ERCP和PTCD治疗结石性梗阻性黄疸的对比研究

黎亮　赵凤庆　周俊　徐鹿平　曹浩强

[摘要] 目的 探討经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）及经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）对结石性梗阻性黄疸的治疗的手术疗效。 方法 回顾性分析我院自2014年1月～2016年10月收治的行微创治疗的结石性梗阻性黄疸患者47例，根据手术方法的不同，将47例结石性梗阻性黄疸患者分为ERCP组（n=28）和PTCD组（n=19）。收集所有患者入院至出院的临床数据，比较黄疸相关的一般状况、生化指标及并发症，观察两种不同的手术方式对梗阻性黄疸的手术治疗疗效。 结果 两组患者术前基本情况无显著性差异。术后第1天ERCP组患者的总胆红素水平显著低于PTCD组[（283.6±65.2）μmol/L vs（327.0±62.5）μmol/L]，差异有统计学意义（P<0.05）；但术后1周两组总胆红素水平差异不显著，无统计学意义（P>0.05）。术后谷丙转氨酶水平ERCP组显著高于PTCD组[术后1 d （142.7±30.6）IU/L vs（124.9±25.5）IU/L；术后1周（85.6±18.4）IU/L vs（69.5±14.9）IU/L]，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后并发胰腺炎水平无统计学意义（P>0.05）。 结论 两种手术方法均能有效缓解患者黄疸症状，改善患者肝功能，但ERCP能从根本上解除患者梗阻，对于结石性梗阻性黄疸更倾向于行ERCP术。

[关键词] 黄疸；阻塞性；胰胆管造影术；经皮肝穿刺胆道引流术

[中图分类号] R657.4+3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）09-0078-04

A comparative study of ERCP and PTCD in the treatment of calculus obstructive jaundice

LI Liang ZHAO Fengqing ZHOU Jun XU Luping CAO Haoqiang

Department of General Surgery，the First Hospital of Jiaxing in Zhejiang Province，Jiaxing 314001，China

[Abstract] Objective To evaluate the curative effect of endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP） and percutaneous transhepatic bile duct drainage（PTCD） in the treatment of calculous obstructive jaundice. Methods 47 cases of calculous obstructive jaundice treated by minimally invasive treatment in our hospital from January 2014 to October 2016 were analyzed retrospectively. According to the different surgical methods， 47 patients with calculous obstructive jaundice were divided into ERCP group（n=28） and PTCD group （n=19）. The clinical data of all patients from admission to discharge were collected. The general condition， biochemical indices and complications of jaundice were compared. The jaundice-related general status， biochemical indicators and complications were compared. And the curative effect of two different surgical methods on obstructive jaundice was observed. Results There was no significant difference in the preoperative data between the two groups. The total bilirubin level in the ERCP group was significantly lower than that in the PTCD group the first day after surgery[（283.6±65.2）μmol/L vs（327.0±62.5）μmol/L]， and the difference was statistically significant（P<0.05）. But there was no significant difference in the total bilirubin level between the two groups one week after surgery（P>0.05）. The postoperative alanine aminotransferase level in the ERCP group was significantly higher than that in the PTCD group [postoperative one day： （142.7±30.6）IU/L vs（124.9±25.5）IU/L； one week after surgery：（85.6±18.4）IU/L vs（69.5±14.9）IU/L]， and the difference was significant（P<0.05）. The difference was no statistically significant in postoperative concurrent pancreatitis between the two groups（P>0.05）. Conclusion Both operation methods can effectively relieve the symptoms of jaundice in patients and improve their liver function， but ERCP can relieve the obstruction of patients， fundamentally remove the patient obstruction， which is more preferred for calculous obstructive jaundice.

[Key words] Jaundice；Obstructive；Pancreatic cholangiography；Percutaneous transhepatic biliary drainage

结石性梗阻性黄疸一般常伴胆红素升高、肝功能下降，传统手术治疗存在创伤大、风险高的缺点。近年来，伴随着医疗水平的发展，微创手术成为治疗结石性梗阻性黄疸的主要手段，包括ERCP与PTCD两种操作方式[1]。与外科手术相比，具有创伤小、安全可靠、操作相对简单等优点，患者易接受。ERCP能够解除患者梗阻状态，提高患者的治疗效果，对因治疗结石性梗阻性黄疸[2-3]；而PTCD属于单纯引流，对症治疗结石性梗阻性黄疸[4]。

本文就我院2014年1月～2016年10月收治的47例結石性梗阻性黄疸患者并采用内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）或经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）的临床资料进行回顾性分析，评价ERCP和PTCD在治疗良性梗阻性黄疸中各自的优势，为临床实践提供经验，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究经患者知情同意、伦理委员会批准。选取自2014年1月～2016年10月在我院接受内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）或经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）的47例结石性梗阻性黄疸作为研究对象，根据手术方法的不同，将47例结石性梗阻性黄疸患者分为两组，ERCP组28例，其中男20例，女8例，年龄73～85岁，平均（79.1±5.1）岁。PTCD组19例，其中男15例，女性患者4例，年龄71～81岁，平均（76.8±4.7）岁。两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 入选、排除标准

入选标准：（1）CT、MRCP均证实胆总管结石致结石性梗阻性黄疸。（2）术前评估身体一般状况较好，能够耐受手术。（3）能充分了解ERCP或PTCD的手术方式，理解及愿意承担手术的潜在并发症及其他风险。（4）临床资料完整者。（4）患者及其家属同意参与此研究。排除标准：（1）心、肺等脏器患有严重疾病者。（2）肝肾功能严重损害者。（3）患有严重精神障碍、沟通障碍者。（4）患者及其家属不同意参与此研究者。

1.3 观察指标

收集47例结石性梗阻性黄疸患者术前、术后1天、术后1周的临床资料，相关检测均于我院普外科进行。收集入组患者的数据：年龄、性别、总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血尿淀粉酶（收集患者术前、术后1天、1周的血生化报告）。

1.4 手术方式简介

1.4.1 ERCP操作方法 在ERCP基础上的内镜下乳头括约肌切开术（EST）、内镜下乳头柱状气囊扩张术（EPBD）配合取石网篮、扩张球囊，术后留置鼻胆汁引流管（ENBD管），达到持续引流胆汁及胆管内减压的目的。见封三图1、2。

1.4.2 PTCD 操作方法 对47例结石性梗阻性黄疸作患者进行常规消毒后，使用DSA透视，局部麻醉患者后，经皮肝穿刺途径置放胆道引流导管，达到胆道引流的作用、胆道梗阻的减黄治疗。见封三图3、4。

1.5 统计学方法

数据均采用SPSS17.0 统计学软件进行统计学处理，计数资料采用[n（%）]表示，组间对比采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验及方差分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平比较

比较两组患者术前、手术后1天、手术后1周总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平，两组患者术后1天总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平比较，发现两组患者总胆红素与谷丙转氨酶存在显著差异，有统计学意义（P<0.05），直接胆红素、谷草转氨酶无显著差异（P>0.05）。比较两组患者术后1周总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平，两组患者在直接胆红素与谷丙转氨酶方面差异有统计学意义（P<0.05），总胆红素与谷草转氨酶之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术前无急性胰腺炎病例发生，不做对比。见表1。

2.2 黄疸相关指标变化

与术前相比，ERCP组患者术后1天总胆红素水平较术前显著降低（P=0.001），直接胆红素水平较术前显著降低（P=0.017）。术后1周总胆红素水平（P=0.000）和直接胆红素水平（P=0.000）显著降低。PTCD组患者术后1天总胆红素水平和直接胆红素水平与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后1周总胆红素水平（P=0.000）和直接胆红素水平（P=0.000）显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。两组之间相比，ERCP组患者术后1天总胆红素水平显著低于PTCD组（P=0.028），直接胆红素水平无显著差异（P=0.441）。术后1周两组患者黄疸水平差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 肝功能相关指标变化

与术前相比，两组患者术后1天谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平与术前相比无显著差异。术后1周，两组患者谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平显著降低。两组之间相比，PTCD组患者术后1天谷丙转氨酶水平显著低于ERCP组，差异有统计学意义（P=0.042）；谷草转氨酶水平差异不显著（P=0.319）。术后1周PTCD组患者谷丙转氨酶水平显著低于ERCP组（P=0.003）；谷草转氨酶水平差异无统计学意义（P=0.161）。见表1。

2.4 术后常见并发症

手术均由微创完成，无1例中转开腹，术中、术后无出血、胆瘘病例，无穿孔病例。未见并发多脏器功能衰竭、死亡严重不良事件发生。与术前相比，术后1天内ERCP组出现急性胰腺炎的患者8例（P=0.020），PTCD组中出现急性胰腺炎2例（P=0.583）。术后1周ERCP组中出现急性胰腺炎的1例，PTCD组中无患者发生急性胰腺炎，差异无统计学意义（P=0.317）。PTCD组与ERCP组之间相比较，术后发生急性胰腺炎差异无统计学意义（P>0.05）（术后1天，P=0.142；术后1周，P=0.410）。见表1。

3讨论

梗阻性黄疸是一组由胆管系统管腔内、外或管壁本身的良恶性病变引起的胆管机械性阻塞，常导致胆管扩张、胆汁淤积，常伴有胆道感染，是普外科常见的临床表现之一[5]。结石性梗阻性黄疸常继发于胆总管结石或肝内胆管结石，属于良性梗阻性黄疸。根据梗阻的部位又可分为：肝内胆管梗阻性黄疸和肝外胆管梗阻性黄疸[6]。梗阻性黄疸的治疗关键是尽早有效地解除胆道梗阻、通畅引流、减轻黄疸症状。对于肝外胆管梗阻性黄疸，目前临床上采用较多的手术方法即ERCP和PTCD，与外科手术相比，ERCP和PTCD具有创伤小、安全可靠、操作相对简单等优点[7-8]。二者在治疗方面有各自的优势，ERCP能够取出结石，解除患者梗阻状态，对因治疗结石性梗阻性黄疸，但常因插管不暢导致操作终止[9-10]；而PTCD属于单纯引流，对症治疗结石性梗阻性黄疸，但无法取出结石[11-12]。

本研究结果显示，两种手术方式均能减轻患者黄疸症状，改善肝功能。与PTCD相比，ERCP治疗能够在术后1天显著降低患者黄疸水平，血清总胆红素、直接胆红素水平下降较快[13-14]。但PTCD组患者肝功能改善显著优于ERCP组[15-16]。术后常见并发症相比，两组之间无统计学差异，但接受ERCP治疗后，急性胰腺炎的发生显著高于术前[17-18]。

在临床实践中，ERCP在治疗胆总管结石引起的良性肝外胆管梗阻性黄疸时不仅具有创伤小、操作简单、并发症少、起效快、疗效好等优点，并且可以行胆总管取石，十二指肠乳头肌切开等治疗，从而从根本上解除梗阻，彻底改善患者的生活质量，为患者的生命健康提供强有力的保障[19]。目前已被公认为是一种安全有效的治疗结石性梗阻性黄疸的方法[20]。而PTCD手术成功率高，可以有效缓解梗阻症状，快速降低血清胆红素水平，改善肝功能，却未能根本上解除梗阻，作为ERCP操作失败后的非手术治疗选择。

综上所述，在治疗结石性梗阻性黄疸时，ERCP与PTCD有着各自的优势。一般而言，对于结石性梗阻性黄疸的患者多采用ERCP治疗方法，可以从根本上解除梗阻问题。而对于一般状况较差、ERCP操作失败的结石性梗阻性黄疸的患者则采用PTCD引流的方法，既可以有效缓解梗阻症状，又能减轻患者的痛苦，从而提高患者的生活质量。

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（收稿日期：2016-12-12）