胆总管结石微创治疗的临床应用现状和研究进展

李浩航+汪建初+罗宗将

【关键词】胆总管结石；微创；腹腔镜；内镜

中图分类号：R657.42文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.031

胆道结石病是肝胆外科常见疾病之一。在欧美地区成人的发病率为10%～15%。我国胆石症的类型和发病率随着人民生活方式的转变也呈现出了较大的变化。国内胆囊结石的发病率在10%左右，其中3%～33%的胆囊结石患者伴有胆总管结石[1]。当前胆总管结石的处理方法主要以手术为主，传统的手术方法为胆总管切开探查取石术+T管引流术，此术式因其确切的治疗效果，目前仍在临床上普遍应用。术后放置T管引流，不仅能够预防胆漏、胆总管狭窄等术后并发症，而且术后2周可以通过T管造影观察是否有结石残余或有无胆总管梗阻，术后6周纤维窦道形成后可行胆道镜检查和取出残余结石。但此术式对患者的创伤较大，且术后患者恢复较慢、住院时间较长，切口感染等术后并发症的发生率较高[2]。随着近几年微创外科技术的不断发展，医疗微创设备的不断优化，胆总管结石的治疗也逐渐趋于微创化。与传统手术方式相比，微创手术治疗胆总管结石不仅创伤较小，而且具有术中出血量少、术后恢复快、住院时间短等优点。目前对于胆总管结石的治疗虽有大量文献进行比较分析，但尚无统一的选择标准。现就近年来胆总管结石各种微创治疗方式的临床应用现状及研究进展作一综述。

1胆总管结石微创治疗的发展

胆石症是肝胆外科常见疾病之一，可分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石可分为原发性和继发性。原发性结石常常由于胆道感染、胆道梗阻、胆管节段性扩张、胆道异物等因素引起。继发性胆管结石主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内，少数可能来源于肝内胆管结石。胆总管结石一般无症状或仅上腹部不适，但当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛、寒战高热、黄疸等较为典型的Charcot三联征，当病情进一步加重，可出现休克、神经中枢系统受抑制等临床表现，严重危害人民生活健康。

对于胆总管结石的治疗，目前主要以手术治疗为主。传统的手术方式为胆总管切开探查取石术+T管引流术，此术式因其确切的治疗效果，目前在临床上仍普遍应用。术后放置T管引流，不仅能够预防胆漏、胆总管狭窄等术后并发症，而且术后2周可以通过T管造影观察是否有结石残余或有无胆总管梗阻，术后6周纤维窦道形成后可行胆道镜检查和取出残余结石。但这种手术方式对患者的创伤较大，且术后患者恢复较慢、住院时间较长，切口感染等术后并发症的发生率较高。1987年电视腹腔镜的问世，标志着“微创”外科时代的到来。1991 年我国开展了首例腹腔镜下胆囊切除术，1992 年独立完成了首例腹腔镜下胆总管探查取石术[3]。经过 20 多年的努力，腹腔镜技术已经累积了广泛的临床经验，其设备、技术也有了前所未有的提高。此外，1974 年，Kawai 和 Classen首次报道了经胰胆管逆行造影（ERCP）下十二指肠乳头括约肌切开取石术（EST）[4]。内镜下鼻胆管引流术（ENBD）也是肝外胆道结石病微创治疗的重要方法之一，其短暂的引流可有效避免并发症的发生，提高手术的安全性和有效性。随着医学的发展，对胆总管结石的治疗也衍生了各种微创术式，但目前在临床应用的选择上尚未统一[5]。

2腹腔镜胆总管探查取石术（LCBDE）

随着医学科学技术的不断提高，医学设备及器械的更新，腹腔镜胆总管探查取石术逐渐成为临床上治疗胆总管结石的重要手术方式之一。与开腹手术相比，其具有术后结石的复发率和病死率较低，术后住院时间缩短，术后并发症的发生率降低等优点[6]。目前腹腔镜胆总管探查术有两种途径：（1）腹腔镜下行胆总管切开探查取石术（LCBDE）+T管引流术或一期缝合术；（2）经胆囊管腹腔镜胆总管探查取石术（LTCBDE）。

2.1腹腔镜胆总管切开探查取石术+T管引流术

LCBDE 是近年来在临床上手术治疗胆囊结石和胆总管结石广泛应用的术式之一。该术式可一次性解决胆囊结石和胆总管结石两个问题，避免了二次手术给患者带来的创伤。此外，术中可联合应用胆道镜探查，使其取石范围更为广泛，向下可至十二指肠乳头，向上延伸至左右肝管以及二级支肝管。而且对胆总管结石的直径也没有明显的限制，对于直径大于2 cm的巨大结石可结合应用网篮取石或机械碎石取出，从而提高结石的清除率，降低术后结石的复发率。术后放置T管可避免胆漏及胆总管狭窄等术后并发症的发生。术后2周可通过T管造影观察是否有残余结石，术后6周纤维窦道形成后可行胆道镜检查和取残余结石。但目前 LCBDE 术式还没有统一的适应证。一般认为在行LCBDE时要求胆总管的直径至少大于1 cm，对于直径小于或等于1 cm 的胆总管尽量不要切开，以免增加胆管狭窄等术后并发症的发生率。但也有文献报道，对于胆总管直径小于8 mm的患者行腹腔镜胆总管取石获得成功[7]。另外，结石梗阻性胆管炎或胰腺炎，ERCP取石失败等也是其适应证。然而其不能解决所有胆总管结石问题，对于解剖异常，特别是术中大出血、腹腔粘连严重的患者要及时中转开腹。

2.2腹腔镜胆总管切开探查取石术+一期缝合术

腹腔镜胆总管切开探查取石术常常根据胆总管的直径、胆总管结石的数量等指标判断而行T管引流术和一期缝合术[8]。Yazan 等[9]通过临床研究证实，胆总管探查取石术后行一期缝合术，不仅能够降低因传统的留置T管引流导致的胆道逆行感染、胆漏，术后拔管导致胆汁性腹膜炎及电解质紊乱的发生率，而且也避免术后携带T管带来生活的不便及心理负担。此外，把治疗周期从近2个月降至1周左右。一项荟萃分析结果也表明在腹腔镜胆总管探查术后行胆总管一期缝合是安全有效的，与术后行T管引流术相比有较少的术后并发症[10]。因此，可以认为腹腔镜胆总管探查术后行一期缝合是一种最佳的治疗选择。但也有文献报道一期缝合术后胆道瘢痕狭窄及胆漏的发生率明显高于T管引流术后。而且不放置T管引流，也无法对术后可能残留的胆管结石或后期重新生成的结石进行二次取石，一旦残留的胆管结石或后期重新生成的结石引起患者严重不适时，只有选择再次手术，得不偿失[11～12]。虽然腹腔镜膽总管切开探查取石术+一期缝合术对于治疗胆总管结石是安全有效的，但应严格掌握其适应证。Hua J等[13]认为胆总管的直径大于1 cm，且术前CT或MRCP检查无肝内胆管结石，无急性胰腺炎、急性胆管炎等临床表现，术中胆道镜探查胆总管结石下端通畅时可以考虑行一期缝合术。

2.3腹腔鏡经胆囊管胆总管探查取石术（LTCBDE）

1991年Stoker等[14]报道了腹腔镜下经胆囊管行胆总管探查取石术，是一种具有创伤小、术后恢复快、治疗效果明显等优点的取石方法。该术式最主要特点是不需要切开胆总管、不破坏胆道的正常结构，避免了因胆总管切开后引起的胆道狭窄、胆漏及胆道感染等术后并发症，同时也避免了留置T管所带来的不便以及T管相关的并发症[15]。LTCBDE的适应证跟胆总管结石的数量、大小及位置、胆总管的直径、胆囊管的解剖结构等因素有关。文献报道，术前CT或MRCP发现胆总管结石，且胆总管直径<1 cm、结石较小且数量不多，结石位于胆总管下端时，可首选考虑使用LTCBDE行胆总管探查取石[16]。此外，胆囊管的解剖结构是决定手术成败的关键。胆囊管闭塞、过于纤细、汇入异常等可导致胆道镜不能够进入胆囊管，导致手术失败[17]。因此，在行LTCBDE时不仅要严格掌握其适应证及禁忌证，而且术前MRCP等检查也是有必要的，有助于了解胆道系统的解剖结构是否有异常。

3内镜下治疗胆总管结石

自20世纪70年代以来，随着内镜技术的不断发展，内镜下ERCP已逐步成为诊断和治疗胆总管结石的重要的手术方式之一。目前内镜下治疗胆总管结石主要有两种术式，即EST和内镜下乳头球状气囊扩张术（EPBD）。

3.1内镜下十二指肠乳头括约肌切开术

EST是在内镜下ERCP的基础上逐步发展起来的。此术式是经口腔插入电子十二指肠镜至十二指肠乳头，用特制的乳头切开刀将十二指肠乳头括约肌切开，达到取出胆道异物等目的的一种微创手术。EST不仅具有创伤小、术后恢复快、手术切口小等微创手术的优点，而且避免了因留置T 管而引起的相关并发症，提高患者术后的生活质量。De Palma等[18]认为一般胆总管结石的直径<2 cm，胆总管解剖变异，胆总管深长，腹腔镜胆总管探查取石困难或合并有急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎等临床表现时可首先考虑行内镜下十二指肠括约肌切开术。EST作为一种有创的手术方式，其并发症出现也难以避免。与腹腔镜胆总管探查术相比，此术式术后出现出血、急性胰腺炎、胆漏等术后并发症的发生率明显高于腹腔镜胆总管探查术[19]。因此，对于不能够耐受ERCP或术前检查凝血功能障碍的患者不宜行EST。若患者同时合并有胆囊结石时，可在EST术后1周内行腹腔镜胆囊切除术（LC），首先行EST，若EST取石失败，可选择行腹腔镜胆总管探查取石术的同时行LC，也可一步同时解决胆总管结石和胆囊结石两个问题[20]。此外，若患者合并有急性胰腺炎或急性胆管炎等临床表现时，可通过ERCP或EST引流胆道，降低胆管内压力，为随后成功实施LC术提供条件，同时也降低了术后并发症的发生率[21～22]。

3.2内镜下乳头球状气囊扩张术EPBD

EPBD是近年来内镜下治疗胆总管结石的另一重要手术方式。与EST相比，不仅保留了Oddis括约肌的功能，而且操作更为简单，也降低了出血和穿孔等术后并发症的发生率，但术后胆源性胰腺炎、结石的复发率并没有明显降低[23]。Xu等认为经鼻胆管引流术可以降低EPBD术后胆源性胰腺炎的发生率[24]。EPBD与EST的适应证和禁忌证较为相似，对于巨型胆总管结石（直径>2 cm），可首选EPBD[25]。近年来，内镜下治疗胆总管结石多采用EST联合EPBD的方法，尤其是对于巨型胆总管结石，这样不仅能够缩短手术时间，而且能够减少术后胰腺炎、胆漏、出血等术后并发症的发生[26]。但Okuno等[27]研究表明，EST联合EPBD与单纯的EST对比，手术平均时间、结石清除率及术后胰腺炎、出血及胆漏等并发症的发生率等指标无统计学差异。因此认为，EST之前行EPBD可能是不必要的。

4展望

目前胆总管结石的微创治疗方法有多种，不论是腹腔镜胆总管探查取石术，还是内窥镜下胆总管取石术，技术都已逐渐成熟。但对不同的胆总管结石患者的最佳治疗方案的选择仍然存在争议。相信，随着手术经验的不断提高和手术设备及器械的不断更新，临床实践不断总结，胆总管结石的治疗不仅能够实现微创治疗，而且能够实现最优化的治疗。

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（收稿日期：2016-09-25修回日期：2017-04-12）

（編辑：梁明佩）

作者简介：李浩航，男，医学学士，在读硕士研究生，研究方向：普通外科基础与临床。Email：912065867@qq.com