360°全周选择性激光小梁成形术治疗药物控制不良的原发性开角型青光眼的短期效果观察

范文燕，李春花，哈少平

·经验交流·

360°全周选择性激光小梁成形术治疗药物控制不良的原发性开角型青光眼的短期效果观察

范文燕1,2，李春花1,2，哈少平1,2

目的 观察360°全周选择性激光小梁成形术(SLT)治疗药物控制不理想的原发性开角型青光眼的临床疗效。方法 选择16例(20只眼)原发性开角型青光眼患者，经局部降眼压药物治疗后，眼压控制不理想行SLT治疗，观察SLT治疗前与治疗后1 h、1 d、1周及1个月、3个月、6个月的眼压情况，以及视力、视野改变、并发症情况。结果 16例20只眼药物控制不良的原发性开角型青光眼患者，在行SLT治疗术中、术后无严重并发症发生，术后6个月眼压平均下降(5.23±2.02)mmHg；视力与术前未见明显改变，视野未见进行性进展。结论 对于药物控制不理想的原发性开角型青光眼，行SLT治疗可有效降低眼压，无严重并发症发生，是一种安全、有效的治疗方法。

原发性开角型青光眼；360°全周选择性激光小梁成形术

原发性开角型青光眼(POAG)发病较隐匿，患者早期通常没有任何自觉症状，眼压持续升高会造成不可逆性视神经及视野的缺损。因此，早发现、早治疗相当有必要。开角型青光眼治疗以药物为主[1]，但部分患者药物控制眼压不理想，或者患者依从性差，不能按时用药，无法达到患者的目标眼压。选择性激光小梁成形术(SLT)，选择性地作用于小梁网细胞，使其活性增加，引发小梁组织的生物学改变，引起房水外流增加，眼压下降。目前，SLT在国外及国内大型医院越来越多地用于治疗开角型青光眼、高眼压症。我院自2016年1月-2016年8月采用360°全周SLT，对眼压控制不理想的原发性开角型患者进行治疗，随访6个月可有效降低眼压，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组病例16例(20只眼)，其中男性12例，女性4例，中位年龄38岁。术前均经过局部的降眼压药物治疗(卡替洛尔+布林佐胺+前列腺素类药物三联使用)，眼压控制不理想，均控制在(26.30±7.03)mmHg，均有不同程度的青光眼性视神经、视野损害。

1.2 激光治疗方法：倍频Q开关 Nd：YAG激光，激光波长532 nm，脉冲时间为3 ns，光斑直径400 μm。患者表面麻醉下放置Latina专用SLT房角镜瞄准在小梁网部位调至清晰，能量从0.4 mJ起始，以0.1 mJ递增调至刚有小气泡产生时为激光治疗所需能量，平均治疗能量在0.4～0.8 mJ，治疗部位为全周360°小梁网[2]。激光治疗后除继续原有局部降眼压用药外，加用普拉洛芬滴眼液点眼3 d，4次/d。

1.3 使用非接触眼压计监测:SLT治疗前及治疗后1 h、1 d、1周及1个月、3个月、6个月眼压的具体数据，治疗前及治疗后6个月视力变化；治疗后6个月复查视野，观察视野6个月有无持续性进展，以及治疗后的并发症情况。

2 结果

2.1 眼压：患者术前眼压在使用三联药物后为(26.30±7.03)mmHg，激光术后1 h，眼压未见明显下降；术后1 d眼压开始下降，下降缓慢、幅度较小，直至术后1周眼压下降为(21.07±5.01)mmHg，平均眼压下降幅度为(5.23±2.02)mmHg。术后6个月平均眼压为(19.57±5.26)mmHg，见表1。

表1 开角型青光眼患者16例20只眼治疗前后眼压变化±s)

2.2 视力：6例(20只眼)随访6个月，术后视力0.3～1.0有12例(16只眼)，0.01～0.3 3例(3只眼)；指数者1眼，术后与术前视力均保持不变。

2.3 视神经、视野：随访6个月，坚持随访的患者视野均控制良好，平均视敏度、矫正丢失方差均无明显变化，视野缺损范围未见持续性进展。免散瞳彩色眼底照像结果显示所有患者视杯C/D无扩大，视盘OCT结果显示视神经纤维受损情况未见继续进展。

2.4 并发症:激光治疗中及治疗后多数患者无明显不适症状，仅眼部表现为轻度球结膜充血，其中3例患者前房可见少许浮游物，房闪(+～++)，此为激光治疗后的轻度炎症反应。未见激光击射处小梁网有热损伤及灼伤瘢痕，未见有严重并发症发生。术后对患者视力没有任何影响，4例患者在激光治疗后1 h引起一过性眼压升高，术后1 d眼压降至正常；也有个别患者眼压下降后再次升高患者，因SLT对小梁组织无损伤作用，采用3个月后重复治疗2例患者。

3 讨论

POAG是一种不可逆性致盲性眼病，其发病机制尚不完全明了，一般认为造成眼压升高的机理为房水外流受阻于小梁网-Schlemm管系统。该病早期即可对患者视神经、视野造成不可逆性的损害，其治疗以往早期以药物治疗为主，药物无法控制，病情进展时行滤过性手术治疗。但长期的药物治疗存在对患者眼表不良反应，部分患者药物依从性差，而手术治疗又存在并发症的风险。近年来随着激光仪器设备的不断研发、提高，逐渐扩大了激光治疗范围，早期青光眼患者可采用激光治疗，能有效控制部分患者的眼压，可阻止进一步不可逆的视神经损害[3-4]。

SLT使用倍频532 nm波长的Nd：YAG激光，可以选择性地作用于色素性小梁网细胞，而对周围非色素性小梁细胞无热损伤和结构破坏，保持了小梁组织的结构完整。有研究报道其作用在于刺激小梁网细胞重新恢复它们的分裂功能，使小梁组织内的内皮细胞激活，并分泌一些细胞活性因子，引发小梁组织的生物学改变及重建，使房水外流增加，眼压下降[5-8]。

SLT适用于POAG的初始治疗方法，也可以作为药物依从性差而无法接受药物治疗患者的替代治疗方法，或药物治疗后眼压控制不理想的补充治疗方法。考虑到SLT的降眼压幅度有限，我们选择SLT治疗眼压<30 mmHg的患者。在SLT治疗范围方面，有研究对于选用180°和360°SLT的治疗效果进行对比观察，总结出360°SLT 眼压平均下降幅度较180°SLT差异有统计学意义，其降眼压效果360°治疗范围明显明显优于180°治疗范围[4，9]，鉴于此，激光治疗对患者的眼部及房角结构无任何损伤作用。因此，我院采用360°全周SLT治疗。在SLT治疗激光能量选择方面，多数报道能量从0.4 mJ起始，以0.1 mJ递增调至刚有小气泡产生时下调0.1 mJ为激光治疗所需能量。本文采用调制刚有小气泡产生时，不下调能量为初始能量，据此观察，这样更有益于产生更有效的激光能量。

本资料显示，对于POAG患者经局部降眼压药物治疗后，眼压仍不能控制到理想的靶眼压水平，行360°全周SLT可以作为该类患者的补充治疗，进一步有效降低眼压。本文观察到，用360°全周SLT治疗POAG，术后1 h部分患者有一过性的眼压升高，考虑与一过性的小梁细胞水肿有关，但升高幅度较小，术后1 d即有一定程度的下降。术后1周～6个月眼压平均降低(5.23±2.02)mmHg，术后6个月期间眼压没有明显变化，维持稳定水平。由于眼压控制稳定，从而患者的视力及视神经、视野均无进一步恶化趋势。因此，我们认为，该治疗方法具有操作简便、效果可靠、并发症少等优点，尤其是对于药物不能耐受、依从性差的POAG患者推荐首选SLT治疗，它可以作为治疗开角型青光眼的补充治疗方法。如果使用了SLT仍然眼压控制不佳患者，3个月后可以重复治疗。在降眼压药物和激光治疗后仍然无法达到目标眼压者，视神经、视野进一步损害的患者可以考虑手术治疗。

目前，前期观察是360°SLT术后短期6个月的疗效，长期疗效还有待进一步随访，也有个别眼压下降后再次升高的患者。因SLT对小梁组织无损伤作用，我们采用3个月后重复治疗2例，目前眼压仍维持于理想的靶眼压水平。通过临床观察，我们认为360°全周SLT对药物控制不理想的原发性开角型青光眼，作为综合降眼压治疗的一部分，是一种安全、有效的非手术疗法。

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10.13621/j.1001-5949.2017.03.0270

1.宁夏人民医院眼科医院，宁夏 银川 750002 2.西北民族大学第一附属医院，宁夏 银川 750002

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2016-08-21 [责任编辑]王凯荣