冠脉内注射硝酸甘油与维拉帕米对冠心病PCI术中慢血流和无复流的影响

杨 勇，卢清玉，刘 庚，常宇锋，耿学峰，郭云飞，朱宏旭

（北京市海淀医院，北京大学第三医院海淀院区，北京100000）

冠脉内注射硝酸甘油与维拉帕米对冠心病PCI术中慢血流和无复流的影响

杨 勇，卢清玉，刘 庚，常宇锋，耿学峰，郭云飞，朱宏旭

（北京市海淀医院，北京大学第三医院海淀院区，北京100000）

目的：比较分析冠脉内注射硝酸甘油与维拉帕米对冠心病经皮冠状动脉介入术（PCI）中慢血流及无复流的影响。方法：以本院2014年2月～2016年2月行PCI术中发生慢血流、无复流患者78例为研究对象，根据不同给药方式将其分为硝酸甘油组与维拉帕米组，比较两组治疗前后冠脉TIMI分级、TIMI帧数、血压变化情况，同时统计两组住院期间、PCI术后30d不良心血管事件发生率。结果：两组治疗后IMI分级较治疗前显著上升，RCA、LAD、校正LAD、LCX帧数则显著下降，差异有统计学意义，维拉帕米组治疗后上述指标均显著优于硝酸甘油组；两组治疗前后血压无显著变化；硝酸甘油组住院期间、术后30d不良心血管事件发生率分别为17.07%、21.95%，均显著高于维拉帕米组的2.70%、5.40%，差异有统计学意义。结论：冠脉内注射硝酸甘油、维拉帕米均能有效改善冠心病PCI术中慢血流、无复流现象，但后者效果更明显，且能明显降低住院期间及术后30d不良心血管事件发生率。

冠心病；经皮冠状动脉介入术；慢血流-无复流；硝酸甘油；维拉帕米

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集本院2014年2月～2016年2月行PCI术中发生慢血流、无复流患者78例，根据不同给药方式将其分为硝酸甘油组（41例）与维拉帕米组（37例）。硝酸甘油组中男24例，女17例；年龄平均（59.02 ±8.43）岁；靶血管：右冠支（RCA）22例，前降支（LAD）12例，回旋支（LCX）7例；其中合并高血压21例，合并高血脂19例，合并糖尿病11例。维拉帕米组中男20例，女17例；年龄平均（59.13±9.00）岁；靶血管：右冠支21例，前降支11例，回旋支5例；其中合并高血压18例，合并高血脂17例，合并糖尿病10例。对比两组性别比例、年龄、靶血管、合并基础疾病差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 病例选择标准 纳入标准：①心电图、CT或MRI检查证实为冠心病；②知情并签订PCI治疗同意书；③前向血流TIMI从2～3级下降至0～1级（无复流），从3级下降至2级（慢血流）；④临床相关资料完整。排除及剔除标准：①先天性心脏病、心肌病；②肝肾功能严重障碍；③PCI治疗禁忌症或拒绝PCI治疗者；④相关药物过敏者；⑤用药依从性差、相关资料不全者。

1.3 方法 所有患者均行PCI治疗，术前阿司匹林300mg/d、氯吡格雷300mg/d口服；经桡动脉或股动脉穿刺，行冠脉造影检查及PCI治疗；穿刺成功后通过鞘管注入肝素3000U，PCI前加注肝素7500U，术中根据情况确定是否追加肝素，严格依据PCI操作流程执行，支架直径、长度分别依据靶血管正常节段、病变节段（比例分别为1∶1、1∶1.3）。术中出现慢血流或无复流现象，硝酸甘油组经导管冠脉内注入硝酸甘油200μg/次，根据具体情况适当增加剂量；维拉帕米组则经导管冠脉内注入维拉帕米0.5mg/次，最大剂量2.0mg。

1.4 观察指标 ①冠脉TIMI分级，共4个等级，0级：无灌注；1级：造影剂通过、微量灌注；2级：部分灌注；3级：完全灌注；②TIMI帧数，依据Gibson定义统计TIMI帧数，包括RCA、LAD、LCX等，用于评价冠脉血流情况；③治疗前后测量两组患者收缩压（SBP）及舒张压（DBP）；④统计两组住院期间、PCI术后30d不良心血管事件（再次心肌梗死、心绞痛、再次靶血管重建等）发生率。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件分析数据，计数资料以%表示，行χ2检验；计量资料以± s表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后血流TIMI分级、冠脉TIMI帧数变化

与治疗前比较，两组治疗后TIMI分级明显提高，RCA、LAD、校正LAD、LCX帧数均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；且维拉帕米组治疗后上述指标均明显优于硝酸甘油组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后血流TIMI分级、冠脉TIMI帧数比较

2.2 治疗前后血压变化 两组治疗后血压呈一过性下降特点，但均在10min内恢复，两组治疗前后SBP、DBP比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后血压比较（± s，mmHg）

表2 两组治疗前后血压比较（± s，mmHg）

组别 SBP DBP硝酸甘油组（n=41） 治疗前 139.26±9.78 80.12±7.25治疗后 135.13±10.25 78.06±8.34维拉帕米（n=37） 治疗前 140.00±9.83 81.65±8.25治疗后 136.25±10.00 79.21±7.23

2.3 住院期间、术后30d不良心血管事件情况 硝酸甘油组住院期间、术后30d不良心血管事件发生率均明显高于维拉帕米组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组住院期间、术后30d不良心血管事件发生率比较［n（%）］

3 讨论

PCI作为冠心病治疗一种有效手段，术前需通过CT冠脉成像、冠脉造影等了解冠脉病变情况［3-5］，以指导PCI治疗。有文献［6-7］报道称，择期PCI术中无复流或慢血流现象发生率为0.5%～3.0%，而心梗急诊PCI治疗时其发生率显著提高，相比正常血流患者，无复流或慢血流患者病死率高达10倍左右。为此采取有效措施防治PCI术中慢血流或无复流对改善其预后具有十分重要的作用。

目前临床关于慢血流、无复流机制尚不清楚，多认为与微血管痉挛、内皮细胞功能损伤、炎症反应、血小板被激活并聚集等多种因素有关［8-9］，为此其治疗可选择血管扩张剂、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、钙离子拮抗剂等。曹乾等［10］研究表明肾上腺素单次用药对血流的恢复作用明显比维拉帕米高，但由于肾上腺素可能引发血压上升、心率加快等不良反应，为此其临床使用受限。另我院临床实际中肾上腺素使用较少，为此本研究不将其纳入观察药物。维拉帕米作为临床一种常见血管扩张剂，在PCI术中无复流防治中应用较多，且效果令人满意。硝酸甘油为冠心病、心绞痛防治常见药物，能有效松弛血管平滑肌，促血管扩张。本研究结果显示，PCI术中慢血流、无复流患者经硝酸甘油、维拉帕米治疗后TIMI分级均显著提高，各冠脉TIMI帧数显著下降，表明硝酸甘油、维拉帕米均能有效恢复患者血流情况，与常书福［11］等研究结果基本一致。且相比硝酸甘油，维拉帕米治疗后冠脉血流恢复更明显，分析其原因可能包括：硝酸甘油对较大冠脉扩张效果较好，而对微小冠脉扩张效果不理想，甚至无效；而维拉帕米通过对血管平滑肌细胞钙离子内流抑制，能有效扩张冠脉主干、远端缺血微动脉及小动脉，同时该药物能解除微循环痉挛，促进微血管循环改善。

血压方面，本研究两组患者治疗后出现一过性血压下降现象，但均于10min内恢复，治疗前后比较差异无统计学意义，可见硝酸甘油、维拉帕米治疗能有效预防低血压发生。不良心血管事件方面，相比硝酸甘油，维拉帕米治疗后患者住院期间、术后30d不良心血管事件发生率均显著低，可见维拉帕米能有效减少不良心血管事件发生，与张红雨等［12］研究结果基本一致。有研究［13］表明相比指引导管给药方式，微导管给药治疗PCI术中慢血流、无复流效果更明显。为此本研究选择微导管冠脉内给药方式。由于本研究为回顾性分析，样本例数少，且与其他给药方式（如经灌注球囊冠脉给药、指引导管）、药物（如硝普钠）等比较研究，存在一定的不足，有待日后进一步扩大病例数、多中心对照分析。

综上所述，相比硝酸甘油，冠脉内注入维拉帕米在恢复冠心病PCI术中慢血流、无复流患者冠脉血流上更有优势，且能显著减少不良心血管事件发生。

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［2］ 赵鹏, 姜铁民, 李玉明, 等. 不同方法治疗冠状动脉介入术中无复流现象疗效观察［J］. 中华实用诊断与治疗杂志, 2012, 26(3): 273-275.

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［11］ 常书福, 马剑英, 钱菊英, 等. 冠状动脉内应用硝酸甘油和维拉帕米治疗冠状动脉血流缓慢现象的效果［J］. 中华心血管病杂志, 2010, 38(1): 27-30.

［12］ 张红雨, 曹艳君, 吴志国, 等. 冠状动脉内注射维拉帕米在PCI中无复流患者中的应用［J］. 山东医药, 2010, 50(23): 54-56.

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Effect of coronary injection of nitroglycerin and verapamil on slow blood flow and no reflow during PCI of coronary heart disease

Yang Yong,Lu Yu-qing,Liu Geng,Chang Yu-feng,Geng Xue-feng,Guo Yun-fei,Zhu Hong-xu
(Beijing Haidian Hospital，Haidian Section of Peking University Third Hospital Department of Cardiology,Beijing 100000,China)

Objective To compare the effects of coronary injection of nitroglycerin and verapamil on slow blood flow and no reflow during percutaneous coronary intervention (PCI) of coronary heart disease. Methods Seventy-eight patients with slow blood flow and no reflow during PCI in our hospital between February 2014 and February 2016 were studied. According to the different ways of administration, they were divided into nitroglycerin group and verapamil group. The coronary TIMI grade, TIMI frames and changes of blood pressure were compared between the two groups before and after treatment. The length of stay and the incidence rate of adverse cardiovascular events in 30d after PCI in the two groups were statistically analyzed. Results After treatment, IMI grade in both groups were significantly higher than those before treatment while RCA, LAD, corrected LAD and LCX frames were significantly lower, the above indexes in verapamil group after the treatment were better than those in nitroglycerin group; There was no significant change in blood pressure before and after treatment in the two groups; The incidence rates of adverse cardiovascular events in nitroglycerin group during hospitalization and in 30d after PCI (17.07%, 21.95%) were significantly higher than those in verapamil group (2.70%, 5.40%). Conclusion Coronary injection of neither nitroglycerin nor verapamilcan effectively relieve slow flow and no-reflow phenomenon during PCI of coronary heart disease, but effect of the latter effect is more obvious and it can significantly reduce the incidence of adverse cardiovascular events during hospitalization and in 30d after PCI.

coronary heart disease; percutaneous coronary intervention; slow flow; no reflow; nitroglycerin; verapamil近年来临床治疗冠心病首选经皮冠状动脉介入术（PCI），但术中可能出现慢血流、无复流现象，造成患者血压下降，心率变慢，严重时引发心源性休克等并发症，甚至死亡［1］。为此PCI术中防治慢血流、无复流发生十分必要。慢血流、无复流指的是心肌组织灌注效果不佳，TIMI分级不超过2级，已被证实是PCI近期预后、远期不良心血管事件评估危险因子［2］。目前临床治疗慢血流、无复流以药物干预为主，包括血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、血管扩张剂、硝酸甘油、肾上腺素等，各有优劣，本院临床实际中主要选择硝酸甘油、硝普钠、维拉帕米等。基于此，本研究回顾性分析本院2014年2月～2016年2月行PCI术中发生慢血流、无复流患者相关资料，比较冠脉内注射硝酸甘油与维拉帕米的治疗效果，以为临床慢血流、无复流防治提供依据。

R541.4

A

1673-016X（2017）02-0091-04

2016-12-30

杨勇，E-mail:aspirine3110@sina.com