超声引导下氯化钾选择性减胎术131例分析

李南+王佳燕+陈敏+陈敦金+潘悦健+赖峥菲+于凡

【摘要】 目的：回顾总结选择性减胎治疗的结局预后，分析选择性减胎术的应用价值。方法：2010年1月-2015年9月本院产前诊断中心接受选择性减胎手术的病例共131例，在彩色多普勒超声诊断仪引导下进行氯化钾（KCl）心内注射减胎。结果：131例减胎病例，孕妇平均年龄（37.12±2.71）岁；其中双胎妊娠69例，三胎及三胎以上妊娠病例62例；12例失访，11例流产。减胎孕周对流产发生率无影响

（ 字2=1.60，P=0.34）；保留胎儿个数对流产率无影响（ 字2=0.76，P=0.50）。所有未发生流产病例平均分娩孕周（37.13±2.71）周，减胎手术孕周与保留胎儿个数对于胎儿是否发生34周前早产无影响（P>0.05）。在新生儿出生体重方面，保留单胎或保留双胎则对胎儿平均出生体重的有影响（ 字2=89.59，P=0.02）。结论：KCl减胎术是一种安全可靠的选择性减胎手术操作，并且随着产前诊断技术的不断提高，对于以胎儿疾病为手术指征的病例，应选择在尽可能早孕期施行减胎手术。对于三胎妊娠以上病例而言，保留单胎的围产结局优于保留双胎。

【关键词】 双胎妊娠； 多胎妊娠； 氯化钾选择性减胎术

Research of Ultrasound-guided Selective Fetocide in 131 Cases with Multiple Pregnancies/LI Nan，WANG Jia-yan，CHEN Min，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：001-004

【Abstract】 Objective：To analysis the outcome of ultrasound-guided selective fetocide，and to investigate the value of application of selective fetocide.Method：Trans-abdominal selected fetocide in 131 multiple pregnancies under ultrasound by using potassium chloride from January 2010 to September 2015.Result：131 cases of fetal reduction， the average of pregnant women were （37.12±2.71） years old； 69 cases of twin pregnancyn， 62 cases of three and more than three pregnancy；12 cases were lost and 11 cases were abortive.there was no statistical significance in miscarriage rate between first trimester and second trimester（ 字2=1.60，P=0.34）.There was no statistical significance in miscarriage rate of number of retained fetus（ 字2=0.76，P=0.50）.The mean gestational age was（37.13±2.71）weeks，the number of gestational weeks and the number of retained fetuses had no effect on the occurrence of preterm birth 34 weeks ago （P>0.05）.There was statistical significance in average birth weight of reserve singleton group and reserve twin group（ 字2=89.59，P=0.02）.Conclusion：Selective fetal reduction is performed in different chorionic multiple pregnancies.Transabdominal of KCl reduction is preferred in first trimester and the perinatal outcome seems better when reduced to singletons.

【Key words】 Twin pregnancy； Multiple pregnancy； KCl selective fetocide

First-authors address：The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510150，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.001

根據Hellin法则，多胎妊娠的自然发生率为1∶80n-1，但随着促排卵技术和辅助生殖技术的应用，双胎及多胎妊娠的发生率明显增加。美国2013年的双胎妊娠出生率为33.7/1000，双胎及三胎总的出生率为148.9/100 000[1]。1980-2009年间双胎妊娠发生率上升了76%，而1980-1998年三胎妊娠的出生率则上升了400%[1]。孕母子痫前期、早产儿、低出生体重儿等严重围产期并发症的发生率明显升高。为了减少因多胎妊娠导致的母胎并发症，选择性减胎术已成为处理多胎妊娠的重要手段。将本院产前诊断中心2010年1月-2015年9月进行氯化钾选择性减胎病例的临床资料汇总研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月-2015年9月本院产前诊断中心接受选择性减胎手术患者共131例。本研究手术指征确定：（1）经过产前胎儿结构畸形筛查、产前诊断发现胎儿结构异常或罹患染色体疾病/基因综合征等；（2）母体相关并发症导致孕妇无法继续多胎妊娠（包括宫颈机能不全，母体合并高血压、糖尿病等合并症）；（3）因社会、家庭经济等因素，或因人类辅助生殖技术规范而主动要求减胎。无先兆流产、感染、凝血功能障碍等手术禁忌证。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 仪器与药物 仪器：GE Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪配置GE C5/1腹部探头；采用日本Hakko 22G 150 mm穿刺针。减胎药物：10%氯化钾溶液。

1.3 方法 （1）根据超声检查明确入选病例绒毛膜性质；（2）对全部病例进行有创产前诊断；（3）依据胎盘位置、胎儿生长参数、有无超声及实验室异常发现等对被减胎儿进行定位；（4）超声引导下胎儿心脏内氯化钾注射。本院分娩病例以查阅住院病历方式随访，外院分娩病例则通过电话随访。

1.4 评价标准 在超声引导下向胎儿心脏注入10%氯化钾，通过彩色多普勒超声诊断仪持续观察5 min后，胎儿心跳无复律为减胎成功。术后第一天复查胎儿超声，确定胎儿死亡。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2或Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究病例共131例，孕妇平均年龄（37.12±2.71）岁；其中双胎妊娠69例，三胎及三胎以上妊娠病例62例；自然妊娠病例5例（3.82%），辅助生殖助孕（促排卵、体外受精-胚胎移植、人工授精）病例126例（99.96%）。本研究失访病例12例，剩余病例以减胎手术孕周为依据把病例分为早孕期组（11～13+6周）65例（49.62%）及中孕期组（>14周）54例（50.38%）；根据保留胎儿个数分为保留单胎组79例（60.31%）及保留双胎组40例（39.69%）。

2.1 选择性减胎手术指征 双胎妊娠病例69例，其中因双胎之一胎儿疾病（结构畸形、染色体/基因综合征）56例，母体疾病3例，社会因素10例；三胎妊娠病例57例，其中因胎儿疾病（结构畸形、染色体/基因综合征）13例，母体因素减胎6例，因辅助生殖规范行减胎手术38例；三胎以上多胎妊娠病例5例。见表1。

2.2 妊娠结局随访方面 失访病例12例（9.16%），流产病例11例（8.4%），孕早期组与中孕期组流产发生情况比较，差异无统计学意义（ 字2=1.60，P=0.34）。保留单胎组与保留双胎组流产发生情况比较差异无统计学意义（ 字2=0.76，P=0.50）；所有未发生流产病例平均分娩孕周（37.13±2.71）周，减胎手术孕周、保留胎儿个数对于胎儿是否发生34周前早产比较差异无统计学意义（P>0.05）。在新生儿出生体重方面，保留单胎或双胎则对胎儿平均出生体重的影响差异有统计学意义（ 字2=89.59，P=0.02）。见表2、3。

3 讨论

3.1 选择性减胎的指征 随着辅助生殖技术的应用，双胎（多胎）妊娠的发生率不断增加，有统计显示，成功的试管授精（IVF）病例中24%为双胎妊娠[2]。除此之外，辅助生殖助孕的胎儿异常的发病率也较自然妊娠者增加[3]。文献[2]报道，双胎妊娠所致的孕产妇死亡发生率是单胎妊娠的2.5倍，死胎发生率是单胎的2倍，而双胎的早产发生率则高达50%，其中10%发生于32周前。Evans等[4-5]研究显示多胎妊娠适当减少胎儿数目可有效降低妊娠丢失率、早产率、新生儿发病率和病死率。选择性减胎术主要用于多胎妊娠减去异常胎儿和减少胎儿数目，从而改善妊娠结局。在减胎手术指征方面，Chervenak等[6]曾经总结了主要三条：（1）减少新生儿不良结局，（2）降低结构畸形胎儿的出生率，（3）减少胎儿个数。随着辅助生殖技术规范的不断发展与完善，越来越多国内外学者认为应把母体疾病因素与社会经济因素纳入手术指征的考虑范围。美国妇产科医师学院（The American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）在2013年提出减胎术的实施需衡量孕妇的年龄、生育要求、身体一般状况及经济情况等多方因素，在充分告知减胎后的获益及风险后由孕妇及家属做出最终决定[7]。

3.2 减胎手术时机及被减胎儿选择 目前国内外学者已形成共识：即对于减胎病例，须在减胎术前或减胎术同时行介入产前诊断。Brambati等[8]建议在进行选择性减胎前必须进行产前诊断。同时，De等[9]通过研究发现，在选择性减胎前进行产前诊断是安全和准确的。多数研究认为孕早期（11～13+6周）进行胎儿颈项透明层（NT）扫查后实施手术较为合适，因此时判断多胎妊娠的绒毛膜性质的准确性高，且早期的结构筛查可检出大部分严重胎儿结构畸形，为手术方式的确定和目标胎儿的选择提供依据[10]。当发现胎儿异常时，行绒毛活检术对胎儿染色体核型或基因检测后，再施行减胎术亦不会延误减胎的时机。孕早期经腹氯化钾减胎同更早时期经阴道减胎相比，前者被减胎儿目标明确可避免保留异常胎；同孕中晚期减胎相比，胎儿死亡后释放到宫内或母体血液循环的物质量相对较少，引起母胎并发症的风险也相对降低。

有文献[11]报道，妊娠15周后行减胎手术后，早产、胎儿生长受限（FGR）、胎膜早破等并發症发生率升高。然而，国外学者Stone等[12]的研究结果显示KCL减胎术后的流产率约为5%～10%，孕早期和孕中晚期减胎术后的流产率尚无统计学差异。本研究结果显示，早孕期减胎与中孕期减胎病例的流产率、34周前早产的发生概率无统计学差异，这一结果与Stone等[12]相符。

在保留胎兒个数的问题上，Stone等[12]对其中心1000病例进行分析，结果显示保留单胎或双胎的流产率分别为3.8%和5.3%，平均分娩孕周分别为38周和35.2周，新生儿平均体重为2997 g和2223 g，孕24～32周内双胎的早产率约是单胎的3倍，双胎的剖宫产率则为单胎的2倍。本研究同Stone等[12]研究结果基本一致，保留单胎或双胎的流产率及小于34周的早产发生率并无统计学差异，但保留单胎早产风险更低，两组新生儿平均体重则存在统计学差异。Wood[13]曾经统计了英国国内双胎早产儿的护理费用，在孕周小于32周时（约占双胎的10%），按照平均住院35 d，1000英镑/d计算，将花费35000英镑；在孕32～38周期间分娩（约占双胎的60%），按照平均住院20，400英镑/d计算，也将产生8000英镑的费用；假设新生儿存在残疾，那么后期的诊治及护理对家庭造成的经济和精神上的负担难以估计。较多研究认为将胎儿数目减至单胎可能在降低早产率和胎儿生长受限风险等方面有益，尤其是对高龄、肥胖、或有基础疾病的孕妇，保留单胎可能获益更多。尽管，近30年围产期新生儿救治水平极大提高，但目前尚无显著改善三胎妊娠妊娠结局的方法[14]。国外学者Kuhn等[15]认为，保留一个胎儿比保留两个胎儿对于围产结局影响有显著差异。

3.3 选择性减胎的操作方法 患者被减胎儿的选取因病例的需要而决定，本研究的病例均在术前通过超声及产前诊断穿刺过程中进行过明确定位。对于多胎妊娠合并胎儿结构异常的病例，被减胎儿的选取较为准确。如多胎妊娠产前诊断发现胎儿染色体异常或合并单基因病的胎儿则可根据胎儿胎盘位置进行标记定位。对于多胎妊娠需要减少胎儿个数的病例，一般选取距腹壁最近或宫底部的胎儿，避免减灭靠近宫颈内口位置的胎儿，以减少感染的风险，被减胎儿大小差别较大时选择胎儿较小者，胎儿异常可能性大或羊水减少的妊娠囊应作为减灭目标[16]。在确定减胎目标胎儿后，常规超声引导下进行减胎。在实际临床操作过程中却存在着孕周越小穿刺定位越困难的情况，因此，术者需经过不断积累经验才能提高穿刺成功的机率。国际妇产超声学会（ISOUG）指南明确建议，超声引导下选择性减胎及胎盘绒毛活检等手术操作，必须首先以超声引导下羊膜腔穿刺为基础进行培训，并至少独立操作超过100例以上，方可进一步学习胎盘绒毛活检等操作[17]。本中心自2013年后开始采用超声引导下徒手穿刺法，该方法具有定位准确、操作灵活等优点，有效地缩短了手术时间，减少重复穿刺，从而降低感染、流产等风险。国内有中心采用穿刺引导支架协助定位，徒手操作法同使用穿刺引导支架的方式相比，两者的流产率比较差异无统计学意义（P>0.05）[18]。

3.4 减胎病例的结局预后 常见的并发症主要有胎儿流产、早产、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、胎盘早剥及存活胎宫内生长受限，Griffiths等[19]曾报道过一例中孕期减胎病例，于分娩期发生梗阻性难产的个案。本研究中34周以上分娩病例90例，围产结局均良好。研究表明，有经验的操作者可提高减胎的安全性，病例的结局预后良好[20]。

综上所述，氯化钾减胎术是一种安全可靠的选择性减胎手术操作，并且随着产前诊断技术的不断提高，对于以胎儿疾病为手术指征的病例，应选择在尽可能早孕期施行减胎手术。对于三胎妊娠以上病例而言，保留单胎的围产结局优于保留双胎。

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