不同剂量舒芬太尼和吗啡对小儿先天性心脏病术后临床效果及评价

马 桢

（1.同济大学医学院，上海 200092；2.上海中医药大学附属龙华医院麻醉科，上海200000）

不同剂量舒芬太尼和吗啡对小儿先天性心脏病术后临床效果及评价

马 桢1，2

（1.同济大学医学院，上海 200092；2.上海中医药大学附属龙华医院麻醉科，上海200000）

目的：研究不同剂量舒芬太尼和吗啡对小儿先天性心脏病手术后的镇痛镇静效果以及安全性评价。方法：前瞻性选取2014年10月～2015年10月在本院心胸外科进行小儿心脏手术治疗的A患儿120例，随机分为4组，分别为舒芬太尼1组（SI）、舒芬太尼2组（SII）、舒芬太尼3组（SIII）以及吗啡组（M），每组30例。SI组术后镇痛选择舒芬太尼0.03 μg/（kg·h），SII组舒芬太尼的量为0.04 μg/（kg·h），SIII组舒芬太尼0.05 μg/（kg·h），M组采用吗啡15 μg/（kg·h），各组都加用咪达唑仑，剂量为2 μg/（kg·min）。分别在术后 1，4，8，12，24，48h进行镇痛、Ramsay 镇静评分，记录心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SPO2），并对出现不良反应及追加咪达唑仑镇静药物的次数进行比较。结果：术后各时间点M组的镇痛及镇静的满意度较SI、SII、SIII组明显降低，差异具有统计学意义；四组患儿的生命体征结果中，M组与其他组相比，HR、MAP、RR以及SPO2在各个时间点无明显差异。各组的不良反应情况无统计学差异，但M组与其他组相比，需要镇静剂的人次明显增多，差异具有统计学意义。结论：舒芬太尼与吗啡相比，用于小儿先天性心脏病术后镇痛镇静效果更佳。当剂量为舒芬太尼0.05 μg/（kg·h）+咪达唑仑2 μg/（kg·min）时，不良反应较少，且追加咪达唑仑的发生率较低。

舒芬太尼；吗啡；咪达唑仑；先天性心脏病；不良反应

我国先天性心脏病的发病率为8‰，每年约新增15～20万名先天性心脏病患儿，位居各种先天性畸形之首［1］。生物学研究表明在婴幼儿手术后由于疼痛刺激产生的内分泌反应较成人强3～5倍［2］。术后疼痛可使患儿哭闹、烦躁，导致自行拔管，伤口裂开，而且疼痛还能使机体释放儿茶酚胺、醛固酮等内源性物质，使患儿的心率增快，血管阻力增加，心脏负荷过大，导致高血压、心动过速、心律失常及心肌缺血等一系列并发症［3-4］。而吗啡和芬太尼，这两种镇痛药物起效迅速，副作用小，是目前应用最广泛的儿科镇痛药物［5-6］。舒芬太尼是一种强效的合成类阿片药物，属于阿片受体激动剂，能快速分布并且遍及各个组织。其镇痛作用比芬太尼强5～10 倍，镇痛时间为芬太尼的1～2倍，并具有起效快、心血管系统功能稳定等特点［7-8］。本研究以不同剂量舒芬太尼与吗啡在幼儿先天性心脏病术后的镇痛镇静效果及安全性评价进行了研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选取2014年10月～2015年10月在本院心胸外科进行小儿心脏修补术的先天性先脏病患儿120例。男53例，女67例，年龄在6个月～10岁，平均36.1±9.36个月；体重在5～35kg，平均14.5± 3.18kg。

1.2 方法 将120例随机分为4组，分别为舒芬太尼1组（SI）、舒芬太尼2组（SII）、舒芬太尼3组（SIII）以及吗啡组（M），每组30例。SI组术后镇痛选择小剂量舒芬太尼0.03 μg/（kg·h）复合咪达唑仑2 μg/（kg·min），SII组采用舒芬太尼0.04 μg/（kg·h）复合咪达唑仑2 μg/（kg·min），SIII组选择大剂量舒芬太尼0.05 μg/（kg·h）复合咪达唑仑2 μg/（kg·min），M组采用吗啡15 μg/（kg·h）复合咪达唑仑2 μg/（kg·min）。

1.3 观察指标 分别在术后 1，4，8，12，24，48h进行镇痛、Ramsay镇静评分，记录患儿的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SPO2），并对出现不良反应及追加咪达唑仑镇静药物的次数进行比较。

其中镇痛评分采用面部表情评分法（FPS）［9］进行评分，0分表示不痛；1分为轻微疼痛；2分为有点痛；3分表示较痛；4分为很痛；5分为非常痛。其中0～1分表示镇痛满意，满意程度记录为满意次数/总评估次数。

镇静评分采用Ramsay评分法。1 分表示不安静、烦躁；2分为安静、合作；3分嗜睡、能听从命令；4分为睡眠状态，但刺激时反应灵敏；5分为入睡，刺激时反应迟钝；6分为深睡状态，刺激无反应。其中得分为2～4分时表示镇静满意，满意程度记录为满意次数/总评估次数。

分别在术后各观察点（1、4、8、12、24、48h）的记录患儿的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）、以及血氧饱和度（SPO2）。

术后观察有无恶心、呕吐、尿潴留、皮疹等可能的不良反应出现，并对各组出现不良反例数进行比较。

如患儿出现明显烦躁状况，予以临时静脉推注咪达唑仑0.1 mg /kg，并记录每组需药追加咪达唑仑的例数。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18. 0软件，计量资料以下mean±SD表示，组间计数资料采用χ2检验，计量资料采用单因素方差分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组术后镇痛满意度的比较 术后组各时间点的镇痛满意度结果见表1。由表可知，4组术后疼痛FPS评分结果大多数为0～1分。术后各个时间点，M组与SI组、SII组、SIII组相比，镇痛的满意度明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明术后使用舒芬太尼的镇痛效果明显优于吗啡。

表1 各组镇痛满意度比较

2.2 各组生命体征的比较 又表2结果可知，四组患儿在术后心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）以及血氧饱和度（SPO2）在各个时间点无明显差异（P＞0.05），差异不具有统计学意义。

P值为术后各时间点，M组与SI、SII、SIII组比较

表2 各组生命体征的比较

2.3 各组不良反应及追加咪达唑仑的比较 SI、SII、SIII、M患儿在术后各个时点出现恶心、呕吐、尿潴留不良反应的次数差异不具有统计学意义（P＞0.05），四组患儿均未出现皮疹的不良反应；而M组与SI组、SII组、SIII 组相比，需要追加咪达唑仑镇静剂的人次明显增多，差异具有统计学意义（P＜0.05），结果见表3。

3 讨论

国际疼痛研究学会（IASP）对疼痛的定义是：“一种与实际或潜在的组织损伤相关联的不愉快的主观感觉和情感体验。”研究资料表明，婴儿甚至新生儿也能感知疼痛［10-11］，由于沟通有限，通常术后疼痛使幼儿不能很好的描述自己的情况，表现为哭闹、烦躁等，导致一系列不良反应的发生。因此术后镇痛对患儿来讲尤为重要。传统的镇痛药为吗啡，通常10～30 μg/（kg·h）的吗啡能够发挥镇痛作用［12］，但引起的不良反应发生率较高，达10%-36%［13］。舒芬太尼主要作用于 μ阿片受体，更易通过血脑脊液屏障，不仅镇痛强度更大，而且作用持续时间也更长［14］。

本研究对不同剂量的舒芬太尼及吗啡进行了比较。从镇痛镇静满意度结果来看，舒芬太尼较吗啡组镇静镇痛满意度高，且结果差异具有统计学意义，说明舒芬太尼在术后的镇痛镇静作用强于吗啡。且SI、SII、SIII三组不同剂量舒芬太尼均能达到较好的镇静镇痛作用。由术后患儿的生命体征结果来看，四组的HR、MAP、RR、SPO2比较差异无统计学意义，说明将舒芬太尼和吗啡应用于先天性心脏病患儿术后的生命体征平稳。从术后的不良反应及追加咪达唑仑的情况来看，SI、SII、SIII、M患儿在术后各个时点出现恶心、呕吐、尿潴留不良反应的次数差异不具有统计学意义，而吗啡组需要追加咪达唑仑镇静剂的人次比舒芬太尼组明显增多，差异具有统计学意义。说明舒芬太尼的术后镇痛效果明显优于吗啡。

综上所述，不同剂量的舒芬太尼和吗啡都能用于先天性心脏病幼儿术后镇痛，而舒芬太尼的效果更佳。舒芬太尼与吗啡相比，用于小儿先天性心脏病术后镇痛镇静效果更佳。当剂量为舒芬太尼0.05 μg/（kg·h）+咪达唑仑2 μg/（kg·min）时，镇痛镇静效果较好，血流动力学稳定，不良反应较少，且追加咪达唑仑的发生率较低，是一种可行的小儿先天性心脏病术后镇痛方案。

［1］ 刘小清, 麦劲壮, 高向民, 等. 广东省中西南北部地区婴儿先天性心脏病的发病状况分析［J］. 中华心血管病杂志, 2013, 41(4): 337-340.

［2］ Matsumoto T, Takashima H, Ohira N, et al. Plasma level of oxidized low-density lipoprotein is independent determinant of coronary macrovasomotor and microvasomotor responses induced by bradykinin［J］. Journal of the American College of Cardiology, 2004, 44(2): 451-457.

［3］ Kehlet H, . Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. ［J］. British Journal of Anaesthesia, 1997, 78(5): 606-617.

［4］ Mangano D T, Silieiano D, Hollenberg M, et a1. Postoperative myocardial ischemia, Therapeutic trials using intensive analgesia following surgery［J］. Anesthesiology, 1992, 76(3): 342-353.

［5］ Walter-Nicolet E, Annequin D, Biran V, et al. Pain management in newborns: from prevention to treatment［J］. Peadiatr Drugs.2010, 12(6): 353-365.

［6］ Polaner D M. Sedation-analgesia in the pediatric intensive care unit［J］. Pediatric Clinics of North America, 2001, 48(3): 695-715.

［7］ 吴安石, 黄宇光. 国产舒芬太尼用于术后静脉自控镇痛的疗效和安全性——多中心、随机、双盲、平行对照临床研究［J］. 国际麻醉学与复苏杂志, 2009, 30(3): 193-194.

［8］ Seemann E A, Willis K D, Ba M L M, et al. Sufentanil versus Fentanyl: Efficacy and Patient Satisfaction with Intrathecal Pain Management［J］. Neuromodulation Journal of the International Neuromodulation Society, 2012, 15(3): 194-199.

［9］ 安友仲, 邱海波, 黄青青, 等. 中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)［J］. 中华外科杂志, 2006, 12(17): 893-901.

［10］ Caterina D G, Roberta B, Cristiana C, et al. Care to relieve pain-stress in preterm newborns［J］. Acta bio-medica: Atenei Parmensis, 2011, 82(1): 20-5.

［11］ Gascón G S, García Berman R M. Environmental impact on the neonate. ［J］. Revista De Enfermería, 2011, 34(9): 6-14.

［12］ Reiter P D, Ng J, Dobyns E L. Continuous hydromorphone for pain and sedation in mechanically ventilated infants and children［J］. Journal of Opioid Management, 2012, 8(2): 99-104.

［13］ 于洋, 李东茹. 胃复安、氟哌啶醇用于防止硬膜外注射吗啡引起恶心呕吐的疗效观察［J］. 右江民族医学院学报, 2011, 33(2): 171-172.

［14］ 陈恒星. 舒芬太尼对大鼠心肌缺血再灌注心肌组织超氧化物歧化酶活性及丙二醛水平的影响［J］. 新乡医学院学报, 2012, 29(3): 180-181.

Study of the efficacy and safety of different doses of sufentanil and morphine Used for Postoperative in Children with Congenital Heart Disease

Ma Zhen
(1. Tongji University of Medicine, Shanghai 200092, China; 2. Department of Anesthesiology, Longhua Hospital Affiliated Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200032, China)

Objective To study the efficacy and safety of different doses of sufentanil and morphine for postoperative analgesia in children with congenital heart disease. Methods 120 patients that performed pediatric cardiac surgery from Oct.2014 to Oct.2015 were chosen and divided into four groups, namely sufentanil group (SI), second sufentanil group (SII), third sufentanil group 3 (SIII) and morphine (M). SI choose sufentanil 0.03 μg/(kg·h) in postoperative analgesia, SII group of choose sufentanil 0.04 μg/(kg·h), SIII group choose sufentanil 0.05 μg/(kg·h), M group with morphine 15 μg/(kg·h), these groups are added midazolam 2 μg/(kg·min). Evaluated and recorded analgesia and Ramsay score, heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), respiratory rate (RR), oxygen saturation (SPO2) in 1, 4, 8, 12, 24, 48h after surgery. Results The satisfaction of analgesia and calm in M group less than the SI, SII, SIII group, and difference was statistically significant; the vital signs results in four groups, M group compared with other groups, HR, MAP, RR and SPO2was no significant difference . Adverse reactions in each group no significant difference, but M group need to increase sedatives compared with other groups, the difference was statistically significant. Conclusion Sufentanil compared with morphine was better for postoperative sedation in children with congenital heart disease. When the dose of sufentanil 0.05 μg/(kg·h)+ midazolam 2 μg/(kg·min), the fewer adverse reactions and less additional midazolam incidence.

sufentanil; morphine; midazolam; congenital heart disease; adverse reactions

R614

A

1673-016X（2017）02-0088-04

2016-05-20

马桢，E-mail:mazhen1@163.com