经牙槽嵴上颌窦底提升术不植骨同期植入种植体在位点保存中的应用研究

杨春山，郑 佳，孟 琪，徐 巍，张岳乔，徐 薇，刘 培，王 丹，曹 宁，高志强

（1. 河北省唐山市协和医院口腔科 河北 唐山 063000；2.唐山职业技术学院 河北 唐山 063000；3.华北理工大学河北 唐山 063000）

•齿科美容•

经牙槽嵴上颌窦底提升术不植骨同期植入种植体在位点保存中的应用研究

杨春山1，郑 佳2，孟 琪1，徐 巍1，张岳乔1，徐 薇1，刘 培1，王 丹3，曹 宁1，高志强1

（1. 河北省唐山市协和医院口腔科 河北 唐山 063000；2.唐山职业技术学院 河北 唐山 063000；3.华北理工大学河北 唐山 063000）

目的：研究经牙槽嵴顶上颌窦底提升术不植骨同期植入种植体的临床疗效及其在位点保存中的应用价值。方法：选取笔者医院2013年6月-2016年6月收治的112例后牙缺损患者，根据是否接受不植骨同期植入种植体分为两组，即对照组和观察组，每组各56例。对照组：患者采用位点保存技术（填充Bio-Oss Collagen+覆盖Bio-Gide膜+延期植入种植体和骨替代材料）；观察组：在实施位点保存技术的同时结合经牙槽嵴顶上颌窦底提升术不植骨同期植入种植体。治疗后随访6个月，观察比较两组患者牙槽骨高度缺损值、植入种植体后高度提升值、骨密度值、治疗周期、种植体稳定率、融合率、咬合功能满意率等指标的差异性。结果：手术治疗后，两组患者的牙槽骨高度缺损值、植入种植体高度提升值、骨密度值、咀嚼功能评分明显改善，组间在牙槽骨高度缺损值、植入种植体高度提升值、骨密度值、咀嚼功能评分、种植成功率、自我满意程度、融合率方面比较均无显著性差异(P＞0.05)，但观察组治疗周期（9.2±2.3）周显著短于对照组的（15.6±2.9）周，组间比较有显著性差异（P＜0.05）。结论：经牙槽嵴顶上颌窦底提升术不植骨同期植入种植体在位点保存近期效果中有较好的应用效果，长期效果仍需进一步观察。

经牙槽嵴上颌窦底提升术；种植体；位点保存；锥形束CT

随着我国人口老龄化，心脏病、糖尿病等全身性疾病增多以及生活质量要求的提高，牙列缺损与缺失率逐渐升高[1-4]。患牙拔除后伴随拔牙窝的内部和外部形态改变，表现为深度增加，高度降低，导致骨量不足，结构不稳，咀嚼和咬合功能下降，严重影响美学效果和生活质量。牙周位点保存技术和新型骨替代材料显著提高了延期种植的临床效果[5]。如何简化手术方式，缩短治疗周期，提高治疗效果是当前亟待解决的问题。研究证实[6]，上颌窦黏膜具有促进成骨能力。符志峰等[7]对比分析了上颌窦内外提升不植骨替代材料同期种植牙，结果显示两种上颌窦提升术不植骨具有较好的可行性。但临床关于上颌窦内外提升不植骨是否能够代替上颌窦侧壁开窗术尚有诸多争论，目前仍无大样本进行长期研究，关于上颌窦内外提升不植骨的临床应用价值仍缺乏具有高度公信力的研究，本研究通过回顾性分析笔者医院应用位点保存技术结合经牙槽嵴顶上颌窦底提升术不植骨同期植入种植体治疗后牙缺损的效果，旨在深入研究封闭式上颌窦提升不植骨同期植入种植体的治疗价值，并总结其技术要点，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象：将2013年6月-2016年6月笔者医院口腔门诊确诊为后牙缺损的患者作为研究对象。病例纳入标准：①符合后牙缺损诊断标准，且缺损牙颗数不超过2颗；②具有良好的口腔保健和卫生习惯，既往无牙体种植治疗史；③为了保障种植体稳定性良好，入选患者种植体高度不低于10mm（由于大于10mm的种植体稳定性良好）；④无口腔炎症、牙齿急性炎症、口腔溃疡等其他口腔疾病；⑤治疗依从性好，临床资料完善，取得知情同意权。排除标准：①排除合并糖尿病、骨质疏松等其他对骨质有影响的慢性疾病；②排除牙龈厚度不足或过厚，牙齿骨骼发育异常，牙槽嵴骨折或严重缺损；③排除修复空间不足，影响种植体植入等。患者入院后根据患者后牙缺损情况，分别采用位点保存技术（对照组）和位点保存技术结合封闭式上颌窦提升不植骨同期植入种植体（观察组）。对照组：56例，其中男性22例，女性34例；年龄22～53岁，平均（41.2±12.3）岁。因牙外伤缺损17例，因根管治疗失败缺损39例；观察组：56例，其中男性24例，女性32例；年龄23～52岁，平均（42.3±14.5）岁。因牙外伤缺损14例，因根管治疗失败缺损42例。两组基线资料、牙缺损程度等比较，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治疗方法：本实验中所有手术均由同一手术和护理团队完成。对照组：采用位点保存技术，在填充Bio-Oss Collagen、覆盖Bio-Gide膜之后，根据术后治疗效果延期（一般拔牙后3～4个月）进行植入种植体和（或）骨替代材料，手术操作过程按常规流程处理；观察组：填充Bio-Oss Collagen，覆盖Bio-Gide膜之后即刻实施经牙槽嵴顶上颌窦底提升术不植骨同期植入种植体，手术治疗主要器械包括Straumann 系列手术器械和Straumann 种植体，STOMA 上颌窦内提升器械，骨挤压器等，植入种植体主要手术流程：碧兰麻行局部浸润麻醉，切开牙槽嵴顶、骨膜、龈乳头，翻瓣，球钻确定种植部位和方向；逐级钻至距离上颌窦底1～2mm，使用上颌窦底内提升器械逐级扩大至所需植入的种植体直径为止，骨挤压器敲破窦底骨壁以扩大种植窝洞，将窦底的骨皮质与黏膜抬高至所需高度，植入种植体，植入扭力大于 20N•cm 以上者放置愈合基台，龈瓣对位缝合。术中捏住患侧鼻孔，嘱患者用鼻吸气，确定窦底黏膜的完整性，在窦底部置入明胶海绵，同期植入Bio-oss 骨粉。1周后拆线，术后冰敷，口服阿莫西林和奥硝唑。

1.3 观察指标：术后跟踪随访时间不少于6.0个月，并在术后6个月时对临床疗效进行综合性评价，评价指标包括牙槽骨高度缺损值、植入种植体后高度提升值、骨密度值、治疗周期（手术至牙列缺损修复成功时间）、种植体稳定率、融合率和咬合功能满意率。

1.3.1 牙槽骨高度缺损值和植入种植体后高度提升值测定：锥形束CT对全口腔影像进行扫描，扫描范围为20cm×25cm,电压为110kv，电流不超过20mA，分辨率设置成160um，实验中患者的摄片工作均统一为经验丰富（不低于3年）的放射医师完成，患者扫描参数一致，锥形束CT扫描完成后，将牙槽骨骨量数据利用医学数字成像分析常用的NNT软件和Simplant软件进行图像原始数据分析，牙槽骨高度测定通过NNT软件完成，测量方法如下：利用NNT软件重建断层数据之后（层厚、间距均为0.25mm），选择轴状位图像，调整横断面位置使其处于牙釉质与牙骨质的交界位置，确定并标记出测量位点（牙齿的颊侧点、舌侧点、近中点和远中点）位置，根据文献报道[8]牙槽骨缺损值是指测量牙槽嵴顶与釉质牙骨质上缘之间垂直距离在2.0mm以上部分的高度，对各个测定标记点分别测量3个不同点后，将测量平均结果作为测量位点的最终测定值，四个测量点的平均值为患病牙齿的牙槽骨缺损值。

1.3.2 骨密度值测定：完成锥形束CT扫描后，利用Simplant软件测定牙槽骨缺损的骨密度值，测定方法：在软件中对牙槽嵴顶与牙根方向5mm左右的位置测定牙槽骨密度，每个牙齿分别测量3次，取平均值为最终结果[9]。

1.3.3 种植体成功的评价标准[10]：①种植后稳定性良好；②在种植体四周未见X线透射影；③未见种植体相关性感染；④无疼痛、肿胀、麻木等异常感觉，自我满意程度好。

1.3.4 咀嚼功能评价标准：种植体植入6个月后，对患者的咀嚼功能进行评价，评价内容[11]：①主观咀嚼能力：患者咀嚼测试物品后，把咀嚼后测试物向纸杯中尽可能吐净，用清水反复漱口以确保测试物品在口腔中无残留，将收集到的测试物用滤纸过滤，将滤出物烘干24h，将烘干后测试物置于标准检验筛内，轻轻抖动(时间为15min)后，对筛出测试物进行重量测量，重量越高代表咀嚼功能越差；②客观咀嚼能力：以自我问答形式对客观咀嚼功能进行评估，评价食物种类包括硬性食物和软性食物，硬性食物为苹果、黄瓜、生菜、坚果；软性食物为肉类、馒头、米饭、烧饼；评价等级分为7个等级：1为容易；2为有点困难但能适应；3为有点困难并无法适应；4为有困难但必须吃；5为非常困难；6为咀嚼非常困难且不吃；7为从来不吃。

表1 两组患者牙槽骨高度缺损值和植入种植体后高度提升值比较 （mm，）

表1 两组患者牙槽骨高度缺损值和植入种植体后高度提升值比较 （mm，）

组别 高度缺损值 高度提升值颊侧点 舌侧点 近中点 远中点 均值 颊侧点 舌侧点 近中点 远中点 均值对照组 10.13±2.57 10.74±2.82 10.46±2.48 10.51±2.66 10.48±2.62 9.25±2.31 9.32±2.26 9.41±2.42 9.19±2.19 9.28±2.32观察组 10.78±2.95 10.54±2.86 10.92±2.71 10.95±2.68 10.83±2.74 9.03±2.26 8.79±2.23 8.84±2.31 9.02±2.24 8.91±2.27 t值 0.152 0.236 P值 ＞0.05 ＞0.05

表2 两组治疗前后骨密度值比较 （HU，）

表2 两组治疗前后骨密度值比较 （HU，）

组别 高度缺损值 高度提升值颊侧点 舌侧点 近中点 远中点 均值 颊侧点 舌侧点 近中点 远中点 均值对照组 -56.75±14.41 -56.89±14.72 -56.64±14.84 -56.95±14.26 -56.81±14.55 78.23±19.71 77.93±19.66 74.41±19.47 78.65±19.58 78.34±19.52观察组 -58.47±15.35 -58.36±15.68 -58.24±15.79 -58.19±15.31 -58.32±15.52 75.68±18.34 75.43±18.25 75.57±18.16 75.71±18.23 75.62±18.28 t值 0.152 0.236 P值 ＞0.05 ＞0.05

1.4 统计学方法：采用SPSS.20.0软件进行统计分析，计量资料以(均数±标准差)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以例数或(%)表示，组间比较用χ2检验；检验水准α=0.05，若P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间牙槽骨高度缺损值和植入种植体后高度提升值比较：手术治疗前，两组患者的牙槽骨高度缺损值较为相近，组间相比并无显著性差异(P＞0.05)，植入种植体后，患者的牙槽骨高度均明显提升，治疗后，组间牙槽骨高度提升值未见显著性差异（P＞0.05），见表1。

2.2 两组间治疗前后骨密度值比较：治疗前，两组患者的骨密度分析结果均在-50以下，组间骨密度无明显差异；治疗后患者骨密度值明显升高，组间治疗后骨密度值未见显著差异（P＞0.05），见表2。

2.3 两组间治疗前后咀嚼功能比较：治疗前两组患者多存在明显的咀嚼功能障碍，主观咀嚼功能和客观咀嚼功能均不理想，治疗后，患者的咀嚼功能评分明显下降，但是组间咀嚼功能评分并无明显差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组治疗前后咀嚼功能比较 （分，）

表3 两组治疗前后咀嚼功能比较 （分，）

组别 主观咀嚼功能 客观咀嚼功能治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 0.81±0.13 0.84±0.15 5.13±0.91 3.11±0.86观察组 0.59±0.10 0.62±0.11 5.21±0.85 3.26±0.89 t值 0.415 0.631 0.414 0.519 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 两组间治疗周期和种植效果比较：治疗后，超过80%的患者种植体成功植入，种植体稳定性、融合率较高，组间虽然在种植成功率、自我满意程度、融合率方面无显著性差异(P＞0.05)，但是观察组的治疗周期显著低于对照组，组间差异显著(P＜0.05)。见表4。

表4 两组治疗周期和种植效果比较 [，例(%)]

表4 两组治疗周期和种植效果比较 [，例(%)]

组别 治疗周期（周） 成功率 自我满意 融合率对照组 15.6±2.9 52（92.9） 50（89.3） 48（85.7）观察组 9.2±2.3 49（87.5） 47（83.9） 45（80.4）t/χ2值 5.629 0.907 0.693 0.570 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

牙缺损不仅影响美观，而且对于人体咀嚼功能有负面影响，积极修复牙缺损一直是口腔医学的重点研究项目。Bio-oss骨粉是过渡期骨替代材料的典型代表，生物相容性良好，但成骨诱导活性较差[12]。Bio-oss骨粉材料周围能形成大量新骨，新骨与材料之间以及新骨与自体骨能较好地融合在一起，不影响种植体骨结合界面的稳定性。与自体骨相比，Bio-oss骨粉吸收速度非常缓慢，被认为是一种半永久填充材料[13]。研究证实[14]应用位点保存技术能预防和减少牙槽嵴的萎缩吸收，Bio-oss有较好的应用效果，因此，目前临床治疗牙缺损最常用的手段就是Bio-oss骨粉结合位点保存技术，鉴于此，本实验将其作为对照疗法，极具代表意义和临床实践指导价值。

经牙槽嵴顶上颌窦底提升术作为牙损伤新型治疗方法，具有不增加额外面部和口腔创伤、手术简单、出血减少等优点[15-16]，其治疗效果已经受到一定关注和认可[17-18]。华楠等[19]研究表明，上颌窦提升术不植骨同期植入种植体可获得6个月较高的存留率。肖慧娟[20]分析了冲压式上颌窦底提升术（OSFE）同期植入种植体96枚，未植入任何骨填充材料，缺牙区牙槽骨可用高度平均（6.78±1.04）mm，平均随访33.4个月；共95枚种植体获得良好的骨结合，完成义齿修复，无软组织炎症，咀嚼功能良好，种植体凸入上颌窦内平均2.57mm，与上颌窦底骨改建无明显相关，54%种植体根方有新骨形成，35%形成新的上颌窦底，近期临床效果确切。还有符志峰等[11]对比分析了上颌窦内外提升不植骨替代材料同期种植牙，结果显示两种上颌窦提升术不植骨具有较好的可行性。上述研究充分证实了上颌窦黏膜具有促进成骨能力,也是上颌窦底提升术不植骨同期植入种植体的理论依据。但是目前关于经牙槽嵴顶上颌窦底提升术即刻种植与采用位点保存技术延期种植的短期临床效果对比方面仍缺少相关的临床研究成果。本实验中，创新性之处就在于比较了经牙槽嵴顶上颌窦底提升术即刻种植与采用位点保存技术延期种植的短期临床效果，结果发现两组术前牙缺损程度相近的情况下，治疗后牙槽骨高度提升值、骨密度值、咀嚼功能显著优于手术前，且组间牙槽骨高度提升值、骨密度值、咀嚼功能、种植体成功率、融合率等均未见显著性差异，但是观察组治疗周期显著低于对照组，说明封闭式上颌窦提升不植骨同期植入种植体在牙列缺损种植修复效果、手术成功率、安全性方面与位点保存技术极为接近，考虑这可能与种植体材料不断革新、手术技术不断优化、手术指证掌控严格有关。此外，还具有治疗周期短的优点，但是由于本研究样本量较少，随访时间较短，长期疗效还需要进一步研究验证。

综上所述，在符合手术指证，严格把控修复时机的基础上，上颌窦窦底内提升同期种植能够达到传统位点保存技术联合延期种植的牙损伤修复效果，而且其治疗周期更短，对于医疗自愿节约、促进患者早期康复更有益处。

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Study on Maxillary Sinus Floor Lifting from Alveolar Crest without Bone Graft with Simultaneous Dental Implant Placement in Ridge Preservation

YANG Chun-shan1，ZHENG Jia2，MENG Qi1，XU Wei1,ZHANG Yue-qiao1,XU Wei1,LIU Pei1, WANG Dan3,CAO Ning1,GAO Zhi-qiang1
(1.Department of Stomatology, Tangshan Xiehe Hospital in Hebei Province,Tangshan 063000,Hebei,China;2.Tangshan Vocational and Technical College,Tangshan 063000,Hebei,China;3.North China University of science and technology,Tangshan 063000,Hebei,China)

Objective To study the effects of maxillary sinus floor lifting from alveolar crest without bone graft with simultaneous dental implant placement in ridge preservation.Methods A total of 112 consecutives as posterior teeth defect were divided randomly into control and observation groups and each of 56 cases.The patients in control group received ridge preservation,that was fl lling Bio-Oss Collagen, covering Bio-Gide fl lm, delayed placing implants and bone substitute materials. The patients in observation group adopted maxillary sinus fl oor lifting from alveolar crest without bone graft with simultaneous implant placement, then to compare the effects after 6 months in follow-up.Results The height defect value before operation and elevated value after operation of the alveolar bone in the two groups were no statistical differences(P＞0.05).The bone mineral density before and after operation in the two groups were either no statistical differences(P＞0.05). The treatment period in observation group was shorter(P＜0.05),while,the stability rate and fusion rate of implant,satisfactory rate of occlusal function by cone beam CT in the two groups were no statistical differences(P＞0.05).Conclusion Maxillary sinus fl oor lifting from alveolar crest without bone graft with simultaneous dental implant placement in ridge preservation is better of the short effect,the longer effect is still proved.

Maxillary sinus fl oor lifting from Alveolar Crest; implant; ridge preservation; cone beam CT

R782.12

A

1008-6455（2017）04-0079-04

2017-03-25

2017-4-26

编辑/李阳利

河北省卫生厅重点科技研究计划（编号:20160886）

徐巍，男，主治医师；研究方向：口腔种植技术的革新在口腔修复中的临床应用研究；E-mail：xuwei0335@sina.com