经尿道前列腺红激光剜除术与经尿道前列腺电切术治疗大体积良性前列腺增生的疗效及安全性比较

张益萍+胡锦新+朱军+曹廷虎

摘要：目的 比较经尿道前列腺红激光剜除术（diode laser enucleation of the prostate，DiLEP）和经尿道前列腺电切术（Transurethral Resection of Prostate TURP）治疗大体积良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的疗效及安全性。方法 通过回顾性分析本院2014年1月至2016年12月收治的80例大体积良性前列腺增生患者，通过分别采用红激光经尿道前列腺剜除术及经尿道前列腺电切术，比较两组手术时间、术后血红蛋白下降值、切除前列腺重量、术后血清钠离子变化率、术后并发症、及手术前后国际前列腺症状评分（IPSS）、残尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）。结果 经过术后随访6个月，两组国际前列腺症状评分IPSS、最大尿流率Qmax、生活质量评分（QOL）无显著差异。经红激光前列腺剜除组术后血红蛋白下降值、术后血清钠下降值、膀胱灌注时间、留置尿管时间及住院时间均显著低于经尿道前列腺电切组。红激光经尿道前列腺剜除术及经尿道前列腺电切术两组手术时间 （120.5±25.2）min vs（95±21.2）min、切除组织质量（68.5±16.2）g vs（65.2±18.5）g、术后血红蛋白下降值（0.89±0.42）g/dl vs（1.24±0.56）g/dl、血清钠离子变化率（5.2±1.5）mmol/L vs（14.5±2.8）mmol/L 、膀胱灌注時间（28.5±5.9）h vs（48.5±6.7）h、导尿管留置时间 （2.6±1.8）d vs（4.8±2.2）d 和住院时间（6.2±1.8）d vs（9.2±2.3）d比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后并发症如术后出血、术后输血、重置导尿、刺激症状、逆行射精、尿失禁、尿道狭窄、电切综合征等差异有统计学意义（P<0.05）； 结论 通过与TURP相比，DiLEP治疗大体积BPH具有出血风险更小，膀胱灌注、留置尿管及住院时间更短，术后并发症少，具有良好的疗效及安全性。

关键词：前列腺增生；红激光剜除；前列腺电切

前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍最常见的疾病之一，主要表现为储尿期症状：尿频、尿急、尿失禁及夜尿增多；排尿期症状：排尿踌躇、排尿困难、及间断排尿；排尿后症状：排尿不尽、排尿滴沥。只有出现中-重度下尿路症状并明显影响生活质量，尤其是药物治疗效果不佳时才建议手术。由于术前通常都使用药物治疗，从而越来越多的患者出现大体积前列腺增生，Bhansali等的研究证实，约30%的BPH患者的前列腺质量超过60 g。虽然经尿道前列腺电切（TURP）仍是目前BPH治疗的“金标准”，但其术后并发症较高，随着科技的发展，人们发现980nm红激光既可以被水吸收又可以被血红蛋白吸收，具有更快的切割速度和更好的止血效果。通过本研究回顾性地分析我院2014年1月至2016年12月收治的80例大体积良性前列腺增生患者，对其分别行经尿道红激光前列腺剜除及经尿道前列腺电切术，从而比较两者的安全与疗效。

1材料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院2014年1月至2016年12 月大体积良性前列腺增生症患者（大于80 g）共80例，按随机性均分为对照组和观察，其中40例应用980nm红激光完成手术，余40例采用经尿道前列腺电切术，术前所有患者均进行临床评价及测定，包括术前直肠指检、血液分析、PSA测定、尿培养、前列腺超声、前列腺体积及重量测定、国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL），最大尿流率（Q max ）、残余尿量（PVR）、并排除尿道狭窄、膀胱肿瘤、神经源性膀胱及前列腺肿瘤相关疾病。如术前合并膀胱结石，术前先行钬激光膀胱内碎石；如考虑前列腺癌可疑，术前先行前列腺穿刺排除；如术前合并内科疾病者均予以内科治疗达到围手术期要求。所有手术均由同一术者完成。两组患者术前的各项资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2手术方法

1.2.1对照组采取经尿道前列腺电切术 术中采用德国 Storz电切镜设备，硬膜外麻后患者取截石位。电切功率调至150 W，电凝功率调90 W。灌洗液为5%甘露醇，灌注压力40～60 cm H20（1 cmH20=0.098 kpa）。膀胱镜直视下进镜，首先观察前列腺尖部、精阜、前列腺各叶增生形状、后尿道及膀胱内情况。先从精阜处做电切标志，在6点钟位置行前列腺中叶切除，切至前列腺包膜，然后分别在5点及7点方向切除前列腺两侧叶、顶叶，最后修整尖部。术后予以“艾力克”行膀胱冲洗，术中予以速尿利尿，术后留置三腔导尿管。术后予以心电监护，复查血常规、电解质、密切观察有无电切综合征发生。

1.2.2观察组采取经尿道红激光前列腺剜除术 采用德国进口红激光，硬膜外麻后患者取截石位，设定半导体激光为电切功率 120W，电凝功率60W，灌洗液为0.9%生理盐水，直视下进膀胱镜，观察前列腺尖部、精阜、前列腺各叶增生形状、后尿道及膀胱内情况。在精阜的内侧 5、7 点钟方向标明前列腺切界限， 自膀胱颈部6点位置切开增生前列腺组织至精阜内侧缘，随后自膀胱颈部5、7点切开至精阜水平，切割深度均达前列腺外科包膜，将前列腺中叶两瓣推向膀胱，然后再将前列腺左右侧叶切除，使用“大白鲨”粉碎器将前列腺吸出。术后予以心电监护，复查血常规、电解质、及膀胱冲洗。

1.3 统计学分析

该研究进行数据处理的为SPSS 19.0 统计学分析软件，计数资料采用卡方检验，计量资料使用 t 检验，P<0.05 两种数据差异有统计学意义。

2结果

2.1 术前情况比较

DiLEP和TURP两组患者的年龄、前列腺体积、术前IPSS、QOL、PSA、残 尿 量 、Qmax、残余尿 等无统计学差异。见表1。

2.2 術中情况比较

DiLEP组与 TURP组相比手术时间长，血红蛋白下降少、血清钠离子浓度下降少、切除前列腺质量多、膀胱灌注时间、留置尿管时间及住院时间短P<0.05）；但切除前列腺组织体积则无差异。见表2。

2.3 手术后疗效比较

DiLEP 组与TURP组患者术后半年随访IPSS、QOL、PSA、残 尿 量 、Qmax、残余尿 等无统计学差异。但各组内术前、术后各项临床指标比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组术后并发症比较

DiLEP 组与TURP组患者相比，术后并发症状明显减少，其指标差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

前列腺增生是一种缓慢进展的前列腺良性疾病，大多数患者可通过a受体阻滞剂及5a还原酶抑制剂的使下尿路症状明显改善，但随着患者年龄的增加，更容易出现大体积前列腺增生，当下尿路症状加重导致生活质量明显下降、最大尿流率下降、反复肉眼血尿、合并膀胱结石及反复尿路感染、反复尿潴留时，患者则需接受手术治疗[1]。目前经尿道前列腺电切长期以来仍被认为是治疗前列腺增生的金标准[2]，但对于大体积前列腺增生，电切时间过长可导致稀释性低钠血症，同时因需尽快结束手术可导致前列腺残余，远期需行二次手术可能。随着现代技术的更新及设备的改进，980nm的红激光是因其同时能被水和血红蛋白吸收，从而具备了良好的止血效果和高效的组织切割，从而保障了手术视野的清晰，尤其适用于血供丰富的大体积前列腺增生[3]，同时术中无碳化，减少了组织水肿，降低了术后排尿不适感[4]，因980nm红激光具有术中出血少，术后膀胱冲洗及留置导尿时间短[5-6]；且无电传导，避免了闭孔神经反射等优点，适合为心脏起搏器植入患者手术[7]。大体积前列腺增患者多伴有高血压、糖尿病等高危因素，且腺体较大，血供丰富，而980nm红激光具有切除组织多，术中具有止血好，术后并发症少等优点；而TURP在治疗过程中长时间低渗灌洗且术中出血不能完全避免，易引起输血及TURS，增加了一些高龄且接受抗凝治疗的前列腺增生患者的手术风险[8-9]。早期激光治疗前列腺增生通过单纯的组织消融使前列腺，术后效果欠佳，有再次行TURP可能[10]，但随着激光技术的成熟，目前980nm红激光已广泛用于前列腺剜除术，且取得了良好的效果，Erol等通过对红激光前列腺剜除术患者术后随访6个月，发现患者术后生活国际前列腺症状评分显著下降 ，最大尿流率显著升高[11]；Leonardi R在对BPH患者红激光术后随访6个月发现，IPSS评分降低了66%，Qmax增加了180%[12]；国内潘铁军通过研究发现激光手术与TURP相比，可明显降低术后出血、尿路感染及尿路刺激症的发生，其原因可能与电切镜对尿道损伤及术后留置导尿时间长有关[13]；Gilling P等发现虽然红激光前列腺剜除可显著减少术后并发症，但术后6个月随访效果与TURP相似[14]；Bach T等通过对红激光前列腺剜除患者术后随访6个月，发现IPSS、QOL、Q max 、PVR 均得到明显改善[15]；Seitz等通过红激光患者行前列腺剜除术，研究发现患者术后血红蛋白值无明显下降，显著优于TURP[16]；Andres等发现红激光与TURP结合使用治疗大体积前列腺增生效果明显优于单用TURP术[17]。Liu等使用红激光对患者进行了前列腺汽化切除，结果发现术前、术后血红蛋白值无明显下降[18]。本研究发现两组患者术前年龄、PSA、前列腺质量、残余尿、最大尿流率、国际前列腺症状评分、生活质量评分无显著差异；术后发现虽然DiLEP组手术时间长于TURP组，但钠离子变化、血红蛋白下降率显著低于TURP组，而剜除前列腺质量却高于TURP组，同时DiLEP组留置导尿时间、膀胱冲洗时间显著低于TURP组，具有统计学意义。由此可见DiLEP组较TURP组具有术中出血少，前列腺残余少的优点，通过术后6个月短期疗效随访发现两组患者术后 IPSS、QOL、Q max 、PVR 等指均较术前明显改善，差异具有统计学意义，而两组之间各项指标的比较则差异无统计学意，.表明红激光切除前列腺具有与TURP 相仿的短期临床疗效。然而两组术后并发症，如术后出血、感染、尿失禁、尿道狭窄、逆行射精、重置导尿、电切综合征方面，DiLEP组显著优于TURP组，具有 统计学意义。由此可见，DiLEP与TURP对前列腺增生治疗相比，具有术中出血少、术后恢复快、可减少前列腺残余，且术后并发症少，尤其合适大体积前列腺增生的治疗。

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