超声造影和常规超声在诊断胆囊腺肌症中的应用价值

陈 宇， 罗孝勇， 吴 杭， 陆 薇

(四川省遂宁市中心医院超声科， 四川 遂宁 629000)

超声造影和常规超声在诊断胆囊腺肌症中的应用价值

陈 宇， 罗孝勇， 吴 杭， 陆 薇

(四川省遂宁市中心医院超声科， 四川 遂宁 629000)

目的：探讨胆囊腺肌症(Gallbladder adenomyomatosis，GA)应用超声造影和常规超声诊断的临床价值。方法：临床纳入我院2012年1月至2015年1月收治的胆囊腺肌症患者28例，均经病理诊断确诊，分别予以常规超声和超声造影检查，并对比分析两种检查后的图像特征，总结两种检查诊断胆囊腺肌症的准确率情况。结果：胆囊腺肌症常规超声检查显示所有患者图像均表现出胆囊壁增厚(局部)征象，病灶界限：0.7mm×0.4mm×2.6mm×1.3mm。典型表现为胆囊壁呈扁平状增厚(局部)，内部可见散在的微小无回声，个别伴强回声、后方"彗星尾"征；以此依据诊断的准确率是67.9%(19/28)。超声造影声像图典型表现为动脉相和静脉相均呈现出不均匀增强，内部可见散在性细小无增强区域；以此依据诊断的准确率96.4%(27/28)。超声造影诊断的准确率高于常规超声(χ2=7.79，P<0.05)。结论：胆囊腺肌症采用常规超声和超声造影诊断，图像表现各具特征性，其中超声造影有效提高临床诊断的准确性，具有推广价值。

胆囊腺肌症； 超声造影； 临床诊断

胆囊腺肌症(GA)，又被称为胆囊腺肌瘤病，是临床内科中的常见疾病。因腺体和肌层过度增生，胆囊壁增厚，上皮组织深入肌层，形成罗-阿氏窦(Rokitansky-Aschoff Sinus)[1,2]。研究表明，胆囊腺肌症存在恶变的征象，故临床治疗时多采用手术方式，以此预防病情的进一步发展、恶变。因此，早期诊断和治疗具有重要的临床意义。目前，临床诊断胆囊腺肌症的首选影像学检测方式是超声检查[3,4]，但常规超声检查的特异性、敏感性均较低，容易导致临床误诊。近些年，超声造影方式逐渐广泛应用于临床诊断中，具有一定的诊断价值。本次研究对我院2012年1月至2015年1月收治的28例胆囊腺肌症患者分别予以超声造影和常规超声检查，并探讨其在临床诊断中的应用价值，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究共纳入胆囊腺肌症患者28例，均为我院2012年1月至2015年1月收治的病例。其中男性9例，女性19例，年龄30～67岁，平均年龄(48.6±11.4)岁。28例患者术前分别予以常规超声和超声造影检查。所有患者均签署知情同意书，经本院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准：①符合西医内科学中关于胆囊腺肌症的诊断标准[5]。②经术后病理诊断确诊。

1.3 排除标准：①超声造影禁忌证者；②手术禁忌证者；③合并其他系统疾病史；④精神疾病障碍者；⑤哺乳期或妊娠期女性。

1.4 检查方法：患者入院后均先行常规超声，再予以超声造影检查。常规禁食8h，指导患者左侧卧位，采用常规超声探查患者整个胆囊状况，如胆囊壁完整性、厚度、是否附着病灶、病灶范围、病灶大小、病灶部位、病灶数目、病灶形态及血流变特征等，同时探查患者胆囊内是否存在结石、肿瘤或胆泥等病变，若存在则探查病变的部位、形态、数目、大小及彩色血流变特征等。超声造影：选择目标病灶(病变较大且切面清晰)开始，以高频探头探查，由于高频探头具有高分辨率，且胆囊是一个倒置的梨形结构(无回声暗区)，其内的囊体、囊底均处于表浅、贴覆腹壁之处；高频率探头能有效的消除混响现象，显示出全部囊底，清除暴露病灶的结构。所用对比剂是声诺维，以0.9%的生理盐水混摇成混悬液后，抽取2.4mL，采用团注方式，从肘静脉处注入，然后快速予以0.9%氯化钠5mL溶液推注；指导患者慢呼吸，全程观察并记录病灶增强方式、增强时间、增强程度、胆囊完整程度、图像资料及罗-阿氏窦显示率情况等，抽选高年资经验丰富的超声医师对存储动态图像进行分析。

1.5 图像分析依据：临床以附近肝实质为增强水平参照物[6]，高增强：高于肝实质；低增强：低于肝实质；增强早期/动脉期：即时注入对比剂到第30秒间；增强晚期/静脉期：第31～180秒间；动脉期的血管形态(病灶内)：点状、线状、分支状及周边环状。

1.6 统计学方法：采用SPSS18.0统计学软件包进行统计数据的处理以及分析，计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异存在统计学意义。

2 结 果

2.1 28例患者临床常规超声检查的声像图特点：所有患者图像均表现出胆囊壁增厚(局部)征象，病灶界限：0.7mm×0.4mm×2.6mm×1.3mm。19例患者声像图显示胆囊壁呈扁平状增厚(局部)，内部可见散在的微小无回声，个别伴强回声、后方"彗星尾"征；上述声像图均判定为胆囊腺肌症，以常规超声的自身特点为诊断依据。5例患者声像图显示胆囊壁限制性增厚，且不均匀回声，内部未见显著无回声，未见强回声、后方"彗星尾"征，同时查看到清晰、完整的胆囊壁；上述声像图判断为良性病灶，提示可能是胆囊腺肌症。4例患者声像图显示胆囊壁限制性增厚，且不均匀回声，内部未见显著无回声，未见强回声、后方"彗星尾"征，同时查看到模糊且不清晰的胆囊壁，提示可能是恶性病灶，以超声的自身特点为判断依据。13例患者合并胆囊结石，10例患者合并胆囊息肉；28例患者病灶内均未见到显著的彩色血流信号现象(图1b)。

2.2 28例患者临床超声造影检查的声像图特点：所有患者声像图动脉相和静脉相均呈现出不均匀增强，内部可见散在性细小无增强区域。动脉相：10例患者声像图显现高增强，18例患者声像图显现等增强，病灶增强时间(13.8±3.4)s，参照对比为附近正常胆囊壁；静脉相：27例患者声像图显现病灶界限清楚，可见清晰、完整的胆囊壁，超声造影诊断胆囊腺肌症(图1c-d)；1例患者声像图显现胆囊壁模糊、不清楚，联合病灶的增强特点，提示可能是胆囊腺肌症，不能排除恶性病变的可能。

图1 胆囊腺肌症常规超声(二维)、彩色血流、超声造影图像。①常规超声图像(二维)，显现胆囊壁限制性增厚，内部可见散在的微小无回声，未伴强回声、后方"彗星尾"征；②彩色多普勒血流图像，显现病灶内部无显著性彩色血流充盈；③动脉相超声造影图像，显现病灶呈现不均匀增强，内部可见散在性的细小无增强区域；④静脉相超声造影图像，显现病灶呈现不均匀增强，内部可见散在性的细小无增强区域。

2.3 两种临床检查诊断准确性对比：超声造影检查诊断准确率常规超声诊断的准确率96.4%(27/28)高于常规超声诊断率67.9%(19/28)，差异有统计学意义(χ2=7.791，P<0.05)。

3 讨 论

胆囊腺肌症是临床内科的常见疾病，其发病率2.0%～8.7%，临床特异性不明显，术前诊断困难，常常因其他疾病检查时方可发现，在一定程度上影响了患者的健康和生活。有研究表明，胆囊腺肌症分为三种类型：局限型、弥散型、节段型，其中以局限型较为常见，约占80%[7]。临床胆囊腺肌症病理基础主要为胆囊黏膜上皮呈不同程度的增生，增生的黏膜深入肌层或接近浆膜层，出现细小的窦状结构，被称为罗-阿氏窦；一些部位较深且出口狭窄的罗-阿氏窦极易出现胆汁淤积、胆固醇结晶等症状，从而引发炎症；而周围围绕的增生平滑肌组织数量诸多，肌层显著增厚，结构紊乱，或增生腺体分隔，致使部分胆囊腺肌症存在癌变征象。目前，该病的发病机制尚不清楚，有学者认为其与胚胎期的胆囊芽囊化不全密切相关；也有学者认为与胆囊内压力升高，黏膜延伸至肌层有关[8]。

临床检查胆囊腺肌症多以超声影像学为主，其诊断效能相当于磁共振技术，优势显著强于CT检查。临床诊断胆囊腺肌症以常规超声检查，具有特征性表现：胆囊壁局限性增厚，囊壁内可见细小无回声区，个别伴强回声、后方"彗星尾"征；出现上述典型征象可诊断为胆囊腺肌症。本次研究中19例病例图像均显现为此典型表现；个别病例仅显现胆囊壁局限性增厚，而未见细小回声区，但胆囊壁清楚完整，提示为良性病灶，诊断可能是胆囊腺肌症[9]。另些病例囊壁增厚，未见细小无回声区，胆囊壁模糊、不清楚，常规超声常判断为恶性病灶。本次研究结果显示常规超声检查诊断准确率67.9%，其检出率较低，漏诊或误诊现象较高。总结其原因可能①早期病变的罗阿氏窦较小，常规超声检查尚未显现；②部位较深或窦口较狭窄的罗-阿氏窦合并胆汁淤积、胆固醇结晶，引发炎症，使其内部透声性较差；③常规超声检查容易受到各种因素的影响，如混响伪像干扰、分辨力较低等，图像仅显现胆囊壁非特异性增厚。

近些年，超声造影技术逐渐广泛应用于临床检查中，并弥补了常规超声技术的不足。超声造影成像技术在临床鉴别诊断占位性病变(肝、肾等)良恶性具有重要的诊断价值；但其鉴别诊断胆囊系统疾病时尚存争议。有学者研究认为[10]，超声造影能有效判断胆囊癌浸润周围肝脏范围，并判断肝内有无转移等，具有一定的临床价值；但鉴别诊断胆囊良恶性病变方面优势不明显。而中国医师协会超声医师分会制定的胆囊超声造影临床应用指南则肯定了超声造影对鉴别诊断胆囊系统疾病良恶性的临床价值，并提出了主要依据：①患者年龄；②胆囊壁完整性；③病灶内部血管结构形态。本次所用造影剂是纯血池显像剂，胆囊腺肌症的特征罗-阿氏窦未得以造影剂充盈，故无论动脉或静脉相，超声造影图像上均显现出散在性细小无增强区。本次研究中，28例病例中有27例图像出现上述特异性显像；另1例病例图像中胆囊壁模糊且不清楚，不能完全排除恶变的可能，故提示可能为胆囊腺肌症，不排除恶变倾向。研究显示超声造影检查诊断准确率显著高于常规超声检查，优势明显，准确率高。但本次研究仍存在局限性：①本次所选病例均为局限性胆囊腺肌症，无弥漫型、节段型病例；②病例选取上存在局限，均先经常规超声检查显现病灶后，再行超声造影、手术治疗。

[1] 赵蕾,李霞,李静,等.二维与超声造影在诊断胆囊腺肌症方面的分析[J].中华临床医师杂志(电子版),2014,8(3):1654～1656.

[2] 孙晓飞,杨淑霞.超声造影在胆囊息肉样病变鉴别诊断中的价值探讨[J].中国疗养医学,2016,25(7):114.

[3] 周瑞刚,张玉凤.胆囊腺肌增生症患者二维灰阶超声与超声造影检查结果分析[J].中国保健营养(下旬刊),2013,23(12):4031～4032.

[4] 胡明根,李成刚,赵之明,等.超声造影在胆囊占位性病变行腹腔镜胆囊切除手术中的应用价值[J].中华腔镜外科杂志,2012,5(6):271～273.

[5] 夏炳兰,杨伟,司芩,等.胆囊癌的常规超声与超声造影检查对比分析[J].现代肿瘤医学,2015,23(13):1419～1420.

[6] 张扬.二维及三维超声造影对胆囊良恶性病变鉴别诊断研究[J].影像医学及核医学,2015,19(6):464～467.

[7] 黄福光,吕夕明,黄品同,等.超声造影在胆囊占位性病变中的应用价值[J].医学研究杂志,2013,42(1):813～816.

[8] 王光霞,张采华.超声造影和增强CT诊断胆囊隆起性病变比较[J].中国中西医结合外科杂志,2015,21(2):1354～1355.

[9] 钱林学,雷荣强,钱林学,等.超声造影在胆囊息肉样病变鉴别诊断中的价值[J].临床和实验医学杂志,2011,10(20):140～143.

[10] 李文秀,徐建宏,李俊来,等.超声造影在胆囊占位性病变中的应用价值研究[J].当代医学,2009,15(26):69～70,86.

The value of contrast-enhanced ultrasound and conventional ultrasound in the diagnosis of gallbladder adenomyomatosis

ChenYu,LuoXiaoyong,WuHang,LuWei

(Departmentofultrasound,SuiningCentralHospital,Sichuan, 629000,Suining,China)

Objective:To investigate the clinical value of contrast-enhanced ultrasonography and conventional ultrasound in the diagnosis of gallbladder adenomyomatosis(GA).Methods:The clinical in 28 patients with gallbladder adenomyomatosis in our hospital from January 2012 to January 2015 were included,all were diagnosed by pathology,were treated by conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound respectively,and compared the image characteristics of two kinds of examination,summed up the two kinds of diagnosis of adenomyomatosis of the accurate rate.Results:Conventional ultrasound examination showed that all patients with gallbladder adenomyomatosis showed gallbladder wall thickening(local) signs,the lesion boundaries:0.7mm * 0.4mm * 2.6mm * 1.3mm.The typical manifestation of the gallbladder wall was a flat thickening(local),scattered within the small echo,the individual with strong echo,the rear "comet tail" sign;according to the diagnostic accuracy rate was 67.9%(19/28).Contrast enhanced ultrasound showed that the arterial and venous phases showed inhomogeneous enhancement,and there was a small and no enhancement in the interior;The diagnostic accuracy rate was 96.4%(27/28).The accuracy of contrast-enhanced ultrasound was significantly higher than that of conventional ultrasound(X2=7.79，P<0.05).Conclusion:The use of conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of gallbladder adenomyomatosis,the image has its own characteristics,which can effectively improve the accuracy of clinical diagnosis,and has the value of promotion.

Gallbladder adenomyomatosis;Contrast enhanced ultrasound;Clinical diagnosis

1006-6233(2017)04-0597-04

四川省科技厅资助项目，(编号：2015013967)

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.04.019