23G与25G双微前后节联合手术治疗黄斑疾病合并白内障56例效果观察

杨 荣，金 涛，王颖玉，王常观，窦宏亮

·经验交流·

23G与25G双微前后节联合手术治疗黄斑疾病合并白内障56例效果观察

杨 荣1，金 涛1，王颖玉1，王常观2，窦宏亮2

目的 观察对比23G与25G双微前后节联合手术治疗56例黄斑疾病合并白内障的临床疗效观察。方法 56例黄斑疾病合并白内障患者，其中黄斑裂孔20例，黄斑前膜24例，黄斑牵拉综合征12例，平均年龄64.74岁，平均病程3.6个月。按病种平均随机分为研究组与对照组，每组28例。研究组应用25G玻璃体切割手术+内界膜剥除术+白内障超声乳化人工晶体植入术或空气填充术，对照组应用23G玻璃体切割手术+内界膜剥除术+白内障超声乳化人工晶体植入术或空气填充术，比较2组患者的临床疗效。结果 研究组平均手术时间为(46±5.28)min，低于对照组的(53±4.64)min。研究组三通道术后无需缝合，较对照组的局部刺激症状轻、结膜充血不明显。2组患者视力改善率和前房炎症反应，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 25G双微前后节联合手术较23G双微前后节联合手术治疗黄斑疾病合并白内障创伤小、手术时间短。

23G;25G；玻璃体切割术；白内障超声乳化吸除术；黄斑疾病；白内障

黄斑疾病主要包含黄斑前膜、黄斑裂孔、玻璃体黄斑牵引综合征等疾病，上述疾病患者往往合并白内障，治疗上临床通常采用白内障超声乳化人工晶体植入术+玻璃体切割术+内界膜剥除术或空气填充术。目前玻璃体切割手术最常采用的两种术式为23 G玻璃体切割术和25 G玻璃体切割术。近年来随着微创技术的发展与完善，黄斑疾病合并白内障的手术患者越来越多，通常采用双微前后节联合手术治疗。本研究探索23 G与25 G双微前后节联合手术治疗黄斑疾病合并白内障的临床疗效观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选2013年11月-2016年7月在我院行双微前后节联合手术治疗黄斑疾病合并白内障患者56例。入选标准：黄斑前膜的存在是视力损害的关键因素，2～3级黄斑裂孔、玻璃体黄斑牵引综合征等合并Ⅱ级～Ⅳ级核白内障的患者，OCT影像结果能够明确诊断的患者。排除标准：黄斑前膜存在不是视力损害的关键因素，1级和4级黄斑裂孔、Ⅰ级、Ⅴ级和Ⅵ级白内障，排除玻璃体积血、视网膜脱离、葡萄膜炎、视网膜血管阻塞、青光眼、眼外伤等手术史，有严重的心肺等全身并发症的患者。56例黄斑疾病合并白内障患者按病种分为研究组和对照组，每组28例，其中各有黄斑裂孔10例、黄斑前膜12例、黄斑牵引综合征6例。研究组男性12例，女性16例；年龄43～83.2岁，中位年龄66.28岁。对照组男性14例，女性14例；年龄46～77.8岁，中位年龄64.374岁。2组患者在性别年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法:本研究均使用DORC品牌的6000高切速玻璃体超声乳化一体机，使用Rayner人工晶体，灌注液配伍500 mL乳酸林格试液+4 mL 50%高糖+0.4 mL盐酸肾上腺素+0.4 mL妥布霉素。术前3 d均给予0.5%可乐必妥滴眼液点眼，4 次/d；术后给予普拉洛芬滴眼液、百利特滴眼液、可乐必妥滴眼液，4 次/d点眼。研究组应用2.8 mm微切口白内障超声乳化人工晶体植入术+25 G玻璃体切除术+内界膜剥除术或空气填充术。对照组应用2.8 mm微切口白内障超声乳化人工晶体植入术+23 G玻璃体切除术+内界膜剥除术或空气填充术。2组患者手术均由同一医生完成，2组分别应用隧道式一步法23 G、25 G 三通道微套管固定于巩膜，做切口为2.8 mm的白内障超声乳化吸除术，分别应用23 G、25 G玻璃体切割系统切除玻璃体，0.5%吲哚氢氯内界膜染色，剥除内界膜，Rayner人工晶体植入，玻切头后囊膜圆形切开，或空气填充术。

1.3 观察指标及判断标准：①手术时间。②术后1 d前房反应。③医源性损伤的数据。④拔出三通道后巩膜是否用8-0#可吸收缝合线加固。⑤术后3个月视力改善率，即与术前比较术后视力提高2行或者2行以上。⑥前房炎症反应评判标准，房水闪光： 1级,无或微弱的房水闪光； 2级,中等房水闪光； 3级,房水闪光明显并伴有少量纤维素渗出物；4级,严重的房水闪光并伴有大量的纤维素渗出。

2 结果

2.1 2组患者手术时间比较：研究组平均手术时间为(46±5.28)min，低于对照组的(53±4.64)min，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组患者术后1 d前房炎症反应比较：研究组术后1 d时前房炎症>2级，1眼；≤2级，27眼。对照组术后1 d前房炎症>2级，2眼；≤2级，25眼。2组患者术后1 d时，前房炎症反应差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 拔出三通道后巩膜是否用8-0#可吸收缝合线加固:对照组6例，占总人数的21.4%，研究组0例。

2.4 医源性损伤比较：研究组医源性损伤率为7.14%，低于对照组的17.8%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者医源性损伤情况比较

2.5 2组患者视力改善率比较:研究组术前矫正视力，视力<0.1 12例，0.1～0.2 16例；术后末次随访最佳矫正视力<0.1 1例，0.1～0.3 9例，>0.3 18例。对照组术前矫正视力：<0.1 11例，0.1～0.2 17例，术后末次随访最佳矫正视力<0.1 1例，0.1～0.3 12例，>0.3 15例。研究组患者术后有25眼视力得以改善，即与术前比较，术后视力提高2行或者2行以上，改善率为89.28%；对照组患者术后23眼视力得以改善，改善率为82.14%，2组患者视力改善率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

黄斑疾病主要包括黄斑前膜、黄斑裂孔、玻璃体黄斑牵引综合征等需要行玻璃体切割手术[1]，均属于玻璃体-视网膜交界性疾病,手术流程基本相同。近年来随着微创技术的发展与完善，黄斑疾病合并白内障的手术患者越来越多，通常采用23 G或25 G双微前后节是值得推荐的联合手术方式[2]。

3.1 23 G、25 G双微前后节联合手术治疗黄斑疾病合并白内障的特点：23 G、25 G双微前后节联合手术是治疗黄斑疾病合并白内障的大势所趋。玻璃体手术后最常见并发症是白内障，包括皮质性白内障、后囊下白内障、晶状体核硬化等类型，其发生率为12%～80%[3-5]。利用要切除的玻璃体，先做白内障超声乳化手术，手术更容易，因为玻璃体凝胶具有黏弹性，对于手术冲击与震荡有吸收的作用[6]，否则二期白内障手术，由于术中前房深悬韧带易于断裂，后囊破裂等因素并发症概率高。23 G、25 G双微前后节联合手术减少了手术次数，缩短了手术时间，并有效地避免了二次手术[7]，减轻了患者的精神压力和经济负担，其中部分患者出现术后前房炎症反应和人工晶体表面蛋白膜的形成。原因为惯性的炎症反应聚集在人工晶体周围，并转变为巨噬细胞产生蛋白膜，同时部分巨噬细胞转变为成纤维细胞、上皮细胞、巨细胞等[8]。部分患者术后有面向下体位，玻璃腔内血细胞、色素上皮细胞，由于重力原因从后囊切开通道进入前房。

3.2 25 G与23 G双微前后节联合手术治疗黄斑疾病合并白内障的比较： ①25 G双微玻璃体切割术(玻切)医源性创伤性更小，25 G玻切有自身的特点，即微创，切割头及导光纤维较细，适合简单的玻璃体切除，切口仅0.5 mm，直接经球结膜穿刺，套管固定，器械进出眼内对切口处组织干扰小无须切开球结膜；切口有套管，眼球密闭状态好，术中眼压维持平稳[9]。25 G组患者术后外观无明显异常，无疼痛或异物感等不适。有资料显示，25 G玻璃体切除创伤小、患者恢复快[10-12]。②25 G与23 G双微前后节联合手术治疗黄斑疾病合并白内障，研究组的手术时间更短，提高了手术速度。③25 G与23 G双微前后节联合手术治疗黄斑疾病合并白内障，研究组的局部刺激症状轻，结膜充血不明显。④黄斑手术最重要的手术步骤是在内界膜染色后，由术者在平镜下使用内界膜镊剥除内界膜和黄斑前膜。25 G与23 G玻切方式只是微小切口手术技术有所区别，2组患者术后视力无明显差异。⑤25 G与23 G双微前后节联合手术治疗黄斑疾病合并白内障，前房炎症反应无明显差异。⑥25 G与23 G前后节联合双微手术，两者使用的白内障超乳系统是一致的，笔者认为对照组中23 G双微前后节联合手术中出现的白内障手术并发症，与使用23 G或25 G玻切系统无明显关联性。25 G双微前后节联合手术较23 G双微前后节联合手术治疗黄斑疾病合并白内障创伤小、手术时间短。

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10.13621/j.1001-5949.2017.03.0275

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2016-10-08 [责任编辑]李 洁