后路椎体次全切加椎间植骨融合治疗22例胸腰段骨折脱位的疗效观察

刘登均，李克俭，贺小兵，王明贵，殷 浩，王 海，李争艳

·论 著·

后路椎体次全切加椎间植骨融合治疗22例胸腰段骨折脱位的疗效观察

刘登均，李克俭，贺小兵，王明贵，殷 浩，王 海，李争艳

目的 探讨一期经后路复位、椎体次全切加椎间支撑植骨术治疗胸腰段骨折脱位的疗效。方法 2012年1月～2014年12月重庆市涪陵中心医院骨科采用后路椎体次全切加椎间植骨融合治疗胸腰段骨折脱位共22例，男性15例，女性7例；年龄22～53岁，平均38.3岁。比较术前、术后后凸Cobb角，测量椎管容积率、伤椎高度以及随访神经功能分级变化。结果 所有手术切口均甲级愈合。手术时间180～300min，术中出血量800～2800mL。22例均获随访，随访时间6～22个月，平均12个月。植骨均骨性愈合，愈合时间6～9个月，平均7个月，所有病例无内固定松动、断裂；椎体高度、曲度和椎管容积无明显丢失。末次随访时Frankel神经功能分级均较术前恢复明显，Cobb角:术前(24.2±2.8)°，术后6个月为(5.8±0.6)°，P<0.01。椎管容积率:术前(47.05±5.47)%，术后6个月为(98.23±0.98)%，P<0.01。结论 经后路复位椎体次全切除可以很好恢复椎管容积及Cobb角，有利于脊髓神经功能恢复。椎间支撑植骨融合，脊柱稳定性好，骨性融合率高，虽然术中出血相对较多，对术者技术要求较高，但目前是治疗胸腰段骨折脱位一种安全、有效的手术方法。

胸腰段骨折； 脱位； 后路； 椎体切除； 植骨

胸腰段骨折脱位是临床上较常见的脊柱骨折，一般多伴随肺部挫伤、肋骨骨折等多发创伤，且由于脊柱前中后三柱损伤，脊柱完整性及稳定性遭受破坏，脊髓受压，患者有不同程度的神经功能障碍，容易遗留多种后遗症[1-2]。治疗基本目标是解除脊髓及神经组织的压迫，恢复脊柱的解剖结构，促进患者神经功能的康复。2008年Ayberk等[2]首先报道对8例胸腰椎骨折患者采用经后路椎板减压、椎体次全切除、钛网支撑加钉棒重建的手术，经过6～10个月的短期随访效果良好。重庆市涪陵中心医院骨科于2012年1月～2014年12月采用该方法治疗胸腰椎骨折脱位患者22例，疗效满意。

临床资料

1 一般资料

本组男性15例，女性7例；年龄22～53岁，平均38.3岁。致伤原因：高空坠落伤14例，道路交通伤6例，重物砸伤2例。骨折分型(AO)：B2型7例，C1型2例，C2 型10例，C3型3。受伤节段：T11/T121例，T12/L18例，L1/L213例。Frankel 神经功能分级：A级6例，B级4例，C 级2例，D 级10例。合并跟骨骨折3例，Pilon骨折4例，多发性肋骨骨折6例，骨盆骨折5例，脾破裂1例，颅脑损伤3例。术前常规行胸腰椎X 线片、三维CT 及MRI 检查显示椎管内占位明显。受伤至手术时间1～14d，平均4.7d。

2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)胸腰段单一发生骨折脱位，无跳跃型脊柱骨折；(2)合并同节段严重椎间盘损伤；(3)合并关节突脱位或关节突骨折。排除标准：(1)既往有脊柱后路手术史；(2)由于骨质疏松、肿瘤或结核导致的病理性骨折；(3)有精神性疾病史；(4)先天性脊柱畸形(后凸或侧凸等)。

3 手术方法

患者全麻，取俯卧位，透视定位损伤节段，取后正中入路，显露伤椎及邻近各2个椎体椎板、上下关节突及横突，在伤椎及邻近各2个邻椎定位椎弓根进钉点(透视下完成)，置入长度合适的椎弓根螺钉，固定好连接装置，予以撑开复位并临时固定，连接棒固定于关节突较完整的一侧。在破坏严重的关节突一侧进行减压，另一侧上下关节突因破坏较轻予以保留。切除伤椎破坏严重的上下关节突及横突，部分切除上一椎体的下关节突及下一椎体的上关节突，神经拉钩或剥离子保护相应的神经根及硬膜囊，对应的静脉丛出血予以双极电凝止血。在伤椎的椎体侧方向前予以骨膜下剥离，髓核钳去除伤椎上下邻近的椎间盘，相邻终板上的纤维软骨予以刮出，骨性终板则保留。采用蛋壳技术完成伤椎次全切除，脊膜囊前方的骨性压迫予以彻底切除，直视下减压至对侧椎弓根内侧缘，术中可达270°(甚至达360°)减压。完成椎体次全切除后测量上下椎体间距，选择长度及内径合适的钛网，减压切除的松质骨填充于钛网内，安装到切除椎体的位置，透视下调整钛网的前后内外位置。若透视证实脊柱序列完好、椎体高度恢复正常、钛网位置满意后，适当行椎体间加压，放置另一侧的棒并锁紧，安装横连杆；然后行后外侧植骨。放置引流管1根，逐层缝合伤口。

4 术后处理及观察指标

术中使用自体血回输，若出血较多，必要时输入异体血。术后24h内停用抗生素(持续脑脊液漏除外)，术后2周左右视切口愈合情况予以拆线。若患者病情允许，术后3～4周后佩戴胸腰部支具下床进行康复训练，支具固定3～6个月，根据术后复查情况决定支具去除时间。手术前后采用Frankel分级进行神经功能评价；经过手术前后的X线片及三维CT检查，比较Cobb角、椎管容积率变化。

5 统计学分析

结 果

22例均顺利完成手术，手术时间180～300min，平均245min；术中出血量800～2 800mL，平均1 743mL；住院时间12～30d，平均19d。术后所有患者无切口感染，3例出现脑脊液漏，经过对症处理后治愈。术后无瘫痪症状加重、肺部感染、下肢深静脉血栓形成等并发症，无内固定松动及断裂。22例患者均获随访，时间6～22个月，平均12个月。植骨均骨性愈合，愈合时间6～9个月，平均7个月，所有病例无内固定松动、断裂；椎体高度、曲度和椎管容积无明显丢失，末次随访时Frankel神经功能分级均较术前有所恢复，其中术前A级6例均未恢复，术前B级4例恢复至C级2例、D级1例、E级1例，术前C级及D级均恢复至E级。Cobb角、椎管容积率及椎体高度详见表1。

表1 Cobb角、椎管容积率及椎体高度

典型病例见图1。

a b c d e f g h

图1 患者男性，32岁，L1/L2骨折脱位(AO C2型，Frankel 分级C级)合并多发性肋骨骨折大量血气胸。a.术前正位X线片;b.术前侧位X线片;c.术前CT矢状面扫描;d.术前CT水平面扫描;e.术前MRI矢状面扫描;f.术后CT矢状面扫描;g.术后正位X线片;h.术后侧位X线片

讨 论

1 胸腰段骨折术式的选择

胸腰椎骨折脱位占脊柱损伤的10%～20%，其发生机制较复杂，脊柱瞬间承受过度的轴向+旋转负荷是其病理原因，目前病因主要为高处跌落、交通事故、重物挤压等，多伴其它闭合性复合伤[3-5]。由于脊柱是三柱损伤，脊柱重度不稳定，同时患者伴随不同程度的神经功能障碍，部分患者伤后出现完全性截瘫症状[4,6]。因此主要治疗原则为解除脊髓前方的骨性压迫、纠正后凸畸形、恢复椎管容积、恢复椎体高度、促进脊柱融合,从而达到功能康复，其中治疗效果受椎管减压、植骨床处理、内固定系统等多方面影响[7]。但目前对手术入路的选择存在很多争议，现有的手术方式主要有前路、后路及前后联合入路手术。前路手术可在直视下进行椎管内彻底减压，完全解除硬膜囊前方压迫，不会加重脊髓的损伤。但前方结构解剖复杂，手术创伤较大，暴露时间较长，患者术中出血较多，部分患者出现肋间神经牵拉症状，并且传统前路经胸入路对肺功能的影响较大。对于骨折脱位的患者，单纯前路手术复位困难，单纯后路撑开复位相对较安全，不损伤椎前血管结构，技术上要求相对较低，可以取得良好的复位固定。因为脊柱80%的轴向负荷经过前中柱传导，若前中柱损伤严重而术后缺乏有效的骨性支撑，远期容易出现后凸畸形，胸腰椎骨折复位后存在空壳椎体现象，将会影响前中柱稳定性，出现断钉、断棒、再次脱位不稳的可能性非常大[8-9]。前后路联合手术可以同时解决三柱稳定性问题，但与前两种术式相比，术中需要更换体位，手术时间较长，创伤更大，失血增多，从而加重患者的经济负担[10]。

2 本术式的优缺点

本术式并不要求将椎体全切，手术的重点在于解除脊髓骨性压迫和恢复脊柱序列[11-12]。优点如下:(1)后路一个切口复位、重建脊柱前中柱并直视下彻底解除硬膜囊或神经根的骨性压迫，避免了前路手术创伤大、椎前血管出血多、容易出现附近器官损伤的风险，更为重要的是保留了前纵韧带及伤椎前份。目前研究表明前纵韧带及椎体前份不仅可以部分限制椎体过度伸展和旋转，还可以限制椎间支撑内植物移动，使其保留在原来位置[13]。(2)与传统前路手术相比，复位及融合的效果良好，特别是对于关节突交锁的患者，能直视予以复位并彻底清除椎管内占位骨块，将所取出的伤椎松质骨填入钛网重建支撑前中柱，与上下椎体能够达到良好的融合效果。本组所有患者复位均良好，在随访期均骨性融合。(3)本术式能够直视下进行270°～360° 减压，上下神经根在减压过程中得到较好的保护。本组患者术后无神经功能障碍加重的症状。(4)同时完成了脊柱的序列重建加坚强固定，纠正脊柱在矢状位及冠状位的移位，明显缩短了患者术后卧床时间，避免了坠积性肺炎、下深静脉血栓形成、肺栓塞、压疮等长期卧床并发症的发生。但胸腰段后路椎体次全切除技术(特别是胸段)要求比较高，操作难度较大，脊髓及神经根受损的风险较大，特别是需放置钛网时，最容易造成医源性神经损伤，因为操作空间较小，部分钛网较长并内径较大，反复操作不可避免地对神经根产生牵拉；因此部分学者建议在胸段行全椎板切除术，增加放置钛网的操作空间[14-15]。

3 本术式的操作注意事项

(1)该手术的主要风险是术中出血量相对较多并且较难控制，因此选择急诊手术时，必须排除其它隐匿性闭合性脏器出血的可能，否则术中可能因严重失血过多、休克而暂停手术。术中推荐使用自体血回输，减少使用大量异体血。出血主要来自椎管内静脉丛、伤椎松质骨，特别是在减压过程中松质骨出血难以控制，建议优先清理椎间盘并快速处理植骨床，最后完成椎体次全切除，缩短减压时间，减少出血量。(2)保留后方结构完整的上下小关节突及椎板,便于后路植骨融合，后方结构破坏严重侧形成减压通道，然后沿椎体一侧骨膜下至椎体前方。(3)脊髓前方骨性及软组织压迫物予以彻底清除，但尽量保留前1/3椎体骨质，在切除椎体后壁过程中，尽量保留后纵韧带的完整。(4)快速准确测量上下椎体间高度，避免多次反复地测试钛网的长度以致延长手术时间，从而增加出血量。选取适合长度的钛网，透视下确定位于椎体中轴线上。因为大部分患者后中柱破坏严重，将钛网稍向中后放置。放置钛网时一定要显露上下2条神经根，置入过程中防止神经根损伤及卡压，绝对禁止对脊髓的牵拉，预防医源性的脊髓损伤。

该术式能一期经过后路一个切口完成减压、脊柱复位以及重建脊柱的稳定性，可以有效恢复椎体高度、椎管容积及Cobb角度，缩短手术操作时间，降低手术创伤，节省医疗费用，达到了坚强的三维固定[2]。目前本组患者在随访过程中植骨愈合良好，患者功能恢复满意，但本组随访时间相对较短，由于手术去除了比较完整的后方骨韧带复合体，使硬膜囊在后方完全暴露，有可能导致远期瘢痕压迫，远期疗效还有待进一步随访。

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(本文编辑： 黄小英)

Clinical effect of posterior approach for spine reconstruction with subtotal vertebrectomy for thoracolumbar vertebra burst fracture in 22 cases

LIU Deng-jun1,LI Ke-jian1,HE Xiao-bing1,WANG Ming-gui1,YIN Hao1,WANG Hai1,LI Zheng-yan2

(1.Department of Orthopedics,Chongqing Fuling Central Hospital,Fuling,Chongqing 408099,China; 2.Department of ICU,Chongqing Fuling Central Hospital,Fuling,Chongqing 408099,China)

Objective To evaluate the early clinical outcomes of subtotal corpectomy and intervertebral bone grafting via posterior approach in the treatment of thoracolumbar burst fracture and dislocation. Methods Between Jan. 2012 and Dec. 2014,22 patients with thoracolumbar burst fracture and dislocation were treated with subtotal corpectomy and intervertebral bone grafting via posterior approach. Among them 15 were males and 7 were females with an average of 38.3(22-53) years. The Cobb’s angle,vertebral canal volume,intervertebral height before and after surgery and spinal nerve function recovery of all patients were observed. Results All incisions healed well. The operative time was 180-300 min and the hemorrhage volume was 800-2800 mL. The follow-up period was 6-22 months (average,12 months). The bone grafting healed during 6-9 (average,7) months. There was no serious complication related to internal fixation，and recovered vertebral body height was achieved in all cases. No internal fixation loosening or breakage occurred. No vertebral height,curve or volume was lost. During the last follow-up,Frankel nerve function recovery was good. The Cobb’s angle was rectified from (24.2±2.8)°preoperatively to [(5.8±0.6)°,P<0.01] postoperatively，and the spinal canal volume increased from (47.05±5.47)% preoperatively to (98.09±0.98)% (P<0.01) postoperatively. Conclusion Posterior approach for spine reconstruction with subtotal vertebrectomy，decompression and internal fixation is an excellent method for thoracolumbar vertebra burst fractures and good for the recovery of canal volume and Cobb angle and spinal cord function. Though this surgical technique has a relatively large amount of blood loss and high requirements for surgeons,it is a safe and effective method.

thoracolumbar fractures; dislocation; posterior approach; corpectomy; bone grafting

1009-4237(2017)03-0189-04

408099 重庆，重庆市涪陵中心医院骨科(刘登均，李克俭，贺小兵 ，王明贵，殷浩，王海)，重症医学科(李争艳)

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.008

2016-02-29)