彩色多普勒超声检查联合AFP、CK监测对产前胎盘植入诊断的价值研究

杨松玉，舒雪梅，周海慧，汤海燕，温 翔

(1.瑞安市人民医院妇幼分院超声科，浙江 瑞安 325200；2.瑞安市人民医院妇幼分院妇产科，浙江 瑞安 325200)

彩色多普勒超声检查联合AFP、CK监测对产前胎盘植入诊断的价值研究

杨松玉1，舒雪梅2，周海慧2，汤海燕1，温 翔2

(1.瑞安市人民医院妇幼分院超声科，浙江 瑞安 325200；2.瑞安市人民医院妇幼分院妇产科，浙江 瑞安 325200)

目的 探讨彩色多普勒超声检查联合血清甲胎蛋白(AFP)和肌酸激酶(CK)对产前胎盘植入的诊断价值。方法 选择120例有胎盘植入高危因素的孕晚期孕妇作为高危组，所有孕妇均接受产前彩色多普勒超声检查，并根据分娩后病理诊断结果分为植入组(n=44)和未植入组(n=76)，对比超声检查结果与病理结果的差异，另选择健康查体的孕晚期孕妇35例作为对照组，检查所有入选孕妇血清AFP和CK，分析超声、AFP、CK单项和联合检测对胎盘植入的诊断价值。结果 病理诊断为产前胎盘植入的44例患者超声诊断为产前胎盘植入15例，漏诊29例，一致性分析显示，超声对产前胎盘植入诊断结果与病理结果的一致性较差(Kappa=0.108，P>0.05)；植入组血清AFP和CK显著高于未植入组和对照组，差异均有统计学意义(t值分别为16.331、15.291、16.893、15.763，均P<0.05)，未植入组和对照组血清AFP和CK比较差异无统计学意义(t值分别为1.023、1.278，均P>0.05)；超声诊断产前胎盘植入的敏感度较低，特异度较高，联合AFP和CK可以将超声诊断产前胎盘植入的敏感度提高到95.45%。结论 彩色多普勒超声对胎盘植入的产前诊断具有一定的价值，但漏诊率高，联合血清AFP和CK监测可以提高对产前胎盘植入诊断的敏感度，具有重要的意义。

彩色多普勒超声；甲胎蛋白；肌酸激酶；胎盘植入；诊断

胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层，可引起产后大出血、子宫穿孔、继发感染和弥漫性血管内凝血等，是产科严重的并发症之一[1]。特别是近年来剖宫产率的上升，高龄孕妇的增加，胎盘植入的发生率也随之增加，严重威胁母婴生命健康[2]。研究认为，及时和准确的产前诊断对于临床决策处理及预后评估具有重要意义，但胎盘植入症状隐匿，诊断多为产时或术中诊断，产前诊断困难[3]。彩色多普勒超声检查是临床胎盘植入产前诊断主要方法，具有费用低、无创伤、简便易行、可重复性好等优点，但超声诊断胎盘植入易受胎盘植入位置、深度等多种因素影响，漏诊率较高。随着分子生物学技术的不断发展，研究发现一些生化指标如甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)和肌酸激酶(creatine kinase,CK)等可以用于胎盘植入的产前诊断，且敏感度高，推测能一定程度弥补超声检查的缺陷[4-5]。因此，本研究采用彩色多普勒超声检查联合血清AFP和CK诊断产前胎盘植入，效果良好，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年1月至2016年9月期间于瑞安市人民医院妇幼分院就诊有胎盘植入高危因素的孕晚期孕妇共120例，设为高危组；高危因素包括有剖宫产史，前置胎盘，人流刮宫史，高龄妊娠、多产、多孕史等。排除多胎妊娠、合并妊娠期高血压等其他妊娠期并发症、严重肝肾功能、胎盘形态异常及胎儿畸形孕妇。120例孕妇年龄24～30岁，平均年龄(27.0±3.1)岁；孕周34～39周，平均孕周(36.7±2.8)周。所有孕妇进行产前多普勒超声检查是否有胎盘植入，并根据分娩后病理诊断结果分为植入组和未植入组，植入组44例诊断为有胎盘植入，未植入组76例诊断未发现胎盘植入。另选择同期本院健康查体的孕晚期孕妇35例作为对照组，年龄20～31岁，平均年龄(26.5±4.6)岁；孕周33～39周，平均孕周(36.1±3.2)周，高危组和对照组孕妇年龄、孕周等一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2超声检查

采用SIEMENS 512型超声诊断仪行腹部超声检查，探头频率为5Hz，孕妇平卧或侧卧，探头置于腹壁，出常规检查胎儿及羊水情况外，不断改变探头方向，着重观察胎盘边缘与子宫颈内口之间的关系，以明确前置胎盘的诊断和分类，进一步观察胎盘后间隙及胎盘实质和周围血流情况，以判断是否有胎盘植入。典型胎盘植入的彩色多普勒超声的图像特征如下：①胎盘与子宫肌层接触的地方存异常血流；②胎盘腔隙血流；③胎盘与子宫肌层之间缺乏蜕膜区域；④胎盘后完全缺乏子宫肌层区域，偶可见胎盘组织向膀胱异常膨出，膀胱壁内有弓形动脉。符合以上特征中2项及以上则诊断为胎盘植入。所有诊断结果均由两名高年资超声医生共同诊断，诊断结果不一致时请示上级医生共同探讨做出最后诊断。

1.3血清AFP和CK检测

取所有孕妇分娩前或手术时静脉血3mL，均分为2份，1份注入不抗凝试管中，3 000r/min离心5min，取上清液，采用双抗夹心法免疫化学发光定量检测血清AFP含量，另1份注入抗凝试管中，2 500～3 000r/min离心5min，取上清液，用N-Z酰半氨酸法测定血清CK，试剂盒均购自北京义翘神州生物技术有限公司，严格按照试剂盒使用说明书操作。因国内外尚缺乏胎盘植入的AFP、CK临界值，因此参考周晓[5]一文中的方法，将对照组患者血清AFP、CK平均值加两个标准差作为临界值。

1.4统计学方法

2结果

2.1超声对产前胎盘植入诊断结果与病理结果的一致性分析

病理诊断为产前胎盘植入的44例患者超声诊断为产前胎盘植入15例，漏诊29例，一致性分析显示，超声对产前胎盘植入诊断结果与病理结果的一致性较差(P>0.05)，见表1。

2.2三组血清AFP和CK比较

植入组血清AFP和CK显著高于未植入组和对照组，差异均有统计学意义(t值分别为16.331、15.291、16.893、15.763，均P<0.05)，未植入组和对照组血清AFP和CK比较差异无统计学意义(t值分别为1.023、1.278，均P>0.05)，AFP和CK诊断胎盘植入的临界值分别为：96.8IU/L和126.2ng/mL，见表2。

表1 超声诊断结果与病理结果的一致性分析(n)

Table 1 Consistency analysis of ultrasound results and pathology results(n)

组别 例数(n)CK(IU/L)AFP(ng/mL)植入组 44131．2±35．4158．3±41．7未植入组 7677．8±23．383．1±56．2对照组 3575．2±10．880．6±22．8t 16．331▲/15．291★/1．023◆16．893▲/15．763★/1．278◆P <0．05▲★/>0．05◆<0．05▲★/>0．05◆

注：▲为植入组与未植入组比较，★植入组与对照组比较，◆为未植入组与对照组比较。

2.3超声联合AFP和CK对产前胎盘植入的诊断价值

超声诊断产前胎盘植入的敏感度较低，特异度较高，联合AFP和CK可以提高超声诊断的敏感度，见表3。

表3 单项及联合检测对产前胎盘植入的诊断价值(%)

Table 3 Diagnostic value of individual and joint detection on prenatal placenta increta(%)

3讨论

3.1胎盘植入概述

胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层。根据胎盘绒毛植入的不同程度可分为粘连性胎盘、穿透性胎盘和植入性胎盘3种类型，其中以穿透性胎盘最为严重。胎盘植入病因一般认为胎盘种植取决于绒毛组织的侵袭力与蜕膜组织反应间平衡。正常胎盘绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织间保持着平衡，因此正常孕妇子宫胎盘植入的发生率较低。当蜕膜本身缺陷或蜕膜损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层。近年来，随着剖宫产手术的增多，胎盘植入的发生率随之升高，剖宫产与该病的发生密切相关，可能的机制是：手术使子宫内膜受损，再次妊娠后，胎盘附着于子宫切口疤痕处，因子宫底蜕膜发育不良，形成胎盘植入[6-7]。其他高危因素包括：前置胎盘、子宫内膜损伤、人工流产时刮宫过度、高龄妊娠、多产、多孕等。胎盘植入是产科严重的并发症之一，产前诊断困难，往往在胎儿娩出后胎盘植入部分不能自行剥离，而人工剥离可引发产后大出血、子宫穿孔、继发感染和弥漫性血管内凝血而危及产妇生命，需紧急切除子宫。及时和准确的产前诊断有利于孕妇孕期管理，并能在术前制定适宜的处理方案，备充足的血源，可有效避免产妇术中、术后大出血，减少子宫切除的机率以及保证产妇生命安全。但胎盘植入症状隐匿，诊断多为产时或术中诊断，产前诊断困难，如何提高胎盘植入产前诊断准确率成为了研究的热点。

3.2彩色多普勒超声诊断胎盘植入

病理检查是确诊胎盘植入的“金标准”，不仅可明确诊断，还可判定植入性胎盘的类型，但其为术后诊断。目前临床上胎盘植入的产前诊断主要靠彩色多普勒超声检查，该方法能较清楚地观察胎盘后的血流状况，能显示由于胎盘延伸致子宫壁和子宫颈的血管内血流增加所形成的湍流。超声检查费用低、无创伤、简便易行、可重复性好，目前临床上较多运用超声作为诊断胎盘植入的首诊方式。但超声诊断胎盘植入易受多种因素影响，包括胎盘植入位置、深度、检查时机、检查者经验等，漏诊率较高。与彩色多普勒超声相比，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)不受扫描厚度，骨骼和含气器官的影响，图像清晰，成像范围大，分辨率高，陈春梅等[8]报道MRI诊断胎盘植入的敏感度超过85%。但MRI设备复杂，检查费用昂贵，且高强磁场能量对胎儿的影响尚无定论，因此只作为辅助检查手段。本研究中病理诊断为产前胎盘植入的44例患者超声诊断为产前胎盘植入15例，漏诊29例，一致性分析显示，超声对产前胎盘植入诊断结果与病理结果的一致性较差，漏诊率高，敏感度只有34.09%，分析可能的原因为[9-10]：①胎盘植入临床发病率低，超声医生更注重检查胎儿畸形和生长发育方面，而对胎盘检查未充分重视，对胎盘植入声像图认识不足；②对于部分黏连性胎盘，胎盘植入肌层较浅，超声图像特征与正常超声图像类似，容易漏诊；③附着于子宫后壁的胎盘，超声不易显示，特别是产前羊水少的孕妇，受到胎儿肢体遮挡，超声图像难以明确诊断。

3.3血清AFP和CK诊断胎盘植入

AFP是胎儿血清中常见的球蛋白，由卵黄囊产生，妊娠6周时开始产生，妊娠早中期逐渐增加，妊娠28～32周逐渐稳定。CK是肌酸转变为磷酸肌酸的催化酶，广泛分布于人体各组织、器官中，是心肌梗死、肌肉损伤的酶类标志物。本研究结果发现，有胎盘植入的孕妇血清AFP和CK显著高于没有胎盘植入的高危孕妇和健康孕妇。Dreux等[11]认为，对于有胎盘植入的高危孕妇，当血清AFP大于2倍均值时，应考虑与胎盘植入有关，需定期检查尽早诊断。胎盘植入孕妇血清AFP升高的具体机制尚不明确，可能与异常的胎盘子宫界面引起AFP渗漏进入母体循环有关。关于CK对胎盘植入的诊断研究较多，普遍的观点认为，对于有胎盘植入的高危孕妇出现无法解释的CK升高应首先考虑胎盘植入，虽然CK诊断胎盘植入的临界值尚无公论，但CK对胎盘植入诊断的敏感度较高。而胎盘植入孕妇血清AFP升高的具体机制可能是胎盘植人时，子宫蜕膜发育缺陷，胎盘为了获得更多的营养，滋养细胞侵入子宫肌层，引起肌细胞受损并释放CK入血中[5,12]。

3.4超声联合血清AFP和CK诊断胎盘植入

胎盘植入发病率低，产前诊断困难，彩色多普勒超声诊断对于产前筛查具有一定的价值，但受多种因素的影响，漏诊率高。血清AFP和CK等生化指标虽然不能提供直观的诊断依据，但可以用于辅助胎盘植入的产前筛查或治疗过程中的监测，而本研究结果也发现，超声诊断联合AFP和CK可以将超声诊断产前胎盘植入的敏感度提高到95.45%，且特异度仍然在80%以上。我们应该接受这样的观点，不同的技术可以提供互补的信息，发挥取长补短的效果。胎盘植入发生率低，首选侵入性小、操作简单、价格低廉、能广泛适用的检测方法和手段，而对于具有胎盘植入高危因素的孕妇，临床可以联合运用多种检测方法，正如本研究结果一样，超声与血清生化指标联合应用可提高胎盘植入的产前诊断率，值得临床积极借鉴。

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[12]周晓.凶险型前置胎盘孕妇肌酸激酶检测的产前诊断价值[J].井冈山大学学报(自然科学版),2014,35(3):98-100.

[专业责任编辑：韩 蓁]

Value of color Doppler ultrasonography combined with AFP and CK monitoring on diagnosing prenatal placenta increta

YANG Song-yu1, SHU Xue-mei2, ZHOU Hai-hui2, TANG Hai-yan1, WEN Xiang2

(1.DepartmentofUltrasound; 2.DepartmentofObstetricsandGynecology,RuianCityPeople’sHospitalofMaternalandChildBranch,ZhejiangRuian325200,China)

Objective To explore the diagnostic value of color Doppler ultrasonography combined with alpha fetal protein (AFP) and creatine kinase (CK) on prenatal placenta increta. Methods Totally 120 cases of pregnant women in late pregnancy with high-risk factors of placenta increta were set in high-risk group and were checked by prenatal color Doppler ultrasound. They were divided into implant group (n=44) and no implant group (n=76) according to the pathological diagnosis after childbirth, and the difference between ultrasonic results and pathologic results were explored. Another 35 cases of healthy pregnant women in late pregnancy were set in control group. Serum AFP and CK were measured and the diagnostic value of individual ultrasonography, AFP and CK and joint detection of them on placenta increta was analyzed. Results Among 44 cases of placenta increta confirmed by pathological diagnosis, 15 cases were diagnosed with placenta increta by ultrasonography and 29 cases were missed diagnosed. Consistency analysis showed that ultrasonography in prenatal diagnosis of placenta increta had poor consistency with pathologic results (Kappa=0.108,P>0.05). The serum AFP and CK levels in implant group were significantly higher than those in no implant group and the control group, and the differences had statistical significance (tvalue was 16.331, 15.291, 16.893 and 15.763, respectively, allP<0.05). The serum AFP and CK levels were not statistically different between implant group and the control group (tvalue was 1.023 and 1.278, respectively, bothP>0.05). Prenatal ultrasound diagnosis of placenta increta was low in sensitivity but high in specificity.Combination of AFP and CK could enhance the sensitivity of prenatal ultrasound diagnosis of placenta increta to 95.45%. Conclusion Color Doppler ultrasonography in diagnosing placenta increta has certain value, but the missed diagnosis is high. The combination of serum AFP and CK monitoring may enhance the sensitivity to prenatal diagnosis of placenta increta, and it has vital significance.

color Doppler ultrasonography; alpha fetal protein (AFP); creatine kinase (CK); placenta increta; diagnosis

2016-11-01

温州市2015年公益性科学计划资助项目(Y20150297)

杨松玉(1967-)，女，副主任技师，主要从事妇产科超声诊断、胎儿心脏及小儿心脏超声诊断工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.02.011

R714.2

A

1673-5293(2017)02-0131-03