脓毒性休克患者MAP复苏目标与器官功能的相关性

王利兵 张文凯

脓毒性休克患者MAP复苏目标与器官功能的相关性

王利兵 张文凯

目的本研究评估不同MAP复苏目标对脓毒性休克患者器官功能的影响。方法回顾性调查241例成人脓毒性休克患者，根据复苏后MAP维持水平分为65～69 mmHg组、70～75 mmHg组、76～80 mmHg组、＞80 mmHg组。研究终点为MAP维持水平与器官功能之间的相关性。结果与MAP 65～69 mmHg组患者相比：MAP 70～75 mmHg组和MAP 76～80 mmHg组出院时SOFA改善（P＜0．05）；MAP＞80 mmHg组出院时APACHE II、MODS、SOFA均改善（P＜0．05）。与MAP 70～75 mmHg组相比：MAP 76～80 mmHg组和MAP＞80 mmHg组MODS评分变化改善（P＜0．05）。MAP 76～80 mmHg组和MAP＞80 mmHg组相比，APACHE II、SOFA、MODS变化对比，P＞0．05，差异无统计学意义。结论提高脓毒性休克患者初始复苏的MAP目标值，可能改善重要器官功能，但仍需要考虑其他个体化的因素。

脓毒性休克；MAP；器官功能

脓毒性休克是临床上常见的、最严重、病情发展最迅速、死亡率很高的急危重症，几小时内可导致微循环障碍和代谢障碍，大部分患者死于多器官衰竭（MOF），早期纠正组织低灌注和缺氧是休克治疗的中心内容，容量复苏作为脓毒性休克治疗的重要手段，可通过增加有效循环血容量改善组织灌注，维持组织细胞氧供需平衡，降低脓毒性休克患者病死率[1-2]。指南推荐，尽早液体复苏使MAP至少达到60～65 mmHg（1C级推荐）[3]。然而，近年来，国际上的一些专家和学者对脓毒性休克患者的MAP水平及其对组织灌注的影响进行了探索，产生了矛盾的观点[4-5]。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象

本研究采取回顾性调查的方法，研究对象为大同第二人民医院2012年1月—2015年12月ICU住院的成人脓毒性休克患者，出院后至少随访28 d。入选标准为符合拯救脓毒症运动2012年严重脓毒症和脓毒性休克诊疗指南的中诊断标准的患者。排除标准包括：住院时间＜l周；液体出入量资料记录不全；年龄低于18岁；妊娠；濒死状态。根据复苏后MAP维持水平分为MAP 65～69 mmHg组、MAP 70～75 mmHg组、MAP 76～80 mmHg组、MAP＞80 mmHg组。研究终点为MAP维持水平与组织灌注指标变化、器官功能评分、28 d死亡率之间的相关性。

1.2 统计学分析

用SPSS19.0统计软件进行数据统计，计数资料用χ2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

共入选符合脓毒性休克诊断标准的病例241例，其中113例住院期间死亡，27例出院后失访，并经排除标准筛选后入选112例。患者的平均年龄为（63.0±16.6）岁，其中男性占61.5%，四组患者的性别、年龄分布对比，P＞0.05，差异无统计学意义。感染部位以肺部、肠道和腹腔为主（肺部73例，肠道13例、胆道8例、尿道6例、腹腔12例），4组患者的感染部位总体分布一致（χ2=3.16，P=0.35）。见表1。4组患者的住院时间、入院时APACHE II评分、休克时SOFA评分、接受机械通气的比例对比，P＞0.05，差异无统计学意义。4组患者均使用血管活性药物治疗。

4组患者复苏前后组织器官功能评分变化结果见表2。与MAP 65～69 mmHg组相比：MAP 70～75 mmHg组出院时APACHE II、MODS变化对比，P＞0.05，差异无统计学意义，SOFA改善（P＜0.05）；MAP 76～80 mmHg组出院时APACHE II、MODS变化对比，P＞0.05，差异无统计学意义，SOFA改善（P＜0.05）；MAP＞80 mmHg组出院时APACHE II、MODS、SOFA均改善（P＜0.05）。与MAP 70～75 mmHg组相比：MAP 76～80 mmHg组和MAP＞80 mmHg组MODS变化改善（P＜0.05），APACHE II和SOFA变化对比，P＞0.05，差异无统计学意义。MAP 76～80 mmHg组和MAP＞80 mmHg组相比，APACHE II、SOFA变化、MODS变化对比，P＞0.05，差异无统计学意义。

3 讨论

脓毒性休克不同阶段的病理生理过程十分复杂，治疗关键是纠正血流动力学紊乱，治疗的主要目标是改善组织器官的血流灌流，恢复细胞的功能与代谢。发生脓毒性休克时，动脉压太低会导致组织器官自身的血流调节功能失调，因此动脉压直接决定了组织器官的血流灌注状态，纠正严重的低血压可恢复器官最低灌注压，改善微循环灌注。

平均动脉压（MAP）是指心脏在整个心动周期中给予动脉内血液的平均推动力。MAP能准确地计算某器官组织的血流量，表示出心脏收缩射血所提供的推动血液流动的压力，可以通过公式来计算：[收缩压+（舒张压×2）]/3。

MAP是反映脓毒性休克患者循环功能和组织灌注的重要指标。拯救脓毒症运动指南建议，脓毒性休克患者的MAP初始复苏目标为65 mmHg，低于这一目标值将导致不良结局[6]。近些年国内外有个别研究对此展开了探索，然而，更高的MAP目标值是否对患者有更大的获益仍未明确。

脓毒性休克患者经常存在多器官功能不全甚至衰竭，早期复苏的重要意义就是保护器官功能，预防多器官功能衰竭，其中提高有效灌注和氧供应和氧利用非常重要。在仝旭亚等的研究中，以75例脓毒性休克患者为观察组，同时期75例健康者为对照组，比较两组受试者的肾功能及肾血流状态，并观察不同MAP维持水平下，肾功能指标及肾血流指标的差异，研究者认为MAP维持水平对脓毒性休克患者肾功能及肾血流指标的影响较大，应重视对该类患者平均动脉压的调节与改善[7]。本研究根据APACHE II、SOFA、MODS变化评价了不同MAP维持水平对重要器官功能的影响，结果发现一定程度上提高MAP目标值，有助于改善器官功能评分，提示更高的MAP通过改善组织灌注，对器官功能的保护和恢复可能具有积极作用。

脓毒性休克的心血管支持涉及许多因素，虽然MAP非常重要并与临床结局有明确的关系，但心血管支持的首要目标是改善组织血流，MAP和组织血流的关系非常复杂且并未被全面理解[8]。此外，可能也没有单一的理想的MAP适用于所有的脓毒性休克患者，因为患者的个体化因素对于治疗的反应也非常重要，如基础疾病、抗凝的程度、血流的分布状态、其他的因素都是确定理想的MAP的影响因素，因此临床上需要个体化的MAP目标以获得理想的临床结局。

表2 复苏前后组织器官功能评分变化（±s）

表2 复苏前后组织器官功能评分变化（±s）

复苏后MAP分组65～69 mmHg（n=55） 70～75 mmHg（n=21） 76～80 mmHg（n=25） ＞80 mmHg（n=11）APACHE II复苏前 23.5±3.9 21.3±6.5 20.9±6.9 18.1±4.7复苏后 17.2±2.2 16.5±2.7 14.5±3.6 12.5±2.9出院时 13.5±2.9 12.5±2.3 11.5±2.3 10.1±3.0 SOFA复苏前 10.3±5.3 10.9±3.1 9.7±3.3 10.3±1.4复苏后 6.9±2.1 5.2±1.5 5.5±2.3 5.1±3.3出院时 7.1±1.5 6.2±1.7 5.3±2.4 5.9±2.1 MODS复苏前 7.7±2.3 7.5±3.1 8.6±1.7 8.2±1.7复苏后 5.9±3.1 5.1±3.2 5.0±1.7 4.4±1.7出院时 5.1±3.1 4.3±1.9 4.7±1.1 4.1±1.9

[1]Goldenberg NM，Steinberg BE，Slutsky AS，et al．Broken barriers: a new take on sepsis pathogenesis[J]．Science Translational Medicine， 2011，3（88）：88ps25．

[2]Zhang Q，Raoof M，Chen Y，et al．Circulating mitochondrial DAMPs cause inflammatory responses to injury[J]．Nature，2010，464（7285）：104-107．

[3]Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A， et al．Surviving Sepsis Campaign： International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock：2012[J]．Intensive Care Med，2013，39（2）：165-228．

[4]Gruartmoner G，Mesquida J，Ince C．Microcirculatory monitoring in septic patients：Where do we stand?[J]．Med Intensiva，2017，41（1）：44-52．

[5]Thooft A，Favory R，Salgado DR，et al．Effects of changes in arterial pressure on organ perfusion during septic shock[J]．Critical Care，2011，15（5）：R222．

[6]Rhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al．Surviving Sepsis Campaign：International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock：2016[J]．Intensive Care Med，2017，43（3）：304-377．

[7]仝旭亚，刘卫芳，宋颖飞，等．平均动脉压维持水平对感染性休克患者肾功能及肾血流指标的影响研究[J]．中华医院感染学杂志，2017，27（4）：762-765．

[8]Leone M，Asfar P， Radermacher P， et al．Optimizing mean arterial pressure in septic shock： a critical reappraisal of the literature[J]．Critical care，2015，19（1）：101．

Effects of different MAP goals on systematic tissue perfusion and organ function in patients with septic shock

WANG Libing ZHANG Wenkai
The Second Clinical Institute of Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030001, China

ObjectiveThe study aims to evaluate the effects of different MAP level goals on organ function in patients with septic shock.MethodsA retrospective study 214 patients with septic shock from intensive care unit was selected. According to MAP target level, the patients were divided into four groups, 65～69 mmHg, 70～75 mmHg, 76～80 mmHg, ＞80 mmHg. The outcomes include function scores of main organs.ResultsCompared with MAP 65～69 mmHg, MAP 70～75 mmHg and MAP 76～80 mmHg led to a signi fi cantly more changes of SOFA score at discharge (P＜0.05), and MAP＞80 mmHg led to a signi fi cantly changes of APACHE II, MODS, andSOFA (P＜0.05). Compared with MAP 70～76 mmHg, MAP 76～80 mmHg and MAP＞80 mmHg led to a signi fi cantly more changes of MODS (P＜0.05). There is no significant difference (P＞0.05) about APACHE II, MODS, SOFA between MAP 76～80 mmHg and MAP＞80 mmHg.ConclusionFor patients with septic shock, higher MAP resuscitation level can lead to an improvement of organ function, but the individual factors must be considered in clinical practice.

septic shock; MAP; organ function

R605．971

A

1674-9308（2017）08-0122-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．08．068

山西医科大学第二临床医学院，山西 太原 030001