脑室镜下脑血肿清除术的临床应用效果及对脑血流的影响观察

王政

【摘要】 目的：探討脑室镜下脑血肿清除术的临床应用效果及其对脑血流的影响，为临床治疗方法提供参考依据。方法：选取本院收治的脑内血肿患者83例，按照随机数字表法分为对照组（41例）和研究组（42例）。对照组采用传统开颅血肿清除手术，研究组采用脑室镜下血肿清除术。对比分析两组患者术中出血量、手术时间、血肿清除率、脑血流情况及治疗总有效率。结果：研究组患者的术中出血量、手术时间、血肿清除率分别为（45.86±4.31）mL、（67.32±30.14）min、（81.43±2.48）%，均明显优于对照组的（356.74±43.29）mL、（204.58±53.22）min、（69.61±2.75）%，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组术后平均血流速度（Vmaen）、平均血流量（Qmean）分别为（54.93±4.22）cm/s、（51.42±3.84）mL/s，均明显优于对照组的（46.18±6.73）cm/s、（30.76±3.27）mL/s，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组治疗总有效率为97.62%，明显高于对照组的82.93%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：脑室镜下清除脑内血肿，能有效减少术中出血量，改善脑血流相关指标，提高手术总有效率，是一种创伤性低、安全性高的手术方式。

【关键词】 脑血肿； 脑室镜下； 清除术； 脑血流； 临床效果

The Effect of Clinical Application and Cerebral Blood Flow of Cerebral Hematoma Removal Surgery with Ventricular Endoscopy/WANG Zheng.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：063-066

【Abstract】 Objective：To explore the clinical application effect of intraventricular hematoma clearance and its influence on cerebral blood flow，and to provide reference for clinical treatment.Method：A total of 83 cases with intracerebral hematoma were admitted in our hospital，they were divided into the control group（41 cases） and the research group（42 cases），according to random number table method.The control group was treated with traditional craniotomy and hematoma removal surgery，the research group was treated with endoscopic hematoma evacuation.Blood loss，operation time，hematoma clearance rate，cerebral blood flow and treatment efficiency of the two groups were compared.Result：The blood loss，operation time and hematoma clearance rate of the research group were （45.86±4.31）mL，（67.32±30.14）min，（81.43±2.48）%，which significantly better than （356.74±43.29）mL，（204.58±53.22）min，（69.61±2.75）% of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The mean blood flow velocity（Vmaen） and average blood flow（Qmean） of research group were （54.93±4.22）cm/s，（51.42±3.84）mL/s，which significantly better than （46.18±6.73）cm/s，（30.76±3.27）mL/s in control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.The effective rate of research group was 97.62%，which significantly higher than 82.93% of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Intracerebral hematoma can be effectively removed by intraventricular endoscopy，which can effectively reduce intraoperative blood loss，improve cerebral blood flow related indexes and improve surgical efficiency，it is a low invasive and safe surgical procedure.

【Key words】 Cerebral hematoma； Intraventricular microsurgery； Scavenging； Cerebral blood flow；Clinical effect

First-authors address：Maoming Hospital of Traditional Chinese Medicine，Maoming 525000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.018

脑内血肿是头部受创后在脑内出血而形成的血肿，多数发病原因是由于脑深部的小血管损伤所致[1]。该病是神经外科较为常见的疾病，大部分患者出现颅内压升高、严重的意识功能障碍及偏瘫、失语等神经系统受损等临床表现，严重者会导致持续性昏迷或者逐渐加重昏迷的程度[2]。脑内血肿可以发生在脑组织内的任何位置，最容易出现血肿的部位是额叶和颞叶约占发生比例的85%，其次是顶叶和枕叶约占发生比例的10%，另外在脑基底节、脑干及小脑处也有发生血肿的情况。脑血肿的具体临床表现与血肿的位置、大小及发展速度密切相关，近一半的脑血肿患者会伴有意识障碍，而血肿的范围、扩散速度和周围组织水肿情况决定了患者意识障碍的程度，当血肿处于中枢神经功能区域时，可能直接导致患者出现语言和行为功能障碍。能够引起腦内血肿的疾病有很多，以高血压脑出血最为常见，而高血压疾病在老年患者中普遍存在，其发病急，病情进展迅速，如果不能得到及时有效的救治，不仅会导致患者出现严重的并发症和后遗症，甚至威胁患者的生命。文献[3-4]研究报道，脑内血肿患者的死亡率高达60%以上，尤其是出血导致深度脑昏迷的患者术后再出血的复发率极高。如果能够早期及时手术，不仅可以挽救患者的生命，并且对患者的脑部功能有积极的改善作用[5]。传统开颅手术创面较大、术中危险性高，同时加重术后感染的几率[6]，并且出于对开颅手术风险的担忧，许多患者家属并不接受，有医者也认为深度昏迷的患者并不适合开颅手术[7]。所以，探寻一种创伤性小、安全性高的脑内血肿清除方法一直是神经外科专家研究的重点问题。随着科技的发展和医疗技术的革新，脑室镜手术在神经外科的应用中已取得了突破性的进展，本研究选取脑内血肿患者采用脑室镜下脑血肿清除术，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月-2016年7月本院收治的脑内血肿患者83例，按照随机数字表法分为对照组和研究组。对照组41例，其中男19例，女22例，平均年龄（62.38±4.17）岁；研究组43例，其中男18例，女24例，平均年龄（64.05±3.82）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，患者均知情同意。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）患者出现偏瘫、语言障碍、意识模糊或者昏迷；（2）患者颅内压升高、出现自发性出血；（3）CT扫描头部可见不规则或混杂高密度区域；（4）患者出血量在30 mL以上，出现脑疝前期[8]。排除标准：（1）各器官功能严重衰竭者；（2）高龄患者；（3）凝血功能障碍者；（4）脑死亡者。

1.3 治疗方法 （1）对照组采用开颅手术，患者术前经CT确认血肿位置，全身麻醉和气管插管准备后，在距血肿较近位置以马蹄形切口，硬膜以星状切开，将皮质沿脑回方向切开直至血肿位置，显微镜下用吸引器头清除血肿，彻底止血后，放置引流管，逐层关颅[9]。（2）研究组采用德国爱克曼公司生产的60-7100脑室镜及摄像系统行脑室镜下血肿清除术。以血肿最大面积位置尽量避开脑部功能区域开口，颅骨钻孔后，以3～5 cm切口、深度小于1.5 cm为宜，双极电凝分离皮层脑组织，脑穿刺套管穿刺至血肿处，拔出套管内芯，外管套留置作为手术通道，并在脑室内镜下进行血肿清除，将止血纱布覆盖止血，术毕放置引流管，缓慢退出穿刺外套管，明胶海绵填充骨孔后，缝合皮肤[10]。

1.4 评价标准 参照中华医学会神经病学分会第七届全国神经重症学术会议中对脑内血肿治疗效果的判断，（1）治愈：患者所有不适症状消失，CT检查脑内血肿全部清除；（2）显效：患者大部分症状消失或缓解，血肿清除90%以上；（3）有效：患者临床症状得以改善，血肿清除50%以上；（4）无效：患者症状没有任何改变，血肿清除后再次复发[11]。总有效=治愈+显效+有效。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 研究组血肿清除率明显高于对照组，术中出血量明显少于对照组，且手术时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组脑血流动力参数比较 研究组术后平均血流速度（Vmaen）和平均血流量（Qmean）检测值均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组治疗效果比较 术后，研究组的治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

文献[12-14]报道显示，脑内血肿的发病率约占脑损伤疾病的1%，其中颅内血肿患者中有5%左右属于脑内血肿。脑血肿的发病人群以中老年人居多，主要与脑血管的弹性密切相关，年龄越大的患者血管越脆弱，发生脑部挫伤容易引起血管破裂出血而凝集成血块，此外，老年人患有原发性高血压引发的脑内出血也高达50%以上[15]。由于脑内出血具有较高的致残率和死亡率，准确的诊断和及时有效的手术是治愈的关键[16]。临床常见的开颅手术虽然具有视野广阔、技术难度低的优势，但是由于脑部组织神经及微细血管分布丰富，过大或者过深的开颅面积，在手术过程中内部组织暴露在空气中时间过长，极易发生难以预计的致残危险，并且不利于预后康复[17-19]。近年来随着微创技术的不断进步，在一些外科疾病的治疗中，微创手术已经逐渐替代传统的开刀治疗[20]，尤其在神经外科疾病治疗中得到了广泛的认可。脑室镜手术技术具有成像清晰、术野广阔的特点，为清除血肿建立了有利的条件，能够更为彻底的清除血肿；同时免去了开颅、关颅的繁琐步骤，能够明显减少术中出血量和缩短手术时间。本研究中，研究组术中的术中出血量和手术时间均明显少于对照组（P<0.05），血肿的清除率明显高于对照组（P<0.05）。在改善脑血流动力的情况中，研究患者的平均血流速度与平均血流量则均明显高于对照组（P<0.05），这说明患者脑血管的充盈度良好，脑部循环系统运行通畅，脑部功能恢复正常。

脑室镜下血肿清除术要求医者具备娴熟的技能和丰富的经验，争取在较短的时间内将血肿清除，保护受损水肿的脑组织周围，减少对神经功能的损伤，提高患者的存活率。本研究发现对于脑室镜下清除血肿术需要注意如下几个方面的问题：（1）围手术期期间要密切监测患者的血压，确保患者血压维持在正常的范围内，以免发生高血压而再次引发血管破裂出血；（2）在术中操作过程中，穿刺及吸取血肿时注意动作轻缓，尽量不要波及其他脑组织部位，注意每次的吸取量不可超过总血肿的一半；（3）血肿会因时间的推移而凝结，在治疗的同时建议给予抗凝药物预防血栓的形成。此外，脑出血6 h后，脑血肿组织周围会出现水肿的现象，并且会随时间加重病情，因此能够早期确诊，在6 h内进行手术治疗，对于挽救患者生命和减少后遗症的发生是极其重要的。

综上所述，脑血肿患者选择脑室镜下血肿清除术具有创伤性小、安全性高的临床特征，对患者预后康复有积极的影响意义。另外，这种微创术式对医者的操作技术水平要求颇高，在医疗技术不断创新的今天，作为医疗一线人员应该不断钻研学习，掌握娴熟的技能，为保障患者的生命健康尽自己的义务和责任。

参考文献

[1]浦奔放.神经内镜手术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效对比[J].中国老年学杂志，2014，34（3）：786-787.

[2]覃川，晏怡，陈勇，等.微创血肿淬吸术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效比较[J].重庆医学，2012，41（13）：1257-1259.

[3]罗俊杰，戴永建，吕伟，等.开颅手术与神经内镜治疗高血压脑出血的疗效比较[J].广西医科大学学报，2016，33（1）：135-137.

[4] Mould W A，Carhuapoma J R，Muschelli J，et al.Minimally invasive surgery plus recombinant tissue-type plasminogen activator for intracptebtal hemorrbage evacuation decreases perihematomal edema[J].Stroke，2013，44（3）：627-634.

[5]郭銘，姚晨，官春城，等.立体定向辅助神经内镜治疗基底节区高血压脑出血[J].中华神经医学杂志，2015，14（8）：780-783.

[6]徐萌，万锦华，李建斌，等.神经内镜下血肿清除术与脑室外引流术治疗脑室出血的效果比较[J].中国当代医药，2015，22（34）：67-69.

[7]柳羲，薛鹏，刘利.神经内镜血肿清除术治疗高血压脑出血研究进展[J].中华神经医学杂志，2016，15（4）：429-432.

[8]徐其岭.高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的临床比较分析[J].中国实用医药，2014，36（5）：98-99.

[9]梁日初，周敏，廖勇仕，等.小骨窗开颅与硬通道穿刺治疗高血压脑出血的对比[J].中国现代医学杂志，2015，25（16）：66-69.

[10] Longatti P，Basaldella L.Endoscopic management of intracerebral hemorrhage[J].World Neurosurg，2013，79（2 Suppl）：1-7.

[11]杨军，聂晓凤.小骨窗开颅血肿清除术与微创血肿穿刺清除术治疗脑出血临床疗效对比分析[J].河北医药，2015，37（4）：563-565.

[12]程建杰，缪铮，张青，等.两种手术方式治疗基底节区脑出血的疗效分析[J/CD].中华脑科疾病与康复杂志：电子版，2015，5（2）：134-136.

[13]Ochalski P，Chivukula S，Shin S，et al.Outcomes afterendoscnpic port surgery for spontaneous intracerebral hematomas[J].J Neural Surg A Cent Eur Neurosurg，2014，75（3）：195-206.

[14]高晨，洪运，刘玉虎，等.重症高血压脑出血的外科干预治疗[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（4）：506-507.

[15]杜陈，刘伦波，冯爱平，等.尼莫地平在改善高血压脑出血患者脑血管动力学参数中的作用分析[J].河北医药，2014，36（7）：1031-1032.

[16]徐永革，土岩，张国珍，等.影像引导锁孔入路内镜幕上脑内血肿清除：119例分析[J].中国微侵袭神经外科杂志，2015，20（7）：313-316.

[17] Iacoangeli M，Di R A，Nocchi N，et al.Piezosurgery as a further technical adjunct in minimally invasive supraorbital keyhole approach and lateral orbitotomy[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2015，76（2）：112-118.

[18]李格，沈铭.小骨窗开颅血肿清除术与微创穿刺血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效对比[J].神经损伤与功能重建，2014，9（2）：160，171.

[19]魏德胜，莫祖娥.微创颅内血肿清除术应用于高血压较小量脑出血治疗中的临床价值分析[J].安徽医药，2013，17（5）：821-822.

[20] Takeda R，Ogura T，Ooigawa H，et al.A practical prediction model for early hematoma expansion in spontaneous deep ganglionic intracerebral hemorrha[J].Clin Neurol Neurosur，2013，15（3）：1028-1031.