盐酸消旋山莨菪碱联合血栓抽吸对老年急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后心肌灌注及预后的影响研究

杨 光，姚晓伟，梁 磊，邓纪钊，闫 莉，王 毅，李秀红

·论著·

盐酸消旋山莨菪碱联合血栓抽吸对老年急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后心肌灌注及预后的影响研究

杨 光，姚晓伟，梁 磊，邓纪钊，闫 莉，王 毅，李秀红

目的 探讨盐酸消旋山莨菪碱联合血栓抽吸对老年急性心肌梗死(AMI)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后心肌灌注及预后的影响。方法 选取陕西省人民医院2015年1月—2016年1月收治的老年AMI患者80例，根据治疗方法分为对照组和试验组，每组40例。两组患者均行PCI，试验组患者于PCI中予以盐酸消旋山莨菪碱联合血栓抽吸治疗。比较两组患者PCI后1 h TIMI心肌灌注分级(TMPG)、校正的TIMI血流计帧数(cTFC)，PCI前及PCI后1个月心功能指标〔左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)〕及PCI后6个月心脏不良事件发生情况。结果 PCI后1 h试验组患者TMPG优于对照组，cTFC少于对照组(P<0.05)。PCI前两组患者LVEDD、LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)；PCI后1个月试验组患者LVEDD短于对照组，LVEF高于对照组(P<0.05)。PCI后6个月试验组患者心脏不良事件发生率低于对照组(P<0.05)。结论 盐酸消旋山莨菪碱联合血栓抽吸可有效改善老年AMI患者PCI后心肌灌注、心功能及预后。

心肌梗死；山莨菪碱；血栓抽吸；心肌灌注；老年人；预后

杨光，姚晓伟，梁磊，等.盐酸消旋山莨菪碱联合血栓抽吸对老年急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后心肌灌注及预后的影响研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(3)：28-31.[www.syxnf.net]

YANG G，YAO X W，LIANG L，et al.Impact of racanisodamine hydrochloride combined with thrombus aspiration on myocardial perfusion and prognosis of elderly acute myocardial infarction patients undergoing PCI[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(3)：28-31.

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指心肌急性缺血、坏死，主要由冠状动脉病变导致冠状动脉供血不足或中断，心肌长期缺血、心肌大面积坏死所致。近年来，AMI发病率呈不断上升趋势，且其病死率较高，已成为严重威胁人类生命健康的主要疾病之一[1-2]。研究表明，高龄是AMI患者预后不良的危险因素，老年AMI患者病死率约为15.7%[3]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前治疗AMI的首选方法，但由于受无复流现象等影响，PCI后部分AMI患者出现心肌再灌注损伤，预后较差，因此采取有效干预措施积极改善AMI患者PCI后心肌灌注及预后具有重要临床意义[4]。本研究旨在探讨盐酸消旋山莨菪碱联合血栓抽吸对老年AMI患者PCI后心肌灌注及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)无血液系统疾病；(3)行为、活动正常。排除标准：(1)Killip分级Ⅳ级者；(2)合并严重慢性肝、肺、肾等脏器病变及凝血功能障碍者；(3)合并其他心脏疾病者；(4)存在未能有效控制的合并症者；(5)过敏体质者；(6)合并甲状腺功能亢进症者；(7)合并精神疾病者。

1.2 一般资料 选取陕西省人民医院2015年1月—2016年1月收治的老年AMI患者80例，均符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中的AMI诊断标准：(1)缺血症状：剧烈持久的心绞痛；(2)心电图改变：ST段抬高或新发左束支传导阻滞；(3)心肌损伤标志物水平升高：肌酸激酶同工酶(CK-MB)超过参考范围上限两倍或肌钙蛋白I(TnI)>0.05 μg/L；(4)冠状动脉造影检查结果示左前降支大量血栓。根据治疗方法将所有患者分为对照组和试验组，每组40例。两组患者性别、年龄、高血压发生率、糖尿病发生率、吸烟率、Killip分级比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。患者及其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

注：a为t值

1.3 治疗方法 两组患者均于冠状动脉造影检查前3 d口服阿司匹林肠溶片(德国拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20130078)300 mg及硫酸氢氯吡格雷片(乐普药业股份有限公司生产，国药准字H20123116)150 mg；PCI前均静脉注射普通肝素100 U/kg，手术每延长1 h则追加普通肝素100 U/kg。试验组患者采用Extra Backup指引导管，经桡动脉穿刺行冠状动脉造影和PCI，造影前于冠状动脉内注入硝酸甘油200 μg以缓解冠状动脉痉挛；造影确定病变血管后将导丝送至病变血管远端并将血栓抽吸导管沿导丝送至病变血管近端，采用负压持续推送导管至血管病变远端，再缓慢退回近端，反复抽吸血栓直至造影显示无血栓征象后将抽吸导管撤出体外，病变血管远端出现血流后快速注射盐酸消旋山莨菪碱(国药集团容生制药有限公司生产，国药准字H41023400)1 000 μg，分2次给药，间隔5 min，再根据造影显示的血管狭窄情况选用合适的球囊进行扩张及支架置入等。对照组患者除未行血栓抽吸及注射盐酸消旋山莨菪碱外，其余治疗均同试验组。两组患者PCI后均口服阿司匹林肠溶片100 mg/d，硫酸氢氯吡格雷片75 mg/d。

1.4 观察指标 (1)比较两组患者PCI后1 h TIMI心肌灌注分级(TMPG)及校正的TIMI血流计帧数(cTFC)。采用数字减影血管造影(DSA)数字图像处理系统，以阻塞远端血管无血流灌注为TMPG 0级，以阻塞远端血管有部分血流灌注但不能充分显影为TMPG 1级，以阻塞远端血管有血流灌注但需3个以上心动周期后才能充分显影为TMPG 2级，以阻塞远端血管能完全灌注且能迅速显影为TMPG 3级。(2)比较两组患者PCI前和PCI后1个月心功能指标：采用西门子SEQUDIA心脏超声诊断仪进行检测并采用双平面辛普森法计算左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室射血分数(LVEF)。(3)记录两组患者PCI后6个月心脏不良事件发生情况。

2 结果

2.1TMPG、cTFCPCI后1h试验组患者TMPG优于对照组，cTFC少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 心功能指标PCI前两组患者LVEDD、LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)；PCI后1个月试验组患者LVEDD短于对照组，LVEF高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表2 两组患者PCI后1hTMPG、cTFC比较

Table2ComparisonofTMPGandcTFCbetweenthetwogroupsafter1hourofPCI

组别例数TMPG〔n(%)〕0～1级2级3级cTFC(x±s,帧)对照组404(10.0)12(30.0)24(60.0)29±7试验组402(5.0)7(17.5)31(77.5)24±6u(t)值4.7873.430aP值<0.05<0.05

注：TMPG=TIMI心肌灌注分级，cTFC=校正的TIMI血流计帧数；a为t值

Table3ComparisonofindexofcardiacfunctionbetweenthetwogroupsbeforeandafterPCI

组别例数LVEDD(mm)LVEF(%)PCI前PCI后1个月PCI前PCI后1个月对照组4052.34±7.2135.32±7.2729.83±2.2437.72±2.03试验组4054.45±6.1223.64±8.8428.74±2.3044.33±1.94t值1.4116.4542.63018.234P值>0.05<0.05>0.05<0.05

注：LVEDD=左心室舒张末期内径，LVEF=左心室射血分数

2.3 心脏不良事件 PCI后6个月试验组患者心脏不良事件发生率为30.0%，低于对照组的62.5%，差异有统计学意义(χ2=8.498，P<0.05，见表4)。

表4 两组患者PCI后6个月心脏不良事件发生情况〔n(%)〕

Table 4 Incidence of adverse cardiac events of two groups after 6 months of PCI

组别例数心绞痛心律失常心力衰竭再梗死对照组406(15.0)4(10.0)5(12.5)10(25.0)试验组403(7.5)4(10.0)2(5.0) 3(7.5)

3 讨论

AMI是临床常见的心血管疾病之一，其发病率及病死率较高，PCI是目前临床治疗AMI的首选方法[5]。近年来，经桡动脉路径行PCI因术后压迫时间短、患者无需卧床且并发症较少而成为PCI的主流手术路径[6]，但仍有部分AMI患者PCI后会出现无复流现象，即梗死灶重新恢复血流但缺血区域灌注不能维持的现象。目前，无复流现象的发生机制尚不明确，可能与以下两方面因素有关：(1)微血管内皮细胞肿胀、微血管外胶体渗透压增高及血小板聚集导致微血管闭塞，进而导致心肌无法有效灌注；(2)末梢冠状动脉痉挛或功能受损，PCI过程中破碎的斑块(包括泡沫样巨噬细胞、血栓碎片等)阻塞末梢冠状动脉并刺激血管分泌血管收缩物质，引起血管收缩而导致心肌无法灌注[7-8]。无复流现象是AMI患者PCI后严重并发症之一，会严重影响患者心功能、PCI效果及预后等，尤其是对老年AMI患者。目前，临床上尚无确切有效方案治疗无复流现象，因此预防无复流现象的发生成为当前研究热点之一。

血栓抽吸术是通过血栓抽吸导管破碎并吸出梗死动脉内血栓或粥样斑块碎片，可有效预防冠状动脉栓塞，改善心肌灌注；血栓抽吸过程中应保持最大负压，从病变动脉近端开始缓慢反复抽吸，直至造影显示无血栓征象。大量临床研究表明，血栓抽吸简单、实用、安全可靠，可有效清除血栓并恢复梗死动脉血供、改善心肌灌注、降低无复流现象发生率及患者病死率[9-10]。

山莨菪碱属于M胆碱受体阻滞剂，可有效降低PCI后对比剂肾病发生率、减轻心肌灌注损伤及缩小心肌梗死面积，具有多重心肾保护作用，有利于减少无复流现象的发生[11-12]。盐酸消旋山莨菪碱减轻AMI患者PCI后心肌再灌注损伤的机制包括以下几个方面：(1)盐酸消旋山莨菪碱能够有效抑制乙酰胆碱及迷走神经兴奋性，进而改善微循环及血流灌注，减轻心肌再灌注损伤[13]；(2)盐酸消旋山莨菪碱能增强免疫细胞功能，保护血管内皮细胞功能，继而减少缺血、缺氧所致心肌细胞坏死；(3)盐酸消旋山莨菪碱可有效抑制Ca2+内流，解除微血管痉挛并改善微循环；(4)盐酸消旋山莨菪碱可有效清除体内氧自由基并减轻氧自由基对细胞膜造成的损伤；(5)盐酸消旋山莨菪碱可有效抑制血小板聚集及缩血管物质的生成，减少PCI中微血栓的形成[14-15]。研究表明，PCI中行血栓抽吸并于冠状动脉内注射盐酸消旋山莨菪碱能有效改善AMI患者心肌灌注，保护患者心功能[16-17]。

本研究结果显示，PCI后1 h试验组患者TMPG优于对照组，cTFC少于对照组，表明盐酸消旋山莨菪碱联合血栓抽吸能有效改善老年AMI患者PCI后心肌灌注；PCI后1个月试验组患者LVEDD短于对照组，LVEF高于对照组，表明盐酸消旋山莨菪碱联合血栓抽吸能有效改善老年AMI患者PCI后心功能；PCI后6个月试验组患者心脏不良事件发生率低于对照组，提示盐酸消旋山莨菪碱联合血栓抽吸能有效改善老年AMI患者PCI后预后。

综上所述，盐酸消旋山莨菪碱联合血栓抽吸可有效改善老年AMI患者PCI后心肌灌注、心功能及预后，值得临床推广应用。但本研究观察时间较短、样本量较小，其安全性等还有待长期随访研究进一步证实。

【延伸阅读】

心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)是目前临床应用最广泛的急性心肌梗死早期风险分层依据，而全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)更准确、全面，适用于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。C反应蛋白和B型尿利钠肽等可作为中危风险急性心肌梗死患者进一步分层的参考指标。

作者贡献：杨光进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；姚晓伟、梁磊、邓纪钊、王毅进行试验实施、评估、资料收集；闫莉、李秀红进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

[1]DZIOMBA S，EPEK T，JAREMICZ Z，et al.Simultaneous determination of scopolamine，hyoscyamine and anisodamine in in vitro growth media of selected Solanaceae hairy roots by CE method[J].J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci，2015，1001：17-21.DOI：10.1016/j.jchromb.2015.06.029.

[2]崔铁军.氯吡格雷联合西洛他唑对行经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者术后出血事件及血小板聚集率的影响研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(7)：61-63.DOI：10.3969/j.issn.1008-5971.2015.07.017.

[3]纪明，陈宏伟.急性心肌梗死患者血浆脑钠肽水平变化及其与左心室室壁瘤形成、左心室重构的关系研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(12)：5-8.DOI：10.3969/j.issn.1008-5971.2015.12.002.

[4]DOMINGUEZ-RODRIGUEZ A，ABREU-GONZALEZ P，DE LA TORRE-HERNANDEZ J M，et al.Effect of intravenous and intracoronary melatonin as an adjunct to primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction：Results of the Melatonin Adjunct in the acute myocaRdial Infarction treated with Angioplasty trial[J].J Pineal Res，2017，62(1).DOI：10.1111/jpi.12374.

[5]戴闽，罗彩东，刘云兵，等.国产阿加曲班与比伐卢定在高出血风险急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗中临床疗效及安全性的对比研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(10)：17-20.DOI：10.3969/j.issn.1008-5971.2015.10.004.

[6]肖平喜，柳剑，高应东，等.中青年与老年急性ST段抬高心肌梗死冠状动脉内自发性再通患者的临床特点比较[J].中国急救医学，2015，35(12)：1100-1102.DOI：10.3969/j.issn.1002-1949.2015.12.011.

[7]DANEK B A，KARATASAKIS A，KARMPALIOTIS D，et al.Development and validation of a scoring system for predicting periprocedural complications during percutaneous coronary interventions of chronic total occlusions：the prospective global registry for the study of chronic total occlusion intervention(PROGRESS CTO)complications score[J].J Am Heart Assoc，2016，5(10)：e004272.

[8]王艳飞，潘焕军，解俊敏，等.老年急性心肌梗死患者PCI治疗球囊释放压力与无复流相关性[J].中国老年学杂志，2015，35(20)：5939-5940.DOI：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.20.129.

[9]刘丹，徐敏，李杰，等.经皮冠脉介入手术时机对急性心肌梗死后左室重构及心功能的影响[J].中国老年学杂志，2016，36(16)：3942-3944.DOI：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.032.

[10]RASHID M K，GURON N，BERNICK J，et al.Safety and efficacy of a pharmacoinvasive strategy in ST-segment elevation myocardial infarction：a patient population study comparing a pharmacoinvasive strategy with a primary percutaneous coronary intervention strategy within a regional system[J].JACC Cardiovasc Interv，2016，9(19)：2014-2020.DOI：10.1016/j.jcin.2016.07.004.

[11]柳梅，范学朋，张伟明，等.急性心肌梗死冠状动脉介入术围手术期血糖变异和预后的相关性分析[J].中国急救医学，2016，36(8)：696-699.DOI：10.3969/j.issn.1002-1949.2016.08.006.

[12]KONISHI H，MIYAUCHI K，SHITARA J，et al.Impact of Lipoprotein(a)on Long-term Outcomes in Patients With Diabetes Mellitus Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention[J].Am J Cardiol，2016，118(12)：1781-1785.DOI：10.1016/j.amjcard.2016.08.067.

[13]张杰，刘亚华，代正，等.山莨菪碱对心搏骤停猪心肺复苏后肺损伤的保护作用及其作用机制研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(10)：40-44.

[14]QIN C，GU J，LIU R，et al.Release of mitochondrial DNA correlates with peak inflammatory cytokines in patients with acute myocardial infarction[J].Anatol J Cardiol，2016.DOI：10.14744/AnatolJCardiol.2016.7209.

[15]徐会圃，李毅，刘长梅，等.急诊PCI术中冠脉内应用替罗非班对急性心肌梗死患者血清补体4a及心肌灌注水平的影响[J].中国老年学杂志，2016，36(6)：1335-1337.DOI：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.024.

[17]HASSAN A，DOHI T，MIYAUCHI K，et al.Prognostic impact of homocysteine levels and homocysteine thiolactonase activity on long-term clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary intervention[J].J Cardiol，2016.DOI：10.1016/j.jjcc.2016.08.013.

(本文编辑：李伟)

Impact of Racanisodamine Hydrochloride Combined with Thrombus Aspiration on Myocardial Perfusion and Prognosis of Elderly Acute Myocardial Infarction Patients Undergoing PCI

YANGGuang，YAOXiao-wei，LIANGLei，DENGJi-zhao，YANLi，WANGYi，LIXiu-hong

DepartmentofCardiology，thePeople′sHospitalofShaaxiProvince，Xi′an710068，ChinaCorrespondingauthor：LIXiu-hong，E-mail：13088967076@163.com

Objective To investigate the impact of racanisodamine hydrochloride combined with thrombus aspiration on myocardial perfusion and prognosis of elderly acute myocardial infarction patients undergoing PCI.Methods A total of 80 elderly patients with acute myocardial infarction were selected in the People′s Hospital of Shaaxi Province from January 2015 to January 2016，and they were divided into control group and test group according to therapeutic methods，each of 40 cases.Patients of the two groups received PCI，meanwhile patients of test group received racanisodamine hydrochloride combined with thrombus aspiration during PCI.TMPG and cTFC after 1 hour of PCI，index of cardiac function(including LVEDD and LVEF)before PCI and after 1 month of PCI，and incidence of adverse cardiac events after 6 months of PCI were compared between the two groups.Results After 1 hour of PCI，TMPG of test group was statistically significantly better than that of control group，and cTFC of test group was statistically significantly less than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of LVEDD or LVEF was found between the two groups before PCI(P>0.05)；after 1 month of PCI，LVEDD of test group was statistically significantly shorter than that of test group，while LVEF of test group was statistically significantly higher than that of control group(P<0.05).Incidence of adverse cardiac events of test group was statistically significantly lower than that of control group after 6 months of PCI(P<0.05).Conclusion Racanisodamine hydrochloride combined with thrombus aspiration can effectively improve the myocardial perfusion，cardiac function and prognosis of elderly acute myocardial infarction patients undergoing PCI.

Myocardial infarction；Anisodamine；Thrombus aspiration；Myocardial perfusion；Aged；Prognosis

李秀红，E-mail：13088967076@163.com

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.03.007

2016-11-15；

2017-02-25)

710068陕西省西安市，陕西省人民医院心内科