锁定钢板联合抗骨质疏松治疗老年肱骨大结节骨折的临床观察

张慧东，王井伟，李劲松

（唐山市工人医院骨二科，河北 唐山 063000）

锁定钢板联合抗骨质疏松治疗老年肱骨大结节骨折的临床观察

张慧东，王井伟，李劲松

（唐山市工人医院骨二科，河北 唐山 063000）

目的分析老年肱骨大结节骨折采用锁定钢板联合抗骨质疏松治疗的临床效果。方法回顾分97例肱骨大结节骨折老年患者临床资料，依据治疗方式将其分为研究组（n=49）与对照组（n=48），对照组采用肱骨近端锁定钢板治疗，研究组在对照组基础上联合抗骨质疏松治疗，观察两组术后1年肩关节功能及生活质量评分情况。结果研究组术后下床活动、住院及骨折愈合时间与对照组对比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后DEXA随访，研究组骨密度与对照组对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组治疗前ASEC评分、目测疼痛类比评分、Constant评分与对照组对比，差异均无统计学意义，两组治疗后ASEC评分、目测疼痛类比评分、Constant评分与治疗前对比，均明显改善，研究组治疗后ASEC评分、目测疼痛类比评分、Constant评分与对照组对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组治疗前GQOLI-74躯体功能、心理功能、物质生活、社会功能、生活质量各项评分与对照组对比，差异均无统计学意义，两组治疗后GQOLI-74评分与治疗前对比，均明显改善，研究组治疗后GQOLI-74躯体功能、心理功能、物质生活、社会功能、生活质量各项评分与对照组对比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论老年肱骨大结节骨折采用锁定钢板联合抗骨质疏松治疗，不仅能够减少术后下床活动、住院及骨折愈合所需时间，提高患者骨密度水平，而且可以改善ASEC评分、目测疼痛类比评分、Constant评分水平，使肩关节功能获得良好恢复，提高生活质量，效果显著，应予推广。

锁定钢板；抗骨质疏松；肱骨大结节骨折；疗效

肱骨的近端骨折是临床比较常见的一种骨折，且单纯性的肱骨大结节骨折占比可达到20.0%以上[1]。研究显示，肱骨大结节骨折的最佳手术方案为锁定钢板内固定治疗，该方案与人体解剖的结构设计贴近，无需予以塑形即可通过接骨板对骨折移位的整复，达到内固定支架效果，且对骨膜血供也不产生影响，骨折愈合迅速[2]。但高龄肱骨大结节骨折者，骨质随着机体的老化过程而出现自然衰退，更易出现意外骨折及骨质疏松性骨折，进而功能受损、生活质量下降[3]。本文回顾分析97例肱骨大结节骨折老年患者临床资料，旨在研究老年肱骨大结节骨折采用锁定钢板联合抗骨质疏松治疗的临床效果。为老年肱骨大结节骨折治疗方案的合理化制定，提供进一步理论依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013年3月～2016年3月以来，在本院治疗的97例肱骨大结节骨折老年患者临床资料，依据治疗方式将其分为研究组（n=49）与对照组（n=48），研究组有男25例，女24例，年龄61～73岁，平均年龄（67.12±7.33）岁，病程6 h～10 d，平均病程（3.12±0.45）d，39例跌倒损伤，10例交通意外。对照组男22例，女26例，年龄60～75岁，平均年龄（68.37±6.75）岁，病程9 h～6 d，平均病程（3.47± 0.26）d，41例跌倒损伤，7例交通意外。上述两组在性别、年龄、病程方面对比差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：年龄≥60岁者；手术治疗前肱骨大结节骨折诊断明确者；外伤史明确、拟择期手术治疗者；患者签署知情同意书，并自愿择期手术治疗者。排除标准：合并周围神经损伤或关节脱位者；合并同部位、肢体其他部位多处骨折者；合并呼吸、循环、内分泌系统严重疾患者；其他手术禁忌证者；

1.3 治疗方法 对照组采用肱骨近端锁定钢板治疗，具体治疗方法为：给予患者全麻或臂丛麻醉后，呈半卧位或侧卧位，经肩关节的前外侧予约15 cm的弧形切口，暴露胸大肌、三角肌间隙，拨开肌肉、保护头静脉，待骨折端显露后直视复位，如骨折合并肩袖损伤，则先缝合肩袖，以牵引线进行牵引复位。采用克氏针将骨折块临时固定，待完成骨折复位，以长度适宜的锁定钢板放置在肱骨大结节的顶点下方0.5 cm、结间沟后1 cm位置，钻头导向器安装并钻孔完毕，自肱骨头内将3～5枚锁定螺钉打入，远端以锁定螺钉2～3枚进行固定（见图1）。之后对肩袖的损伤情况进行探查，通过锁定钢板的可缝合孔固定撕裂肩袖。尝试肩关节被动活动，明确骨折牢固固定，再对术区进行冲洗、置管引流、逐层缝合。

术后处理：预防感染，常规应用抗生素，术后2 d可将引流管拔出，辅助患者完成肩关节的阶段性功能锻炼。在术后2～7 d阶段，可指导患者进行被动活动，呈仰卧位，嘱家属帮助进行患肢伸展、旋转训练。在术后2～4 W阶段，指导患者进行患肩的被动、主动屈伸，同时指导进行颈肩部的肌群运动，增大活动范围。在术后4 W＋阶段，指导患者进行患肩的大幅度伸展活动，尤其外旋、外展训练，最后过渡到患肩的对抗性锻炼。

图1 肱骨近端以锁定钢板予内固定Figure 1 The proximal humerus fixes with locking plate

研究组在对照组基础上联合抗骨质疏松治疗，肱骨近端锁定钢板治疗的方法参照对照组，同时给予患者抗骨质疏松治疗，具体为：给予患者口服碳酸钙D3片（惠氏制药有限公司，国药准字H10950029；规格：600 mg×60片/瓶），每天口服l次，每次600 mg。鲑鱼降钙素注射液（上海太平洋药业有限公司，国药准字H20061156；规格：20 ug/2 mL），每日肌内注射50 IU，隔天1次。鲑鱼降钙素应用1月后予阿仑膦酸钠片（扬子江药业集团上海海尼药业有限公司，国药准字H20065637；规格：10 mg×7片/瓶）口服70 mg，每周1次，连用3个月。

1.4 观察指标 观察两组术后下床活动、住院及骨折愈合时间，并采用DEXA（X线双能骨密度仪）观察两组骨密度情况，采用ASEC（美国肩肘外科）评分、目测类比疼痛评分、Constant（肩关节功能）评分对比两组治疗前、治疗1年后肩关节疼痛、功能的改变情况。采用GQOLI-74（生活质量）问卷评定两组生活质量的改变情况。

1.5 统计学方法 选择SPSS19.0软件对数据予以统计处理，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后一般情况对比 研究组术后下床活动、住院及骨折愈合时间与对照组对比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后DEXA随访，研究组骨密度与对照组对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后一般情况对比（±s）Table 1 Comparison of general between two groups aftersurgery（±s）

表1 两组术后一般情况对比（±s）Table 1 Comparison of general between two groups aftersurgery（±s）

注：组间对比，aP＜0.05

项目术后下床活动时间住院时间骨折愈合时间骨密度对照组（n=48）4.96±0.83 9.47±2.25 69.82±8.23 0.63±0.06研究组（n=49）2.91±0.75a7.05±1.93a51.76±9.18a0.81±0.12a

2.2 两组ASEC评分、目测疼痛类比评分、Constant评分对比 研究组治疗前ASEC评分、目测疼痛类比评分、Constant评分与对照组对比，差异均无统计学意义，两组治疗后ASEC评分、目测疼痛类比评分、Constant评分与治疗前对比，均明显改善，研究组治疗后ASEC评分、目测疼痛类比评分、Constant评分与对照组对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后生活质量改变情况对比 研究组治疗前GQOLI-74躯体功能、心理功能、物质生活、社会功能、生活质量各项评分与对照组对比，差异均无统计学意义，两组治疗后GQOLI-74评分与治疗前对比，均明显改善，研究组治疗后GQOLI-74躯体功能、心理功能、物质生活、社会功能、生活质量各项评分与对照组对比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

随着目前社会老龄化的日益严重，骨质疏松症的发生率也呈逐年升高趋势。研究显示，严重骨质疏松可出现脆性骨折，日常活动、轻微创伤均可引起骨折[4]。肱骨近端骨折为高龄常见骨折，并且肱骨大结节骨折在肱骨近端骨折中占有20.0%以上比例，肱骨大结节骨折均需手术治疗，高龄骨折手术难度大、断端愈合时间长、术后恢复慢，对生活质量产生严重影响[5]。

表2 两组ASEC评分、目测疼痛类比评分、Constant评分对比（±s，分）Table 2 ComparisonofASEC scores,visual pain analogy score and Constantscorebetween two groups(±s,scores)

表2 两组ASEC评分、目测疼痛类比评分、Constant评分对比（±s，分）Table 2 ComparisonofASEC scores,visual pain analogy score and Constantscorebetween two groups(±s,scores)

注：组内对比，aP＜0.05；组间对比，bP＜0.05

项目ASEC评分疼痛类比评分Consta nt评分时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组（n=48）22.42±5.73 78.14±7.27a8.22±1.31 3.87±0.55a23.62±3.66 80.55±4.12a研究组（n=49）22.76±6.12 89.51±8.65ab8.15±1.27 1.93±0.12ab23.55±3.18 92.43±4.82abt值0.2810 6.9715 0.2658 23.8760 0.1000 12.9804P值0.7794 0.0000 0.7910 0.0000 0.9205 0.0000

表3 两组治疗前后GQOLI-74评分对比（x±s，分）Table 3 Comparison of GQOLI-74 scores between the twogroups before and after treatment(±s,scores)

表3 两组治疗前后GQOLI-74评分对比（x±s，分）Table 3 Comparison of GQOLI-74 scores between the twogroups before and after treatment(±s,scores)

注：组内对比，aP＜0.05；组间对比，bP＜0.05

项目躯体功能心理功能物质生活社会功能生活质量时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组（n=48）41.85±5.13 47.12±4.78a51.72±3.66 56.13±4.26a42.33±4.62 48.15±3.91a51.71±3.36 58.13±4.15a52.17±3.83 52.36±4.11a研究组（n=49）42.77±8.23 57.14±7.36ab51.17±3.65 62.75±5.81ab41.23±7.21 58.82±4.51ab52.14±6.37 63.85±5.82ab52.11±7.13 60.23±5.85abt值0.6572 7.9103 0.7372 8.1758 0.8900 12.3848 0.4137 5.5441 0.0514 7.6265P值0.5126 0.0000 0.4628 0.0000 0.3758 0.0000 0.6801 0.0000 0.9591 0.0000

以往观念认为，高龄人群活动范围减少、活动能力减弱，对肩关节功能较年轻人需求少，但社会正不断进步，人民生活水平普遍提高，高龄人群对生活质量也逐渐有较高要求，并且多数老年人能够并且自愿、主动的参与社会活动，因而对骨折后的肩关节功能也有较高要求[6]。

肱骨大结节骨折内固定物的固定不可靠，是限制高龄患者早期锻炼的关键因素。在以往治疗中，为降低骨折内固定的松动概率，多数选择对肩关节进行固定，不仅限制患者早期的功能训练，也错失了患者肩关节训练的最佳时间段[7]。本文针对老年肱骨大结节骨折采用锁定钢板治疗，术后早期即可进行康复训练，结果显示，研究组治疗后ASEC评分、目测疼痛类比评分、Constant评分与对照组对比，均有统计学意义，说明老年肱骨大结节骨折采用锁定钢板治疗，能够使术后早期肩关节功能获得良好恢复。同时，研究组治疗后GQOLI-74躯体功能、心理功能、物质生活、社会功能、生活质量各项评分与对照组对比，均有统计学意义，也进一步说明本文研究组治疗方案通过早期有效改善患者肩关节功能，可以切实提高患者生活质量。

首先，本文采用锁定钢板的形状，主要基于与人体肱骨近端贴合的解剖形态而进行的设计，肱骨近端与锁定钢板间更贴服，手术过程中可直接应用，避免对钢板进行预弯、塑形[8]。同时，钢板形状还可有效复位近端骨折，设计允许肱骨与钢板间存有2 mm以下空隙，所以肱骨面受压极小、甚至不会受到钢板的额外压力，更为有效的使肱骨近端的骨膜血运得到保护，进一步促进骨折愈合[9]。本文结果显示，研究组术后下床活动、住院及骨折愈合时间较对照组均有统计学意义。

此外，螺钉锁定均融入了成角固定原理，患者骨质疏松区的骨折能够更为牢靠的固定，既提高了钢板本身抗拔能力，也适合对骨质疏松的高龄患者实施内固定治疗。其中锁定螺钉的角度稳定，能够使内固定装置作用于骨骼的力度更为均匀，避免应力集中的现象[10]。同时，钢板、螺钉的紧密结合力也更能对抗患者骨骼的拉力作用，避免了退钉、松动以及断钉情况的发生。螺钉与钢板锁定成整体，使骨质、螺钉及钢板相互固定，加强了肱骨干与肱骨头的密切关系。

而钢板近端位置的缝合孔也是更一关键点。由于缝合孔既能使损伤肩袖有效固定，也可选择克氏针缝合该孔进行钢板的临时固定，而且小骨折块钢板未能压迫到的情况下，还可将其固定于缝合孔位置，兼具了张力带、克氏针的固定优点。另由于钢板的切迹仅为2.2 mm，不会影响肱二头肌的肌腱，也避免了激惹软组织、防止了撞击肩峰，更有利于术后患者肩关节功能的恢复。

肱骨大结节骨折治疗的关键即复位、固定与功能锻炼，但高龄肱骨大结节骨折则应将抗骨质疏松治疗纳入其内。研究显示，高龄肱骨大结节骨折者手术内固定治疗的同时，也应加强抗骨质疏松治疗，通过术后增加骨量，使骨骼质量提高，进一步促进骨折的愈合，并减少二次骨折。文献报道，高龄骨折固定的不可靠，完全归咎于高龄者骨量减少、骨质量差。活性维生素D、钙剂均为骨质疏松性骨折预防、治疗的关键药物，应用活性维生素D、钙剂的同时也还需给予促进骨质形成、抑制骨质吸收的药物，从而切实抑制骨流失、增强成骨。本文结果显示，老年肱骨大结节骨折采用锁定钢板联合抗骨质疏松治疗，术后经DEXA随访，研究组骨密度与对照组对比，有统计学意义。也进一步说明了肱骨大结节骨折治疗应注重抗骨质疏松治疗的必要性与重要性。

综上所述，老年肱骨大结节骨折采用锁定钢板联合抗骨质疏松治疗，不仅能够减少术后下床活动、住院及骨折愈合所需时间，提高患者骨密度水平，而且可以改善ASEC评分、目测疼痛类比评分、Constant评分水平，使肩关节功能获得良好恢复，提高生活质量，效果显著，应予推广。

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Clinical observation of locking plate combined with anti-osteoporosis in the treatment of senile large tuberosity fracture of humerus

Zhang Hui-dong,Wang Jing-wei,Li Jin-song
(Department of Orthopedics,Tangshan Workers'Hospital,Tangshan,Hebei,063000,China)

ObjectiveTo analyze the clinical effect of locking plate fixation combined with osteoporosis in elderly patients with large nodular fractures of humerus.MethodsThe clinical data of 97 elderly patients with large tuberosity of the humerus were retrospectively analyzed according to the treatment group(n=49)and the control group(n=48).The control group was treated with the proximal humerus locking plate.On the basis of the control group,the anti-osteoporosis treatment was performed to observe the shoulder function and quality of life of the two groups after 1 year.ResultsThere were significant differences in the time of getting out of bed,hospitalization and fracture healing time in the study group compared with the control group(P＜0.05).Postoperative DEXAfollow-up,the study group bone density and control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).There were no significant differences in ASEC score,visual analogy score,Constant score and control group before treatment.There was no significant difference between the two groups after ASEC score,visual analogy score,Constant score and pre-treatment were significantly improved The ASEC score,visual analogy score,Constant score and control group were statistically significant(P＜0.05).There were no significant differences in body function,psychological function,material life,social function and quality of life between the two groups after treatment.The scores of GQOLI-74 were significantly higher than those before treatment(P＜0.05).Conclusion GQOLI-74 can improve the body function,psychological function,material life,social function and quality of life of the study group compared with the control group(P＜0.05).Conclusion The use of locking plate combined with osteoporosis in the treatment of elderly patients with large tuberosity of the humerus can not only reduce the time required for postoperative work,hospitalization and fracture healing,improve the bone mineral density,and improve the ASEC score,, Constant score level,so that the shoulder function is well restored,improve the quality of life,the effect is significant,should be promoted.

Locking plate;Anti-osteoporotic;Humeral large nodule fracture

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.14.007