和夜间的平均收缩压均明显高于CKD1～3期患者（P<0.05）。详见表2。同时也发现CKD 4、5期患者夜间的平均舒张压高于CKD1～3期患者（P<0.05），但未发现白昼的平均舒张压有明显差异。见表3。

2.3 血压变异性与肾脏功能的关系

CKD患者收缩压的血压变异性在随着肾脏功能水平的下降而逐渐上升。CKD4、5期患者在24hSSD、dSSD和nSSD水平上均比CKD1～3期患者高，且差异有统计学意义（P<0.05）。但未发现不同分期的CKD患者在舒张压血压变异性上差异有统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4 夜间血压下降率与肾脏功能的关系

夜间血压下降率=（白昼血压平均值-夜间血压平均值）/白昼血压平均值，是用来判断血压昼夜节律变化的情况，杓型血压的夜间下降率为10%～20%，非杓型血压的夜间下降率<10%。研究结果显示随着CKD患者肾脏功能的减退，血压的正常节律性会改变，夜间血压的下降幅度也逐渐降低，非杓型血压所占的比例逐渐上升。见图1。

3 讨论

肾脏是调节血压的重要器官，高血压是慢性肾脏病的主要表现和重要病因，与肾脏损伤的发生及严重程度紧密相关，也被认为是肾脏功能恶化加速的主要因素[9-10]。

血压變异性是血压最基本的生理特征，用来表示一定时间内血压波动的程度，受体内体液、神经、内分泌等因素的动态调节。以往研究表示，BPV造成靶器官损伤的机制有以下几点[11-12]：（1）BPV可以激活体液调节系统，最常见的是肾素血管紧张素系统；（2）BPV直接导致组织灌注的高低不定，损伤血管内皮；（3）炎症反应；（4）增加心肌细胞的凋亡。正常的血压模式为长柄勺型，夜间血压降低是人体对自身的一种保护机制，可使器官进入休息状态。但研究显示，血压的昼夜节律消失在CKD患者中普遍存在，主要表现为夜间血压下降幅度减低，血压波动的节律减弱，呈现出非杓型血压模式。CKD早期患者即有可能出现血压节律的异常，是终末期肾病进展的危险因素[13-14]。

本研究结果显示，随着肾脏功能水平的逐渐下降，CKD患者的24hSBP、dSBP、nSBP及nDBP明显上升，且差异有统计学意义。但24hDBP和dDBP的改变未发现统计学差异。同时，CKD患者的24hSSD，dSSD，nSSD等血压变异性参数也逐渐上升，在收缩压变异性参数上，CKD 4、5期患者明显高于CKD 1～3期患者，且差异有统计学意义，而24hDSD、dDSD和nDSD无统计学差异。这充分地证明了慢性肾脏病患者的血压变异性与肾脏功能损伤之间的紧密联系，尤其是收缩压变异性。有学者通过对未经治疗的高血压患者肾功能的研究发现，24h收缩压的变异是肾功能损害的独立危险因素，当BPV持续增大超过了肾脏的自身调节机制时，可导致肾脏受损，肾间质纤维化及肾小球硬化，最终导致肾功能的损害[15]。与本研究结果一致。此外，CKD1期患者的非杓型血压比例为55.6%，CKD4期患者的非杓型血压比例为84.6%，CKD5期甚至高达86.7%。这表明，随着CKD患者肾脏功能水平的减退，其非杓型血压比例也会逐渐上升。

综上所述，CKD患者肾脏功能水平的下降与全天、白昼和夜间平均血压的增高以及血压变异性增加等因素密切相关。血压变异性在CKD患者中普遍存在，血压变异会进一步加速肾脏功能水平的恶化。因此，在临床中通过全面了解CKD患者各阶段血压变动的规律，降低其血压变异性来达到有效地控制患者的血压对于降低肾脏功能损伤、延缓肾脏疾病的进展、减少并发症的发生以及改善疾病预后具有至关重要的作用。但如何有效地将血压控制在正常范围内，并使其恢复正常的昼夜节律仍需更进一步的研究。

[参考文献]

[1] 张路霞， 王海燕. 中国慢性肾脏病的现状及挑战——来自中国慢性肾脏病流行病学调查的启示[J]. 中华内科杂志， 2012， 51（7）：497-498.

[2] 陆小兰， 薛小东. 高血压患者收缩压变异性与早期肾脏损害的关系[J]. 江苏医药， 2015 41（13）： 1585.

[3] 吴敏，刘芳，付平.血压变异性研究进展[J].中华肾脏病杂志，2012，28（3）：245-249.

[4] Kramer H. The national kidney foundations kidney disease outcomes quality initiative （KDOQI） grant initiative： moving clinical practice forward.[J]. Am J Kidney Dis， 2010， 55（3）：411-414.

[5] 李娅， 宗雪， 吕轶伦，等. 慢性肾脏病患者血压变异性与肾功能损伤关系的研究[J]. 临床肾脏病杂志， 2016， 16（2）：71-75.

[6] 王寅， 王蓓莉， 郭玮，等. 肾小球滤过率计算公式的发展和比较[J]. 检验医学， 2015（7）：668-673.

[7] Levey AS， Coresh J， Greene T， et al. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate[J]. Ann Intern Med， 2006， 145（4）：247-254.

[8] 張涵， 李占亭， 蒙军平，等. 慢性肾脏病患者动态血压参数及血压变异的特点分析[J]. 临床肾脏病杂志， 2013， 13（11）：511-514.

[9] 张梅，胡大春，张鸿青，等.2型糖尿病伴H型高血压对肾脏损伤的临床观察[J].中国糖尿病杂志，2016，24（2）：141-143.

[10] 杨桂玲.缬沙坦联合氨氯地平预防社区高血压合并糖尿病肾脏损伤价值分析[J].中国医药科学，2015，5（1）：126-128.

[11] 龚文玉，张俊，彭晖，等.反勺型血压对慢性肾脏病患者靶器官损伤的影响[J].中华肾脏病杂志，2014，30（12）：907-912.

[12] 王胜男， 常明， 赵华. 慢性肾脏病与血压变异[J]. 中国中西医结合肾病杂志， 2016， 17（1）：86-89.

[13] 金瑞日， 鲍晓荣. 慢性肾脏病与血压变异性的关系[J]. 中国临床医学， 2014， 21（1）：94-97.

[14] Fukuda M， Goto N， Kimura G. Hypothesis on renal mechanism of non-dipper pattern of circadian blood pressure rhythm [J]. Med Hypotheses， 2006， 67（4）：802-806.

[15] 李凤洁，林营.原发性高血压患者血压变异性对肾脏早期损伤的影响[J].中国乡村医药，2013，20（9）：58-59.

（收稿日期：2016-11-06）