腰硬联合麻醉下剖宫产术中去氧肾上腺素与羟乙基淀粉即时扩容对产妇血流动力学及胎儿酸碱值的影响

田 航， 李新宇， 程秋菊， 刘文兴， 宋兴荣

(1.广东省广州市妇女儿童医疗中心麻醉科， 广东 广州 5106232.吉林大学第二医院麻醉科， 吉林 长春 130041)

腰硬联合麻醉下剖宫产术中去氧肾上腺素与羟乙基淀粉即时扩容对产妇血流动力学及胎儿酸碱值的影响

田 航1， 李新宇2， 程秋菊1， 刘文兴1， 宋兴荣1

(1.广东省广州市妇女儿童医疗中心麻醉科， 广东 广州 5106232.吉林大学第二医院麻醉科， 吉林 长春 130041)

目的：探讨腰硬联合麻醉下剖宫产术中去氧肾上腺素与羟乙基淀粉即时扩容对产妇血流动力学及胎儿酸碱值的影响。方法：选择2015年3月至2016年2月我院符合入选标准的行腰硬联合麻醉下择期剖宫产产妇51例，按照术中处理低血压方式的不同，分为去氧甲状腺素组(P组)及羟乙基淀粉即时扩容组(C组)。比较产妇麻醉前以及麻醉后不同时间点平均动脉压(MAP)，心率(HR)，标每博输出量(SV)以及心输出量(CO)，比较两组产妇脐静脉血液血气分析结果；新生儿娩出后1min和5min时Apgar评分情况以及麻醉开始至新生儿娩出时间(IDI)。结果：两组产妇平均动脉压，每博心输出量以及心输出量在各时间点均无显著性差异(P>0.05)。两组产妇的心率均先升高再降低然后在升高，C组的心率在T2、T3、T4、T5、T6、T7以及T8等不同时间点均比同一时间P组显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组产妇的脐静脉血中的PH、PO2、PCO2以及HCO3均趋于正常范围，两组间无统计学差异(P>0.05)，两组产妇剖宫产时间，新生儿断脐带后1min以及5min AParg评分无显著性差异(P>0.05)。结论： 择期剖宫产术中腰硬联合麻醉并羟乙基淀粉即时扩容能明显降低低血压发生，去氧肾上腺素能维持产妇的体循环稳定，且不增加心脏做功，对新生儿血气影响小。

腰硬联合麻醉； 剖宫产； 去氧肾上腺素； 羟乙基淀粉； 血 气

腰硬联合麻醉因麻醉起效快，阻滞完全，麻醉效果佳等优点而被广泛应用于产科麻醉，但腰硬联合麻醉容易使产妇造成低血压，再加之破宫产产妇仰卧位易造成低血压综合征，给产科麻醉带来了困扰，目前对于腰硬联合术中出现的低血压主要以容量治疗，体位干预以及应用升压药物等，去氧肾上腺素通过胎盘较少，对新生儿的影响小，且在一定程度上能降低产妇的呕吐等不良反应。新生儿窒息常用Apgar评分来评估，但此评分不能反应胎儿宫内情况，且处于酸中毒代偿期的Apgar评分正常的新生儿亦有发生酸中毒的可能，因此用动脉血血气分析能有效的弥补Apgar评分的不足。本研究通过观察腰硬联合麻醉下剖宫产术中去氧肾上腺素与羟乙基淀粉即时扩容，以探讨对产妇血流动力学及胎儿酸碱值的影响，为临床剖宫产麻醉管理提供一定的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2015年3月至2016年2月我院符合入选标准的行腰硬联合麻醉下择期剖宫产产妇51例。按照术中处理低血压方式的不同，分为去氧甲状腺素组(P组)及羟乙基淀粉即时扩容组(C组)。其中P组26例，22～36岁，平均年龄28.24±13.25岁；体重50～96kg，平均76.64±15.26kg；ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ6例。其中C组25例，21～37岁，平均年龄29.02±13.64岁；体重50～98kg，平均77.12±16.08kg；ASA分级：Ⅰ级21例，Ⅱ4例。两组患者的平均年龄，体重以及ASA分级等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，资料具有可比性。入选标准：①产妇无心、脑、肝、肺以及肾等重要脏器疾病病史，无血液系统以及内分泌系统疾病病史，无妊娠合并症。②胎儿均为足月产单胎儿。③产妇无椎管内麻醉禁忌症。④经医院伦理委员会同意，且均签署麻醉知情同意书。

1.2 研究方法：所有产妇常规行术前准备禁食、禁水。术前未用任何其他药物，产妇入室后予以平卧，建立静脉通路并连接心电监护仪、无创心功能监护仪等。选择L2～3或L3～4椎间隙行腰硬联合麻醉，硬膜外穿刺成功后，行针内针蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出后接装有局麻药物的注射器，注入0.5%的罗哌卡因等比重液，用量为2mL，注射时间约10s，注射药物完成后，拔出腰麻针，硬膜外腔置管，置管完成后恢复平卧位，调节体位于剖宫产左侧斜位。当收缩压低于90mmHg或者低于基础值2/3时视为低血压。C组患者在麻醉前予以输注羟乙基淀粉，然后助手将子宫向左推移，如两种方式仍有低血压，则用小剂量麻黄碱配合羟乙基淀粉输注速度予以调整。P组患者采用去氧肾上腺素持续静脉微泵剂量为25μg·kg-1·min-1，静脉输注液体仅为生理盐水或者林格氏液，麻醉药物的使用，视麻醉效果以及手术时间。

1.3 观察指标：观察入室稳定后麻醉前(T0)以及麻醉后1min(T1)、2min(T2)、4min(T3)、6min(T4)、8min(T5)、10min(T6)、12min(T7)以及18min(T8)时产妇的平均动脉压(MAP)，心率(HR)以及无创心功能检测指标每博输出量(SV)以及心输出量(CO)。新生儿娩出后，用动脉血气针取脐静脉血液1mL进行血气分析；新生儿娩出后1min和5min时进行Apgar评分；记录麻醉开始至新生儿娩出时间(IDI)并比较。

2 结 果

2.1 两组脐静脉血气结果以及新生儿Aparg评分情况比较：经过统计，发现两组产妇的静脉血中的pH、PO2、PCO2以及HCO3均趋于正常范围，且两组间比较无统计学差异(P>0.05)，C组产妇剖宫产时间稍长于P组，但无统计学差异(P>0.05)，两组新生儿在断脐带后1min以及5min AParg评分无显著性差异(P>0.05)(见表1)。

表1 两组脐静脉血气结果以及新生儿AParg评分情况比较

2.2 两组产妇不同时间点MAP、HR、SV以及CO变化比较：两组MAP(mmHg)先降低然后呈现升高趋势，两组间MAP在各时间点均无显著性差异(P>0.05)。两组产妇的心率均先升高再降低然后在升高，C组的心率在T2、T3、T4、T5、T6、T7以及T8等不同时间点均比同一时间P组显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者的每博心输出量以及心输出量在麻醉后均有升高趋势，但两组患者不同时间点的差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2 图1、图2、图3、图4)。

表2 两组产妇不同时间点MAP、HR、SV以及CO变化比较

注:T0麻醉前，T1麻醉后1min，T2麻醉后2min，T3麻醉后4min，T4麻醉后6min，T5麻醉后8min，T6麻醉后10min，T7麻醉后12min，T8麻醉后18min

图1 MAP(mmHg)

图2 HR(次/分)

图3 SV(mL)

图4 CO(mL/min)

3 讨 论

腰硬联合麻醉以脊麻作用为主，是目前最广泛用于剖腹产手术的麻醉技术，具有操作简便，麻醉起效速度快，麻醉效果稳定且肌松弛效果好，且还能通过硬膜外留置的导管实施术后镇痛，因此逐渐被临床引用，但是手术过程中容易产生低血压以及产妇仰卧位低血压综合征，其可能原因有：腰麻阻止交感神经纤维，从而使阻滞平面以后的血管扩张，导致静脉淤血，继而使心输出量降低，血压下降；阻滞后心率减慢而造成心输出量减少而较重低血压发生；巨大子宫对下腔静脉的压迫而导致回心脏血量减少，产妇发生低血压后易造成子宫血流灌注急剧下降，影响胎儿的氧气供应，威胁母婴健康，另外可能导致胎盘早剥，循环衰竭甚至心跳停止而危及生命安全。研究表明，腰麻相比较硬膜外麻醉以及全省麻醉，对新生儿的影响较显著，主要是造成新生儿酸中毒。

去氧肾上腺素能直接作用于肾上腺素能受体，直接收缩血管而发挥其升高血压作用，具有起效快，维持时间长，对血压能及时调控[1～3]。羟乙基淀粉胶体即时扩容，能使产妇的有效循环容量增减，有助于维持产妇血液动力学稳定，能较晶体扩容更能维持手术中血流动力学稳定，且胶体也在体内存留时间较长，能够提高产妇的心输出量，对于腰麻后血流动力学的稳定具有非常好的效果[4],研究表明羟乙基淀粉能有效的预防产妇低血压[5]。妊娠晚期子宫有不同程度的螺旋，而下腔静脉位于脊柱的右侧，因此在术中出现低血压时，有助手讲向左推移，能使胎儿以及子宫偏向左侧倾斜，减轻子宫及胎儿对下腔静脉以及髂总动脉的压迫，从而增加回心血量，使每博输出量增加，能有效的纠正术中低血压的发生情况[6]。

本研究通过观察腰硬联合麻醉下剖宫产术中去氧肾上腺素与羟乙基淀粉即时扩容对产妇血流动力学及胎儿酸碱值的影响，发现两组产妇平均动脉压，每博心输出量以及心输出量在各时间点均无显著性差异(P>0.05)。两组产妇的心率均先升高再降低然后在升高，C组的心率在T2、T3、T4、T5、T6、T7以及T8等不同时间点均比同一时间P组显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。表明两组方式均能达到理想的维持动力学稳定的要求，对产妇的影响较小。进一步比较脐血气以及胎儿评分，发现两组产妇的脐静脉血中的PH、PO2、PCO2以及HCO3均趋于正常范围，两组间无统计学差异(P>0.05)，两组产妇剖宫产时间，新生儿断脐带后1min以及5min AParg评分无显著性差异(P>0.05)。表明，术中药物以及胶体扩容对新生儿影响较小，具有较好的安全性，避免了升压药物的使用造成新生儿不良影响。

综上可知，择期剖宫产术中腰硬联合麻醉并羟乙基淀粉即时扩容能明显降低低血压发生，去氧肾上腺素能维持产妇的体循环稳定，且不增加心脏做功，对新生儿血气影响小，在实际的情况中可以根据实际情况予以选择运用。

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Effect of Immediate Dilation of Phenylephrine and Hydroxyethyl Starch on Maternal Hemodynamics and Fetal pH Value During Cesarean Section Under Combined Spinal Epidural Anesthesia

TIANHang,etal

(GuangzhouWomenandChildrenHealthCareCenter,GuangdongGuangzhou510623,China)

Objective:To explore the effect of maternal hemodynamics and fetal acid-base values of immediate expansion of hydroxyethyl starch and phenylephrine hydrochloride on combined spinal-epidural analgesia. Methods: According to the different ways of dealing with hypotension，51 cases of elective cesarean section under combined spinal-epidural analgesia were divided into two groups: Phenylephrine hydrochloride group (group P) and Hydroxyethyl starch immediate expansion group (group C). Mean arterial pressure, heart rate, standard volume of output and cardiac output (CO) at the time of anesthesia and post anesthesia between the two groups were compared. The blood gas results of umbilical vein blood of the two groups were compared. Apgar scores at 1 min and 5 min after delivery, and the time from anesthesia to neonatal delivery (IDI) of the two groups were compared. Results: There was no significantly difference of mean arterial pressure, cardiac output and cardiac output between the two groups (P> 0.05). The heart rate of the two groups were increased and then decreased, then increased. The heart rate of group C was significantly lower than that of group P at T2, T3, T4, T5, T6, T7and T8(P <0.05). The levels of pH, PO2, PCO2and HCO3in the umbilical vein blood of the two groups were all within the normal range, there was no significantly difference between the two groups (P>0.05). The duration of cesarean section, and Aparg score at 1 minute and 5 minutes after umbilical cord cut short were no significantly difference (P> 0.05). Conclusion: Combined spinal-epidural analgesia with hydroxyethyl starch immediate expansion can obviously reduce the hypotension at elective cesarean section; deoxidation adrenaline can maintain the maternal systemic stability, and does not increase heart work, little influence on newborn blood gas analysis.

Combined spinal-epidural analgesia; cesarean section; Phenylephrine hydrochloride; Hydroxyethyl starch; Blood gas

1006-6233(2017)04-0572-05

广东省自然科学基金项目，(编号：2014A030310246)

宋兴荣

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.04.013