肺内结节病病例报告1例

顾雯靓 刘毅 牛晓亚

肺内结节病病例报告1例

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目的探索肺内结节病诊疗方法。方法报告1例肺内结节病患者的临床诊疗过程并对相关文献整理回顾。结果甲泼尼龙能够减轻肺内结节病患者呼吸困难症状，提高生活质量，但副作用明显，不宜长期使用。结论西医治疗应节制激素，选择个体化疗法才是长久治疗措施。中医方面可从调气活血化痰角度入手，辨证选药进行医治，以期为临床诊疗提供思路。

结节病；糖皮质激素；病例报告

1 病例资料

靳某，女，67岁，2017年1月13日入院。主诉：间断呼吸困难14年，加重伴咳嗽咳痰1周。现病史：14年前患者于劳累后出现呼吸困难，多于走路偏快时诱发，夜间可平卧入睡，可做日常家务劳动，休息数分钟能缓解。于北大医院行支气管镜肺组织活检：支气管黏膜和肺组织中见一个灶性组织细胞结节并单个多核细胞，未见坏死，有形成上皮样细胞结节的趋势。结节免疫组化标记：上皮膜抗原阴性（EMA-），溶菌酶阳性（Iyso++），细胞角蛋白阴性（AE1/AE3-）。胸水细胞涂片：多量淋巴细胞其中见几个异形细胞。胸部CT：胸腔积液。予甲泼尼龙40 mg，静脉滴注，1次/天治疗后好转。此后患者应用甲泼尼龙片4 mg，口服，1次/天，治疗无呼吸困难发作。

12年前患者再发呼吸困难，再次于北大医院就诊，胸部CT：纵膈、双肺门多发淋巴结肿大，右侧胸腔积液，病变较前进展。予胸腔穿刺引出深黄色浑浊胸水1 150 ml，胸水化验：渗出液，血管紧张素转化酶（ACE）升高，癌胚抗原（CEA）正常。支气管镜肺组织活检：支气管组织慢性炎症，其中一块上皮细胞肉芽肿形成，未见干酪样坏死，病变结节病。另取前额皮肤病理活检：结节病。予甲泼尼龙40 mg，静脉滴注，1次/天治疗后好转，此后患者继续应用甲泼尼龙片4 mg，口服，1次/天治疗无呼吸困难发作。

11年前患者自行停用激素治疗，遂间断于受凉及活动后出现呼吸困难加重，逐渐不能从事家务劳动，行动10～20 m或如厕后即可诱发呼吸困难，长期于家中静坐休息，夜间可平卧入睡，未治疗。1周前患者于受凉后出现呼吸困难较前明显加重，不能进行任何活动，夜间不能平卧，可侧卧入睡，伴咳嗽，咳少量白色泡沫痰，症状持续3天未见减轻，遂于我院门就诊，予左氧氟沙星0.5 g，静脉滴注，1次/天、地塞米松5 mg，静脉注射，1次/天、多索茶碱0.3 g，静脉滴注，2次/天，治疗3天后症状减轻，为求系统诊治收入我科。

既往史：慢性喘息型支气管炎、睡眠呼吸暂停综合症、高血压病、心房颤动、甲状腺结节。家族史：甲状腺功能亢进家族史。查体：体温36.5℃，脉搏85次/min，呼吸20次/min，血压173/109 mmHg。体型肥胖，表情焦虑，面色潮红，双手掌内可见少量脱皮，双肺呼吸音粗，双肺可闻及弥漫性哮鸣音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界第五肋间向左扩大1 cm，心率97次/min，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，腹软，无压痛、反跳痛，四肢关节未见异常，双下肢无水肿。

血气：酸碱度：7.402，动脉血二氧化碳分压：46.0 mmHg，动脉血压分压：79.8 mmHg，氧饱和度95.7%。血常规：白细胞总数：5.37×109/L，红细胞总数：5.17×109/L，血红蛋白：142.00 g/L，血小板计数：174.00×109/L，中性粒细胞比率82.31%。生化：钾：4.23 mmol/L，钠142.4 mmol/L，氯：103.4 mmol/L，肌酐：47.3 μmol/L，谷丙转氨酶：43 IU/L，谷草转氨酶：22 IU/L，白蛋白：37.80 g/L，肌酸激酶：25.2 IU/L，肌酸激酶MB：1.8 μg/L。B型钠尿肽：241 ng/L。C-反应蛋白：1.86 mg/L。抗链球菌溶血素-0：355.6 IU/ml。类风湿因子：5.6 IU/ml。甲状腺功能：促甲状腺素：0.20 Miu/L，游离甲状腺素：13.83 pmol/L，甲状腺素：90.29 nmol/L，游离三碘甲腺原氨酸：3.17 pmol/L，三碘甲腺原氨酸：0.74 nmol/L。甲状腺抗体三项：甲状腺球蛋白抗体0.6 IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体：0.7 IU/ml，促甲状腺素受体抗体：＜0.3 IU/ml。肿瘤标记物：糖类抗原12-5：58.10 U/ml。血沉：4 mm/h。抗髓过氧化物酶抗体：6.57 RU/ml，抗蛋白酶3抗体：1.86 AU/ml。总lgE：8.24 IU/ml。PPD试验阴性。免疫九项及痰培养未见异常。

胸部CT（见图1-2）：右肺多发炎症，纤维索条，纵膈内多发轻度增大淋巴结，双肺可疑小淋巴结。右侧胸腔积液，双侧胸膜略肥厚。冠脉硬化。肝右叶外侧缘小低密度灶。肺功能：FEV1/FVC（实测值）：65.86，FEV1%（实/预）：34%，混合性通气功能障碍，肺总量降低，气道可逆试验：FEV1绝对值提高＜200 ml，改善率26.97%。过敏原检测：冷空气过敏。呼吸睡眠监测：重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征伴重度低氧血症。心电图：心房颤动，ST-T改变。

图1 右肺多发炎症，纤维索条

图2 纵膈内多发轻度增大淋巴结双肺可疑小淋巴结

诊断：肺内结节病，肺部感染，慢性喘息型支气管炎急性加重期，高血压病2级（极高危组），心房颤动，重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。予甲泼尼龙40 mg，静脉滴注，1次/天，头孢唑肟2.0 g，静脉滴注，2次/天+左氧氟沙星0.5 g，静脉滴注，1次/天，多索茶碱0.2 g，静脉滴注，2次/天，盐酸氨溴索30 mg，静脉滴注，2次/天，硝苯地平控释片30 mg，口服，1次/天，治疗8天，患者呼吸困难明显减轻，可自主行走100 m左右，夜间能平卧入睡，无咳嗽、咳痰、发热，好转出院。

2 讨论

结节病是一种原因不明以侵犯肺和淋巴系统为主的多系统性非干酪样肉芽肿性疾病[1]。病变组织以聚集大量激活的Th1型CD4+T细胞和巨噬细胞为特征性免疫异常表现， Treg细胞转录因子（FoxP3）在发病过程中也发挥作用[2]。该病急性期以双肺门淋巴结肿大，关节炎，结节性红斑为临床特点，慢性期在肺以咳嗽、胸痛、呼吸困难、气道高反应为主要特点，在淋巴结以颈部、腋窝、肱骨内上髁及腹股沟淋巴结肿大为特点，在皮肤以皮肤结节性红斑、冻疮样狼疮、皮下结节为表现，也可累及眼部、心脏、内分泌系统，出现葡萄膜炎，心律失常、心力衰竭，高钙血症等。王凡等人通过回顾性分析32例肺结节病患者发现该病咳嗽可见68.75%、胸闷气短可见50.00%[3]。肺功能特征性变化是限制性通气功能障碍和弥散量降低及氧合障碍。胸部影像学是诊断结节病的敏感工具，胸部X线、CT以及PET-CT都以纵膈淋巴结肿大、双侧肺门淋巴结肿大最为常见，同时胸部CT 还可有磨玻璃样变、索条带影、蜂窝肺、牵拉性支气管扩张以及血管或支气管的扭曲或变形，而18F-FDG PET-CT因对肉芽肿性病灶摄取率较高，故在诊断中更有优势[4-5]。病理检查以纵隔镜、胸腔镜和皮损处活检确诊率最高[6]。因此，结节病的诊断主要依据3个条件：（1）临床和胸部影像表现与结节病相符合。（2）活检证实有非干酪样坏死性类上皮肉芽肿。（3）除外其他原因。本病例患者以呼吸困难为特点，双肺满布哮鸣音，胸部CT提示纵膈内多发轻度增大淋巴结，既往活检证实结节病，长期应用激素治疗，结合症状、气道高反应性体征、胸部影像学及既往病理活检考虑肺内结节病诊断明确。

目前西医治疗结节病主要针对的是出现明显的肺内或肺外症状并累及多系统的患者，全身糖皮质激素的使用仍是首选药物，随病情好转逐渐减量。若糖皮质激素无效或不能耐受，可考虑使用免疫抑制剂，如抗代谢药物（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、来氟米特、吗替麦考酚酯）、抗TNF-a药物（英夫利昔单抗、阿达木单抗、依那普利、伐利木单抗）、非特异性抗TNF-a药物（沙利度胺、己酮可可碱、阿普斯特）等，或者采用治疗风湿性关节炎等方法也对结节病有效[7-8]。在上述方法均无效时，可采用CLEAR疗法，即左氧氟沙星、乙胺丁醇、阿奇霉素和利福平联用，该法中的大环内酯类和氟喹诺酮类药物均有抗炎作用，可通过改善FVC治疗结节病，但是会出现白细胞减少、关节痛、失眠和皮疹等副作用，因此仅在其他治疗方法无效时使用[9]。本病例采用传统激素疗法，应用甲泼尼龙治疗。甲泼尼龙是一种合成的糖皮质激素，其机制大致为扩散透过细胞膜，与胞浆内特意的受体结合，形成结合物。随后此结合物进入细胞核内与DNA结合，启动mRNA的转录，继而结合成各种酶蛋白，最终靠这些酶得以发挥多种全身作用。但是长期激素使用也可造成皮质功能亢进、诱发或加重感染等不良反应，因此“节制激素”逐渐被认为是长久方案，Marlies等人强调结节病并不是一种完全以肉芽肿为特点的临床疾病，而是累及全身多系统的临床综合征，治疗应逐渐转化成个体化治疗策略，针对每个患者的实际特点制定诊疗方针[1]。

中医并没有关于肺内结节病的记载。张如兰认为该病可属痰核的范畴，与痰凝、血瘀相关。因痰瘀相互胶结，久积不散，流走脉络，结于肌肤脏腑，发为结节。治疗可从理气化痰、活血化瘀法治疗本病。可用浙贝、海藻、僵蚕、半夏、白芥子、夏枯草、牡蛎、猫爪草、鳖甲、等利气化痰，兼收软坚散结之功。以当归、丹参、丹皮、郁金、合欢皮、赤芍、牛膝、莪术、柴胡等活血化瘀、调达气机。李素云教授认为肺内结节病可属“积聚”范畴，基本病机是痰瘀痹阻络脉而发病。本病多为本虚标实，虚实错杂之证。标实为痰瘀痹阻，临床应强调豁痰化瘀散结；本虚为肺、脾、肾三脏气虚，临证应注意主证，辨肺、脾、肾三脏之所归，予对症处理[10]。季存峰则认为气虚是肺内结节病的关键，可采用玉屏风散加太子参等中药制配的汤药进行医治[11]。

综上所述，肺内结节病的诊断主要依据影像学检查及临床活检，西医以糖皮质激素为主要治疗手段，能够起到明显抗炎效果，但是“节制激素”，有针对性的个体化治疗才是长久方针。而中医可从调气活血化痰入手继续辨证探索药物方案。

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Pulmonary Sarcoidosis: 1 Case Report and Literature Review

GU Wenliang1LIU Yi2NIU Xiaoya1
1 Department of Traditional Chinese Medicine, Civil Aviation General Hospital, Beijing 100020, China; 2 Department of Respiration

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of pulmonary sarcoidosis.MethodsThe clinical diagnosis and treatment process of 1 cases of pulmonary sarcoidosis were reported and the related literature review.Resultsmethylprednisolone can relieve dyspnea in patients with pulmonary sarcoidosis, improve the quality of life, but the side effects are obvious, not long-term use.ConclusionThe treatment of Western medicine should control hormones, the choice of individual treatment is a long-term treatment. Traditional Chinese medicine can be adjusted from the perspective of Qi and blood circulation, the treatment of the disease, in order to provide ideas for clinical diagnosis and treatment.

sarcoidosis; glucocorticoid; case report

R563

A

1674-9308（2017）08-0142-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．08．080

1 民航总医院中医科，北京 100020，2呼吸科

牛晓亚