RBRVS绩效分配模式在公立医院的应用初探

王丽

摘要：随着医疗体制改革的不断深化，以收支结余为基数进行提奖的绩效分配模式已逐渐无法满足公立医院发展的需求。改革传统绩效分配模式，提高医务工作人员的积极性，缓解医患矛盾，已十分必要。本文通过介绍RBRVS绩效分配模式及其在X公立医院的具体应用，分析新旧模式下公立医院收入结构、医疗质量数据等方面的差异，阐述了新绩效分配模式的优势、成效及其进一步发展的方向。

关键词：RBRVS 绩效分配模式 医院 应用

“医改”每年都是两会的热点议题之一，近几年来，药品零差价政策的实施，使公立医院的收入结构逐步发生了变化。药占比的下降逐渐打破了医院“以药养医”的传统模式。同时，国家卫生计生委、国家中医药管理局早在2013年就制定了《加强医疗衛生行风建设“九不准”》，其中明确指出不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩，并且不准进行开单提成，医疗卫生机构应当建立科学的医疗绩效评价机制和内部分配激励机制。那么在医改和国家政策导向的大背景下，公立医院该如何建立一套公平公正有效的绩效分配模式，既能提高医务工作者的工作积极性，促进医院精细化管理的发展，又能实现公立医院的公益性目标，把社会效益放在首位，是其迫在眉睫的任务和方向。

一、公立医院原有的绩效分配模式及其存在的弊端

（一）传统模式

公立医院的传统绩效分配模式就是按照收入减去成本后的结余乘以提奖比例计算出来的。而医师和护士的奖金也没有进行独立核算，绩效高低完全看科室的创收程度。护士在不同的科室拿到的奖金差距很大，医师和护士收入分配不均的矛盾也日益凸显。

（二）存在的弊端

1.主观性强，不能充分体现多劳多得

传统模式总量粗放式发展，以盈余为导向，激励方式单一。容易引导医师加大开单力度，加重患者就医负担，激化医患矛盾，进而忽视公立医院追求公益性目标的初衷。由于“医疗经济价值”终究无法取代“医疗服务价值”，传统模式不体现医师、护理、技师等不同岗位的劳动投入，无法充分体现多劳多得，领导层为了科室间绩效水平的平衡，可能会存在人为的调控，导致绩效模式不透明，主观性较强。

2.病区无法管理不可控成本

传统提奖模式中的成本是“全成本”的概念，而事实上科室成员并未能全面管理科室的所有成本，因为成本中有些项目是科室不可控的，有些是浪费和无效的沉淀成本，由于不能直接量化而采用笼统的分摊，导致核算的结果与科室实际劳动不相符合。

二、RBRVS绩效分配模式介绍

（一）RBRVS含义

RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师劳务费用的方法，主要是根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用。

（二）RBRVS项目及内容

R在RBRVS体系中，表示医生提供医疗服务所需资源投入主要有三种。

（1）医生的工作量，包含工作时间、服务的复杂度，即所需要的技巧和强度。

（2）医疗项目所需要的成本，包括办公室房租、设备折旧、水、电、人员工资等。

（3）责任成本，指可能的医疗纠纷或医疗事故所造成的机会成本。其具体公式如为：RBRV=（TW）（1+RPC）（1+AST），TW代表医生劳动投入总量，RPC为不同专科的相对医疗成本指数，而AST是专科训练成本的年金指数。这个评估体系的主旨是衡量出不同医疗项目的相对资源投入量。

三、RBRVS绩效分配模式在X医院的具体应用

（一）引进过程

台湾不少公立医院近些年都采用了RBRVS绩效分配模式，并且取得了成功。大陆公立医院在借鉴台湾医院成功经验的同时，应因时制宜、因地制宜，建立适合自己的RBRVS绩效模式。以X医院为例，在2013年初就专门成立了绩效改革小组，并组织小组成员去台湾公立医院学习参观。在台湾绩效专家的指导下，经过长达一年的调研，可行性论证，多次科室访谈，经过大量合理的调整、修改、测算，最后确定核算项目和基准，最终在2014年1月正式启用新绩效方案。

（二）具体应用内容

新模式对临床、医技、护理三个核算单元分别进行了独立考核。

1.临床医师的奖金核算

临床医师某组的奖金=该组医师的住院和门诊执行奖+该组医生住院和门诊的判读奖-该组床日量/病区床日量×病区消耗成本-该组医生的基本工资

公式中医师的执行奖主要来自医师亲自操作完成的医疗项目，例如手术、治疗、诊查等。医师的判读奖主要来自医师根据检查结果对病情做出诊断的项目。病区消耗成本包括可控成本和其他成本。可控成本主要包括病区自己从库房领用的，不能单独向病人收费的材料；其他成本包括病区水电费、折旧费、保洁成本、电话费等。这些是作为绩效计算出来后直接的扣减项。医师的基本工资包括岗位工资和薪级工资，也是作为奖金的直接扣减项。

2.护理人员的奖金核算

病区护理奖金=病区护理奖+病区护理治疗奖+（出院人数+入院人数+床日量）×护理时数+（病区计价材料收入-病区计价材料支出）+病区吊瓶数量×固定系数-病区可控成本-病区其他成本-护士基本工资

公式中护理奖主要来自于护理工作量，如等级护理、吸痰护理、专项护理等。护理治疗奖来自于由护理人员单独或协同参与操作的项目，如输液、注射等。出院人数和入院人数体现护士办理入出院、给病人宣教等一系列工作量，床日量×护理时数体现间接护理工作量。

3.医技科室奖金的核算

医技科室奖金=科室住院和门诊执行奖+科室住院和门诊判读奖+科室绩效件数×KPI+科室超额奖+（科室计价材料收入-科室计价材料支出）×A%-科室可控成本-科室其他成本-科室人员基本工资

公式中科室绩效件数是指门诊及住院检查项次的合计数，一般按收费项次作为统计口径。科室超额奖是指项目工作量超出每月核定标准部分的超额奖励，这有利于提高医技工作人员的积极性。

（三）应用特点和意义

（1）摒弃原有的按医疗收支结余为基数计算的方式，以工作量为导向，体现了“多劳多得、优劳优得”的原则，充分体现医务人员的劳务价值、知识价值和社会价值，有效调动医务工作者的积极性。

（2）細化成本，将可控性较强的成本直接扣除，十分直观，放大了医院对于成本控制的效果，减少了资源浪费。一元钱的可控成本的增加就会导致一元绩效的直接减少，每一个医护人员都会有意识去控制节约成本，从而达到科室与医院双赢的结果。

（3）在医护技的核算中各有侧重点，体现不同临床岗位的特点。新模式充分体现工作要素、技术要素、管理要素、责任要素等按贡献参与分配，优化了医疗工作流程，实现X医院病种结构的进一步调整，将更多的资源调动到更关键的岗位，更多地向责任、技术、风险等方面倾斜。

（4）促进医院管理的公平性、公正性和合理性，提升了医院精细化管理水平，确保医院把社会效益性排在目标首位。

（四）应用成效分析

（1）通过收集2013年（改革前）和2014年（改革后）X医院总体收入和明细数据，并进行同期比较，分析得出RBRVS绩效模式改革后，X医院2014年平均每月总收入同比改革前增长24%，主要增长点在诊疗收入、护理收入和手术收入，分别同比改革前增长243.67%，172.68%和80.09%。收入中增长最少的是检查收入，同比增长16%，这说明新模式在X医院的应用成效已十分明显，收入结构已经逐步发生变化。由于新的模式重在体现每一个诊疗项目的劳务价值，医师不再把关注重点放在开单收入上，而逐步把重心放在钻研新技术、提高医疗服务质量、开展新项目、提高床位利用率上，从而大大提高了医院的诊疗收入。

（2）通过改革前后医院服务质量指标的比较，分析得出X医院采用RBRVS绩效模式改革后，医院病床使用率和周转次数得到有效提升，平均住院日天数降低，每月手术台次同比改革前增加29.7%。由此看出新的绩效模式，让医院的发展方向从总收入粗放式增加转到提高医疗工作质量和工作效率上。

四、RBRVS绩效分配模式应用局限性和应对措施

虽然RBRVS绩效分配模式在X公立医院的应用成效明显，较传统模式更科学、合理、精细，但新模式在运行过程中还是存在一定的局限性，公立医院需要采取应对措施。

（1）由于RBRVS模式的激励性会鼓励医师选择治疗多、病情轻、效益好的病人来医院就诊，这样大量病人就会选择公立医院治疗，从而加重公立医院“看病难”的局面，这就违背了医改强调的分级诊疗制度的实施目的。因此公立医院必须要建立更为有效的分级诊疗制度，引导病人有序就诊，才能确保公立医院实施RBRVS模式后能合理收治病人。

（2）RBRVS模式忽略了不同医生在处理相同医疗服务项目中的能力差异，目前还无法对病人的难易程度、复杂程度进行考量，考核存在一定的局限性。另外，新模式并没有考虑医师科研教学方面的工作量，如果没有激励措施，医师投入科研的时间就会减少，医院未来的学科发展就会陷入瓶颈状态。

（3）为了配合未来医保支付制度的改革，避免医护工作者在RBRVS绩效管理模式下单纯追求自身利益，加大治疗或者增加医院支出，公立医院必定要加快推进临床路径DRGS模式的建设，努力健全完善医院成本管理体系，进一步规范医疗行为。

（作者单位：浙江省肿瘤医院）