不同截骨术式对强直性脊柱炎后凸畸形患者矢状位平衡重建的影响

徐辰 夏磊 李宁 王文刚

(郑州大学第一附属医院 骨科 河南 郑州 450052)

不同截骨术式对强直性脊柱炎后凸畸形患者矢状位平衡重建的影响

徐辰 夏磊 李宁 王文刚

(郑州大学第一附属医院 骨科 河南 郑州 450052)

目的 探讨经椎弓根椎体截骨(PSO)及经关节突截骨(SPO)治疗强直性脊柱炎(AS)脊柱后凸畸形的疗效差异，并通过脊柱-骨盆参数的变化评价其矢状位平衡的重建效果。方法 回顾性分析2011年6月至2015年8月于郑州大学第一附属医院行PSO、SPO手术治疗的21例强直性脊柱炎脊柱后凸畸形患者资料，根据其手术方式分为PSO组及SPO组，术前、术后及末次随访均拍摄站立位全脊柱正、侧位X线片，测量冠状面和矢状面参数：矢状面躯干偏移(SVA)、胸腰椎最大后凸角(GK)、胸椎后凸角(TK)、腰椎前凸角(LL)、骨盆倾斜角(PT)、骨盆投射角(PI)和骶骨倾斜角(SS)，分别进行组内及组间参数对比分析。结果 术前两组患者影像学参数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，术后两组患者影像学参数仅SVA的差异有统计学意义(P<0.05)，末次随访时两组患者影像学参数差异均无统计学意义(P>0.05)。PSO组患者的GK由术前的(75.31±17.13)°下降至术后的(31.81±15.15)°，末次随访时为(36.72±15.16)°，SPO组患者的GK由术前的(65.21±21.43)°下降至术后的(25.60±16.22)°，末次随访时为(40.72±20.41)°。PSO组患者的SVA术前为(78.62±63.31) mm，术后为(-15.13±27.82)mm，末次随访时为(11.02±52.54)mm，SPO组患者的SVA术前为(54.23±77.61)mm，术后为(16.68±42.76)mm，末次随访时为(19.26±37.04)mm。结论 ①PSO及SPO截骨方式均能有效重建强直性脊柱炎后凸畸形患者的矢状位平衡；②两种截骨方式的矢状位平衡参数SVA的矫形效果存在差异，PSO组患者的SVA术后易出现过度矫正，但可自发性改善。SPO较PSO更易发生远期后凸矫正角度的丢失。

强直性脊柱炎；脊柱后凸；经椎弓根椎体截骨；经关节突截骨；矢状位平衡

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种以累及中轴骨骼和骶骼关节为特征的系统性炎症性疾病，在我国发病率约为0.3%，随着病程的进展，患者逐渐出现胸椎后凸增大及腰椎前凸减少，发展为胸腰椎后凸畸形。晚期AS患者胸腰椎后凸畸形进行性加重，出现严重的矢状面失平衡，发生躯干塌陷和屈曲挛缩畸形，致腰背痛及平视功能丧失，严重影响患者生存质量，需手术进行矫正。经椎弓根椎体截骨(pedicle subtraction osteotomy，PSO)及经关节突截骨(smith-petersen osteotomy，SPO)均是广泛应用于强直性脊柱炎脊柱后凸畸形的截骨矫形术式[1-2]。现对郑州大学第一附属医院骨科采用PSO及SPO两种截骨方式手术治疗AS脊柱后凸畸形的患者的临床资料进行回顾性分析，评估AS脊柱后凸畸形患者矢状面的失代偿程度，分析不同截骨手术治疗AS脊柱后凸畸形患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 选取2011年6月至2015年8月郑州大学第一附属医院收治的强直性脊柱炎脊柱后凸患者21例作为研究对象，其中男19例，女2例，年龄为28～50岁，平均年龄41岁。

1.1.2 纳入标准 ①明确诊断为AS脊柱后凸畸形；②连续2次检查红细胞沉降率、C反应蛋白均正常；③胸腰椎最大后凸角(global kyphosis，GK)≥60°；④在郑州大学第一附属医院行截骨矫形手术治疗；⑤随访时间≥12个月；⑥有完整的临床及影像学资料，包括术前、术后及末次随访的站立位全脊柱正、侧位X线片。

1.1.3 排除标准 其他原因引起的脊柱后凸畸形、翻修手术及存在骨盆疾病或双下肢不等长患者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者使用静吸复合全麻后，取俯卧位，常规显露后在术前确定的固定节段置入椎弓根螺钉，所有椎弓根螺钉均采用徒手置入，椎弓根螺钉置入后进行截骨。PSO手术在预定节段行“V”形截骨，切除截骨节段全椎板及椎弓根，并切除双侧椎体侧壁及骨松质至椎体前壁。SPO手术先使用磨钻磨掉椎间关节突关节面，再沿关节突向椎间孔方向磨出一个骨槽，保留椎弓根完整，切除槽底部骨皮质。截骨完成后，采用椎弓根钉棒系统内固定进行复位矫形至所需的矫形角度。

1.2.2 影像学评估 术前、术后及末次随访均拍摄站立位全脊柱正、侧位X线片上测量下列指标。①矢状面躯干偏移(sagittal vertical axis，SVA)：C7椎体中点铅垂线与骶骨后上角之间的垂直距离(C7铅垂线在前方为正、后方为负)。②胸腰椎最大后凸角(global kyphosis，GK)：脊柱后凸最倾斜节段的上端椎上终板与下端椎下终板之间的夹角。③胸椎后凸角(thoracic kyphosis，TK)：T5椎体上终板与T12椎体下终板之间的夹角。④腰椎前凸角(lumbarlordosis，LL)：T12下终板与S1上终板之间的角度(腰椎前凸为正值、后凸为负值)。⑤骨盆倾斜角(pelvictilt，PT)：经过S1上终板中点与双侧股骨头中心连线与铅垂线的夹角。⑥骨盆投射角(pelvic incidence，PI)：经过S1上缘中点与双侧股骨头中心连线中点的直线与S1上终板中垂线的夹角。⑦骶骨倾斜角(sacral slope，SS)：S1上缘与水平线的夹角。

2 结果

2.1 手术及随访情况两组患者均获得随访，随访时间为12～24个月，平均16个月。其中SPO组患者11例，截骨节段为3～5个，手术时间为240～300 min；PSO组患者10例，截骨节段为1～2个，手术时间为350～400 min。两组患者均对术后矫形效果表示满意，术后两组患者均未发生明显神经并发症、严重感染及死亡，术前合并背部疼痛或下肢功能障碍的患者术后均明显缓解。

2.2 矢状面矫形效果SPO组与PSO组患者间术前影像学参数(SVA、GK、TK、LL、PT、PI、SS)的差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患者术后的影像学参数中仅SVA的差异有统计学意义(P<0.05)，其余影像学参数差异均无统计学意义(P>0.05)，末次随访时两组患者间影像学参数的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1～3。

表1 PSO组术前、术后及末次随访影像学参数比较(±s)

表2 SPO组术前、术后及末次随访影像学参数比较(±s)

表3 两组术前、术后及末次随访影像学参数比较[t(P)]

3 讨论

AS脊柱后凸畸形患者矢状面失平衡评估：AS主要累及中轴骨骼和骶骼关节，随病程进展常出现胸腰椎后凸畸形，引起和矢状面失衡，导致患者生存质量下降。根据相关文献报道，对于重度脊柱畸形，最应该关注的不是后凸Cobb角的改变，而是强调患者术后整体躯干平衡的重建，避免过度矫正或矫正不足，出现术后矢状面平衡的失代偿[3-4]。SVA是反映脊柱矢状面平衡的重要参数之一[5]。在本研究中，PSO组患者的SVA术前为(78.62±63.31 mm)，术后为(-15.13±27.82)mm，末次随访时为(11.02±52.54)mm，SPO组患者的SVA术前为(54.23±77.61)mm，术后为(16.68±42.76)mm，末次随访时为(19.26±37.04)mm。故证实PSO术较SPO术可以获得更大的SVA矫正率，同时本研究还显示患者行SPO术后平均SVA为正数，而PSO组患者的SVA值为负数，经随访两组患者的SVA均趋向于正常值。行截骨矫形手术是治疗强制性脊柱炎脊柱后凸畸形的有效手段，选择合适的术式重建患者的矢状面平衡至关重要。本研究中PSO组患者的GK由术前的(75.31±17.13)°下降至术后的(31.81±15.15)°，末次随访时为(36.72±15.16)°；SPO组患者的GK由术前的(65.21±21.43)°下降至术后的(25.60±16.22)°，末次随访时为(40.72±20.41)°。故两组患者GK及SVA均可得到明显改善，相比于手术时间较长及出血量较多的PSO手术[6]，SPO手术可通过多节段截骨获得较大的矢状位Cobb角矫形率，同时改善患者SVA，有效重建患者矢状位平衡。相较于高风险的PSO截骨术，本研究更倾向于选择SPO截骨术。但与PSO相比，SPO术后更容易出现矫正丢失[7-8]，故应依据患者一般情况、胸腰椎最大后凸角、后凸部位、柔韧度等因素综合考虑选择合适的截骨方式。

综上所述，对于AS脊柱后凸畸形患者，虽然SPO及PSO两种截骨方式矫形效果有差异，但均能有效重建患者脊柱矢状面平衡，矢状位平衡参数SVA的矫形效果差异有统计学意义，PSO组患者的SVA术后易出现过度矫正，原因可能为姿势性失代偿，但这种情况可得到自发改善。本次研究纳入的病例数相对较少，随访时间较短，可能存在统计学偏倚，后续研究仍需更多的临床病例及更长时间的随访，观察不同截骨术式对患者矢状位平衡的影响。

[1] Arun R,Dabke H V,Mehdian H.Comparison of three types of lumbar osteotomy for ankylosing spondylitis: a case series and evolution of a safe technique for instrumented reduction[J].Eur Spine J,2011,20(12):2252-2260.

[2] Kiaer T,Gehrchen M.Transpedicular closed wedge osteotomy in ankylosing spondylitis:results of surgical treatment and prospective outcome analysis[J].Eur Spine J,2010,19(1):57-64.

[3] 邱勇.重度脊柱畸形的截骨矫形原则[J].中国骨伤,2014,27(5):355-357.

[4] Schwab F,Blondel B,Chay E,et al.The comprehensive anatomical spinal osteotomy classification[J].Neurosurgery,2014,74(1):112-120.

[5] Qian B P,Wang X H,Qiu Y,et al.The influence of closing-opening wedge osteotomy on sagittal balance in thoracolumbar kyphosis secondary to ankylosing spondylitis:a comparison with closing wedge osteotomy[J].Spine,2012,37(16):1415-1423.

[6] 刘兴勇,钱邦平,邱勇,等.经椎弓根椎体截骨术治疗强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形术中出血情况的分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(8):690-693.

[7] Arun R,Dabke H V,Mehdian H.Comparison of three types of lumbar osteotomy for ankylosing spondylitis: a case series and evolution of a safe technique for instrumented reduction[J].Eur Spine J,2011,20(12):2252-2260.

[8] Zhu Z,Wang X,Qian B,et al.Loss of correction in the treatment of thoracolumbar kyphosis secondary to ankylosing spondylitis:a comparison between Smith-Petersen osteotomies and pedicle subtraction osteotomy[J].Journal of Spinal Disorders & Techniques,2012,25(7):383-390.

R 687.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.05.012

2016-11-02)