鼻内镜下低温等离子消融筛前神经治疗变应性鼻炎的临床研究

梁恒伟

【摘要】 目的：觀察低温等离子消融筛前神经治疗变应性鼻炎的临床效果。方法：选取2007-2016年本院治疗的变应性鼻炎患者980例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和治疗组各490例。对照组患者给予丙酸氟替卡松（辅舒良）鼻喷雾剂外用鼻腔喷入，2次/d，口服地氯雷他定分散片5 mg/（次·d），治疗组患者在鼻内镜下低温等离子消融筛前神经。比较两组患者的临床有效性、安全性，对主要临床表现进行评定，观察症状变化。结果：对照组治疗的有效率为75.5%，明显低于治疗组的91.8%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。在症状改善方面，治疗组明显优于对照组，治疗组症状积分显著低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。在不良反应方面，治疗组发生率明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：鼻内镜下低温等离子消融筛前神经治疗变应性鼻炎效果明显优于外用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂及口服地氯雷他定分散片，疗效确切，安全性较高，避免了因长期使用激素所导致的不良反应，值得临床推广。

【关键词】 鼻内镜； 等离子； 变应性鼻炎； 丙酸氟替卡松鼻喷雾剂； 地氯雷他定分散片

Low Temperature Plasma Ablation Endoscopic Anterior Ethmoidal Nerve Clinical Research in the Treatment of Allergic Rhinitis/LIANG Heng-wei.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：046-049

【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of low temperature plasma ablation endoscopic anterior ethmoidal nerve in treating allergic rhinitis.Method：From 2007 to 2016，980 allergic rhinitis patients treated in our hospital were divided into the control group and the treatment group according to random number table method，490 cases in each group.The control group was given Fluticasone Dipro-pionate Aqueous（auxiliary ShuLiang） nasal spray，and Desloratadine Dispersible Tablets；while the treatment group was treated with low temperature plasma ablation endoscopic anterior ethmoidal nerve.The effectiveness and safety of the two groups were compared and improvement of clinical symptoms by the change of scores was observed.Result：Effective rate of the control group was 75.5%，lower than the treatment group of 91.8%，the difference had statistical significance（P<0.05）.Main clinical symptoms of the treatment group were better relieved than those of the control group，and main clinical symptoms scores of the treatment group were lower than the control group（P<0.05）.The treatment group has higher safety and lower incidence of adverse reactions than the control group（P<0.05）.Conclusion：Treating allergic rhinitis with low temperature plasma ablation endoscopic anterior ethmoidal nerve has a satisfactory clinical result，which is better than Fluticasone Dipro-pionate Aqueous （auxiliary ShuLiang） nasal spray and Desloratadine Dispersible Tablets.It is economic and safe，avoiding long-term use of hormone，thus it is worthy of clinical application.

【Key words】 Endoscopic； Plasma ablation； Allergic rhinitis； Fluticasone Dipro-pionate Aqueous nasal spray； Desloratadine Dispersible Tablets

First-authors address：The Second Peoples Hospitol of Qinzhou，Qinzhou 535099，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.013

变应性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）以鼻塞、流涕、鼻痒和打喷嚏为主要临床症状，严重影响患者的生活质量。变应性鼻炎是由过敏源激发，主要由IgE介导的鼻部慢性炎症性疾病，是当今全球最常见的慢性疾病之一[1]。近年来，因空气污染及来自家庭、社会等精神压力的逐年增加，本病的发病率有明显升高趋势，有学者估计为8%～10%[2-3]。目前，药物治疗是临床过敏性鼻炎的常用手段，但其效果往往不尽人意[4]。本院采用鼻内镜下低温等离消融筛前神经治疗此类患者，疗效确切，相当满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007-2016年本院诊疗的AR患者980例作为研究对象，其中20例伴有嗅觉减退，230例伴有鼻塞，200例合并鼻中隔偏曲，均无流脓涕。按照随机数字表法分为对照和治疗组，每组490例。对照组男220例，女270例；年龄18～58岁，平均（40.4±3.6）岁；病程1.2～11年，平均（5.2±1.1）年。治疗组男260例，女230例；年龄20～58岁，平均（43.2±4.5）岁；病程1.4～12年，平均（5.1±1.3）年。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 符合中华医学会耳鼻咽喉科分会1997年海口修订方案中有关AR的诊断标准[5]。

1.3 纳入标准 （1）病程1年以上。（2）年龄18～58岁。（3）意识清楚。（4）患者及其家属知情同意；并签署知情同意书。（5）符合中～重度过敏性鼻炎的诊断标准：①患者可能有个人过敏史、家族史。②AR患者（存在下列一项或多项）：不能正常睡眠；日常活动，体育锻炼，娱乐受影响；不能正常工作或学习；有让人烦恼的症状（阵发性连续发作的喷嚏、鼻塞、清水样涕、鼻痒等）；持续性发作，症状发生的天数>4 d/周和病程>4周。③10种变应源皮肤过敏试验采用皮内点刺试验法，至少有一种或以上为（++）或（++）以上。④特异性IgE抗体试验阳性或>200。⑤体征：鼻腔大量水样分泌物，鼻黏膜苍白。⑥内窥镜检查提示：鼻黏膜充血、苍白、水肿。

1.4 排除标准 （1）妊娠或哺乳期妇女；（2）诊断不明；（3）年龄<18岁或>58岁；（4）有过多合并症，如鼻窦炎伴有鼻息肉等；（5）合并其他系统严重疾病，如血液系统疾病等，存在手术禁忌；（6）辅舒良过敏者；（7）鼻腔瘢痕形成、破损或皮疹等皮肤疾病患者。

1.5 病例脱落标准 （1）发生不良事件或严重不良事件的受试者；（2）试验中依从性差或中途要求退出的患者；（3）试验期间应该停止试验的病例，如受试者病情发生变化，有可能发生危险的情况；（4）试验中发生了并发症不适宜继续接受试验者；（5）误诊患者。

1.6 方法 对照组给予丙酸氟替卡松（辅舒良）鼻喷雾剂外鼻孔喷入，每鼻孔2揿（100 μg）/次，2次/d，避免直接喷向鼻中隔，口服地氯雷他定分散片，1次/d。治疗组局部麻醉下行手术治疗，合并鼻中隔偏曲患者在鼻内镜下行鼻中隔偏曲二线减张矫正术，以低温等离子消融刀头行下鼻甲全程刺入约3～5点行消融术，每点低温等离子消融约20～30 s；鼻丘及对应鼻中隔黏膜扳机点行低温等离子消融术，范围约1 cm，每点约2 s行点状划痕样刺激消融术，致局部黏膜呈白色，以不刺破黏膜组织为宜[6-8]。术后鼻腔填塞止血膨胀海绵，术后48 h取出止血膨胀海绵，术后常规抗炎、止血等治疗，常规适时清理鼻腔分泌物。术后4周定期门诊复查，清理鼻腔分泌物，观察有无鼻中隔穿孔、鼻中隔血肿形成、鼻腔粘连等并发症发生。术后约1个月鼻腔通气明显好转，过敏性鼻炎典型症状减轻或消失。两组患者都嘱其积极锻炼身体，避免受凉。

1.7 觀察指标 （1）患者症状评分：喷嚏次数：大于15次/d记为3分，5～10次/d记为2分，小于5次/d记为1分；流涕（擦涕次数）：大于10次/d记为3分，5～10次/d记为2分，小于4次/d记为1分；鼻塞：几乎全天用口呼吸记为3分，偶有鼻塞记为1分，介于二者之间记为2分，评分愈高，症状越严重[9]。（2）密切观察两组患者治疗过程中的不良反应。

1.8 疗效评价 根据患者治疗前后症状和体征记分的总和，改善的百分率按下列公式评定疗效：（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。≥50%为显效，49%～20%为有效，<20%为无效。总有效=显效+有效。

1.9 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，行正态性检验，正态分布且方差齐者采用t检验，非正态分布或方差不齐者各组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 治疗组有效率为91.8%，明显高于对照组的75.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。

2.2 两组患者治疗前后症状积分变化的比较 治疗前两组患者的症状积分对比差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后治疗组症状改善明显优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者的不良反应比较 治疗组患者出现20例鼻腔干燥，20例轻微鼻出血，不良反应率8.16%；对照组出现20例轻微鼻出血，20例鼻腔干燥，30例药物依赖，不良反应率14.29%。对照组的不良反应发生率高于治疗组，两组比较差异有统计学意义（ 字2=9.216，P=0.002<0.05）。

3 讨论

目前变应性鼻炎（AR）的发病率逐年升高，治疗方法层出不穷，但治疗效果却难以令人满意，主要原因是其症状易反复发作。AR发作可引起毛细血管扩张，通透性增高和腺体分泌增加，以及嗜酸性粒细胞浸润。多次反复发作可引起鼻腔黏膜及黏膜下层肥厚增生，甚至息肉样变，对于合并鼻中隔偏曲的AR患者，其鼻塞症状尤为突出，且药物治疗效果欠佳。近年来，临床治疗AR的方法推陈出新，鼻内镜下外科治疗AR方面取得了较大的进展，尤其是低温等离子消融治疗，具有简便易行、不良反应小、近期疗效佳等优势，尤其被报道临床疗效突出，亦为笔者所青睐[10-13]。低温等离子消融筛前神经治疗AR疗效明显优于鼻外用激素及口服抗过敏药物。筛前神经是三叉神经眼支的一个分支，是含有感觉神经和副交感神经纤维的混合神经，分布于鼻中隔前上部、鼻丘、下鼻甲，尚有外支分布于鼻尖及鼻背外侧。刺激筛前神经可导致剧烈喷嚏，流涕的发生，因此筛前神经分布区是鼻腔黏膜最敏感的区域，也是AR发作的扳机点[14]。采用鼻内镜下低温等离子消融鼻丘、鼻中隔前上部、下鼻甲筛前神经分布区，可破坏筛前神经部分末梢，达到消除喷嚏、流涕症状的目的[15-16]。等离子消融会使受到刺激部位的感受器传导阻断（或不完全阻断），包括鼻腔黏膜喷嚏、流涕反射弧的传入和传出径路，也破坏部分腺体组织及海绵状组织，减少鼻腔黏膜浆液腺高密度区腺体的分泌，同时下鼻甲等离子消融使下鼻甲缩小，改善鼻腔的通气，故可快速缓解鼻塞症状。鼻中隔偏曲与变应性鼻炎的发病有密切的关联，因为鼻中隔偏曲鼻腔结构的异常可引起鼻腔两侧气流不均衡，鼻腔气流动力学的异常改变，致使变应原及炎性介质组胺、激肽沉积，导致副交感神经兴奋，诱发异常的神经反射，诱发鼻腔黏膜的超敏反应，引起毛细血管扩张及管壁通透性增加，促进腺体分泌增加和血浆渗出，从而加重鼻痒、喷嚏、流涕等症状[17]，故鼻中隔偏曲矫正对治疗变应性鼻炎有积极的作用。鼻内镜下低温等离子消融筛前神经治疗变应性鼻炎的疗效确切，由于低温等离子消融术不切除下鼻甲，为微创手术，又可最大限度的保护下鼻甲、鼻黏膜的生理功能，且消融部分下鼻甲起到减小下鼻甲容积作用，改善鼻腔通气的效果良好，快速缓解鼻塞，其对组织损伤小，微创，视野清晰，局部麻醉下即可进行手术操作，安全有效[18-20]。治疗组患者的喷嚏、流涕、鼻塞等症状改善显著，效果明显优于外用丙酸氟替米松鼻喷雾剂及口服地氯雷他定分散片的患者，且不良反应发生率低，这进一步说明治疗AR具有确切疗效，安全，避免了长期使用激素所导致的不良反应，值得临床使用。

鼻内镜下低温等离子消融筛前神经治疗过敏性鼻炎疗效确切，安全可靠，而且较完整地保留鼻腔黏膜，避免术后鼻腔干燥等并发症出现。同时我们认为，对于下鼻甲局部息肉样变的患者，行局部消融即可达到满意效果，不需要做多余的鼻甲切除，力争保留更多鼻甲正常组织，实现微创外科技术宗旨，提高患者的生活质量。

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