护理临床思维培养在综合医学基础课程整合中的实践

梁 英，廖海涛，黄洪柯，姜 丽，赵敏敏，常维纬，佘佐亚，韦义萍

（广西医科大学护理学院，广西 南宁 530021）

护理临床思维培养在综合医学基础课程整合中的实践

梁 英，廖海涛，黄洪柯，姜 丽，赵敏敏，常维纬，佘佐亚，韦义萍*

（广西医科大学护理学院，广西 南宁 530021）

目的 探究护理临床思维培养在综合医学基础课程整合中的实践效果。方法 以综合医学基础课程整合为切入点，通过优化教学内容、改革教学方法，在医学基础知识教学中融入护理临床思维，培养学生综合运用知识能力和解决问题能力，同时采用问卷法调查学生对课程整合的接受程度及效果评价。结果 90%以上的学生喜欢这种教学方式，认为教学内容与护理相关程度高，教师上课生动有趣，师生关系融洽。并且学生普遍认为课程整合后教师将教学内容组织得更有条理，内容简化、难度下降使其更易于理解。结论 在护理专业综合医学基础课程整合中融入护理临床思维培养，既可促进学生对基础知识的融会贯通，又可强化学生护理临床思维能力和分析、解决问题能力。

护理临床思维；医学基础知识；课程整合

随着人类健康需求的不断提高，现代护理的内涵、任务、目标都在不断变化，这种变化的核心就是从被动执行医嘱转向提供整体化的护理服务。医学基础课是护理专业课的基础，也是连接护理教学与临床工作的桥梁，现代护理人员只有具有扎实的医学基础知识和一定深度的专业理论，认识生命过程的基本规律，形成整体护理思维，才会具有综合运用各种知识解决实际问题能力，才能为病人提供优质的整体化护理。传统医学基础学科界限分明，知识整体性不强，学科间存在交叉与重复，与临床脱节，导致教学资源浪费，也不利于学生自主学习能力的提高和临床思维的培养[1]。为了培养适应社会需要的高素质护理人才，我们整合了医学基础课程，优化课程内容，加强学生护理临床思维培养。

1 国内外医学基础课程整合的相关研究

目前国内外医学院校从机能与形态、微观与宏观、正常与异常、生理与病理等方面，按“器官系统为中心”进行了不同程度的医学基础课程整合，并且取得了一定成效。

1.1 国内研究成果

姚柏春等[2]进行了“以器官系统为中心（OSC）”的医学基础课程整合，对比“以学科为中心”的课程模式，可以改善学生的课程成绩、学习策略和自主学习能力。顾春娟等[3]结合护理岗位需求，制定相关教学大纲，编写教材，开设综合医学基础课程，有利于护理职业教育与护理工作岗位紧密结合，提高学生综合学习能力。杨桂染等[4]认为整合课程可以打破学科间的界限，培养学生分析问题、解决问题能力，有助于后续专业课程的学习和学生职业素养的提升。康照昌等[5]从如何培养学生学习兴趣和实际动手能力、突出护理专业特色、培养实用型高级护理人才角度出发，将人体形态学、组织胚胎学和病理形态学有机整合，对教学模式改革进行了有益的探索。韩璐等[6]将解剖学、生理学、病理学及药理学4门基础课程与护理专业学生的学习能力进行了整合，并以理论实践一体化教学模式授课，极大地调动了护理专业学生学习积极性和主动性。黄玉芳等[7]根据临床需要重组医学基础学科知识，实现机能与形态、微观与宏观、正常与异常、生理与病理等多种知识的综合，有利于培养学生整体临床思维和自主学习能力。陆国芳[8]认为通过课程整合，以生命过程或临床工作过程为主线，将相关课程系统化，一方面增强了基础与临床的联系，提高学生学习兴趣和教学效果；另一方面也减少了不必要的重复，能更有效地利用有限的学时完成教学任务。

1.2 国外研究成果

美国哈佛医学院从1985年开始实施的“新路径”课程计划，整合了基础医学教育，实现了以器官为中心的学科模块化，如由皮肤病、呼吸、循环和血液学组成人体系统模块Ⅰ，由胃肠病、肌肉与骨骼、肾脏/内分泌与生殖组成系统模块Ⅱ等[9]。英国大部分医学院校在课程教学和临床实习中均注意基础课程与临床的整合，注重将职业素养培养融入知识、技能传授中，以实现专业教育目标[10]。日本医学院校的“楔形”教育就是将专业课学习楔入基础课学习中，将基础教学和临床教学统一起来，就某一器官、系统、组织等从生理学、组织胚胎学、系统解剖学和病理学等方面横向集中讲授。对教学内容和教学方法进行改革，重点加强临床教学，以培养优秀的临床医生[11]。

总之，医学基础课程整合可以减少各学科内容的交叉重复，把同一器官系统的知识放在同一课程中集中学习，有利于学生对医学基础知识的系统掌握，培养利用所学知识分析问题和解决问题能力，对后续课程学习及职业素养培养具有重要意义。从认知规律来看，整合后的医学基础课程系统性强，有利于学生建立对人体构造的整体性认识和对知识的深入学习与综合掌握。

2 研究不足之处

2.1 围绕主线简单重组

以往医学基础课程整合仅仅是围绕“以器官系统为中心”这一条主线进行，教材内容也是顺序上的改动、拼盘式的重组和简单的叠加[12]，而医学基础课程各学科内容是相互联系、有章可循的，知识点可以按解剖→生理→病理→药理等顺序有机结合，使知识成为一个完整的体系，真正实现学科内容的优化组合，有利于学生对知识的系统学习和掌握。如学习分子生物学的核酸和DNA内容时，要联系细胞结构及细胞增殖知识，将抽象知识具体化，便于学生理解。

2.2 缺乏基础知识与临床护理的结合

课程整合中没有或很少体现基础知识与疾病、药物及治疗的联系，传统医学教学模式是医学基础课程→专业课程→临床实习三段式教学[13]，医学基础课程学习仅仅是为之后的专业课程（如内科、外科、妇产科、儿科等）学习服务，没有体现与临床护理的结合。例如，消化系统疾病在临床上侧重疾病的临床表现和用药护理，其结构功能和病理生理特点等在医学基础课程中分散介绍，没有与临床表现及护理联系起来形成一个完整的知识体系。因此，整合后的医学基础课程应先对消化系统每个器官大体解剖进行介绍，再深入细微结构，紧密结合形态构造来解释其生理功能，再由正常过渡到病理状态及临床表现，最后到疾病的合理用药及护理、药物的不良反应观察等。这样才能体现医学基础课程与临床疾病、药物及护理的衔接。

2.3 护理专业医学基础课程整合研究较少，不利于护理临床思维培养

开展的研究中没有有效地将病理生理学、解剖学、免疫学等基础知识和护理知识联系起来，也没有直接体现在护理方面的应用，学生不能很好地将所学知识应用到护理工作中，形成临床护理思维。

2.4 授课方式单一

授课方式还是沿用以教师讲授为主、学生听课为辅的传统模式，学生处于被动学习地位，缺乏独立思考、主动学习能力，不利于临床思维能力培养[14]。医学基础课程整合后势必要改革教学方法和教学手段，根据教学内容合理设计教学方法，调动学生自主学习潜能和学习热情，真正将素质教育落到实处。

3 护理临床思维培养在综合医学基础课程整合中的初步实践

为了更好地培养具有整体护理临床思维的现代护理人才，本课题组借鉴国内外医学基础课程整合的先进经验，对护理临床思维培养进行了初步探索。

3.1 转变教学观念

基础课教师由于脱离临床和缺乏临床工作经验，在教学中很难联系护理实际来对病例进行深入分析和讲解，导致学生学完后仍有“无用感”[15]。教师应该明白自身知识结构的局限性，与时俱进，不断学习，避免与临床脱节。同时要改变传统教学观念，将学习的决定权转移给学生，让学生自己掌控学习节奏，开展个性化学习[16]，真正做到“以学生为主体”。通过外出参观学习和专题讨论，课题组教师清楚地认识到今后护理教育的发展方向是不断完善护理教育体制，进行课程设置和教学内容改革，改变教学方法。教师教学观念的转变，为教学改革的顺利进行奠定了思想基础。

3.2 编写护理专业《综合医学基础》校本教材

内容上突破传统医学课程的框架，以细胞、器官、系统为主线，按正常到异常的顺序重组，重点筛选与临床及护理密切相关的知识点，使教材更贴近临床实际需要，最终形成完整的课程体系。整合后的课程包括人体解剖学、组织胚胎学、生理学、药理学等十余门学科，分成正常人体与护理、疾病基础与护理、系统疾病与护理3个模块。模块化教学有利于知识的系统性，符合认知规律，可强化学生对“人体整体观”的认识、对结构决定功能的认识、对疾病的认识，有利于学生纵向和横向思维的培养[17]。

3.3 优化教学内容，融入护理临床思维

护理教育的基本目标是培养各层次护理专门人才，护理专科教育重在培养专业实践能力。遵循教育部“基础理论教学以应用为目的，以必需、够用为度”的理念[18]，在教材编写时注重内容优化，并适当融入护理临床思维内容。具体方法：（1）根据医院专科疾病及护理项目选择相关的医学基础内容。（2）安排授课教师到临床科室参观学习，熟悉临床护理工作内容，找出密切相关的医学基础知识，以便授课时重点讲解。如急性胰腺炎病人早期临床症状不典型，但尿、血淀粉酶增高明显，医生往往通过这些检验指标来确诊和制定治疗方案。作为护士要综合应用医学基础知识，从分散的信息联想到疾病的病因、发病机制、辅助检查结果及临床意义、临床表现、进一步治疗和护理措施等，在执行众多医嘱时分清轻重缓急，优先将留取尿、血标本及时送检，以便医生诊断和治疗，同时要有预见性地指导病人暂时禁食，以免加重病情。护理专业综合医学基础课程中护理临床思维培养内容见表1。（3）教学内容有衔接的教师相互听课，讨论确定自己的教学内容，避免重复讲解或者遗漏。（4）安排基础课程教师听护理专业课程，深入了解护理专业对医学基础知识的需求。（5）优化实验教学，取消与护理专业关系不大的验证性实验，增设综合性、技术性、实用性实验[19]，如ABO血型鉴定、血压测定及影响因素、血糖和尿糖测定等。

3.4 创新教学方法

除课程内容整合外，课题组还尝试新的教学方法。（1）将护理临床思维培养理念贯穿教学始终，贴近临床护理工作需要。（2）实施“早训练、抓基础、重临床”的专业基础课教学方案，使学生在基础课学习阶段就了解护理临床实际工作，逐步形成护理临床思维。（3）在教学过程中采用多媒体示教法、PBL教学法、思维导图教学法、情景再现教学法、病例讨论教学法、角色扮演教学法等，将基础知识与护理专业内容有机结合，使学生成为学习主体，着力培养临床护理思维能力和实践能力。以综合实验课失血性休克为例，通过情景教学培养学生护理临床思维：教师先设计车祸外伤病人案例，并把处理程序录入电脑。课上由学生评估车祸外伤病人病情，得出危及病人生命的是失血过多引起的休克，主要护理措施是立即开放静脉通道实行液体复苏。这是抢救休克病人的关键和护理的主线，围绕这一主线展开的护理思维包括建立静脉通道时血管的选择、液体的选择（晶体或胶体、补液的原则）、输液有效的指征（中心静脉压、尿量等）、快速输液引起的并发症——急性左心衰及肺水肿（急救及护理）、休克体位及评估要点（神志、生命体征及末梢循环情况）等。教师根据主线评估病人病情或设置问题让学生逐步解决，最后达到教学目标。（4）教学内容整合，坚持以应用为目的，以必需、够用为度，兼顾趣味性，由浅入深符合认知规律，学生容易接受。

表1 综合医学基础课程中护理临床思维培养内容

4 效果评价

4.1 对象与方法

为了解学生对课程整合的接受程度和对实施效果的评价，课题组对接受综合医学基础课程教学的班级在第一学年上学期（2016年1月）、第一学年下学期（2016年6月）期末授课结束后采用自行设计的问卷进行调查，包括课程内容设置、授课质量、教学效果等12个条目。每个条目答案赋分：完全是（5分），大部分是（4分），有时是（3分），大部分不是（2分），完全不是（1分）。调查员招集学生，解释调查目的和填写要求，学生自行填写问卷并当场回收。共发出问卷200份，回收200份，回收率100.0%，有效率100.0%。数据计量资料采用两独立样本t检验方法，应用SPSS17.0软件进行分析。

4.2 结果及讨论

学生对课程整合接受程度较高的项目依次为“内容组织得好”“难度下降”“师生关系融洽”“内容简化”“教具使用得当”“与护理相关”“喜欢这门课”等，两次调查比重相当。在“上课内容能听懂”“培养思维能力”“分析问题能力提高”方面第二次调查结果优于第一次（见表2）。说明90%以上的学生能接受课程整合，整合后教学效果显而易见，学生理解能力、思维能力、分析问题能力得到提高。

（1）内容设置方面，学生普遍认为医学基础课程整合后内容与护理相关程度高，两次调查结果差异无显著性。在“难度下降”“内容简化”“课堂学生参与度高”方面，第二次调查学生评价优于第一次，差异有显著性（P＜0.05）。说明随着课程整合不断推进，重复内容减少，学习难度下降，学生主动参与教学活动，更易于营造活跃的课堂气氛，提高学习积极性。（2）授课质量方面，“内容组织得好”项目第二次调查学生评价优于第一次，差异有显著性（P＜0.05），说明教师在教学过程中不断摸索，使内容更加优化；而在“讲课生动有趣”“教具使用得当”“师生关系融洽”方面，两次调查学生评价差异无显著性，说明课程整合得到学生的一致认可，学生觉得教师上课生动有趣，师生关系融洽。（3）教学效果方面，两次调查学生都表明“喜欢这门课”，在“上课内容能听懂”“培养思维能力”“分析问题能力提高”3个项目中，第二次调查学生评价明显优于第一次，差异有显著性（P＜0.05），说明经过不断改进，教学方法和手段日趋成熟，教学效果也越来越好。课程整合后学生更容易理解所学知识，分析、解决问题能力得到提高（见表3）。

表2 学生对综合医学基础课程的接受情况[n（%）]

表3 学生对综合医学基础课程整合效果的评价（±s，分）

表3 学生对综合医学基础课程整合效果的评价（±s，分）

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5 结语

当前医学基础课程整合是教育改革的重点内容，得到医学院校的普遍重视。由于护理专业起步晚、学科发展迅速，传统医学教育模式已经不能适应整体护理人才培养需求。因此，我们要与时俱进，不断探索满足护理专业要求、促进学生护理能力全面发展的医学基础课程教育模式，以更好地培养学生护理临床思维，培养符合临床需要的合格的护理人才。本研究中综合医学基础课程融合了基础医学各学科，以护理临床思维为导向，注重学生临床护理思维培养，使其掌握从事护理工作必需的医学基础知识和基本技能，为学习护理专业知识、培养临床护理能力奠定基础。

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（*通讯作者：韦义萍）

G421

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1671-1246（2017）09-0085-04

注：本文系广西职业教育教学改革项目立项重点项目（201502）；广西医科大学重点教材建设立项项目（201519）；广西职业教育教学改革项目立项一般项目（201505）