影响供精助孕管理质量的相关因素及对策分析

张宇晖 张平 常琼 师瑞娟 李杭生

(河南省人民医院 生殖中心 河南 郑州 450003)

影响供精助孕管理质量的相关因素及对策分析

张宇晖 张平 常琼 师瑞娟 李杭生

(河南省人民医院 生殖中心 河南 郑州 450003)

目的 探讨在供精助孕管理中影响管理质量的相关因素及对策。方法 回顾2010—2012年发生的影响供精助孕管理质量的风险事件，采用德尔菲法 (Delphi method)对风险因素进行权重分析，提出相应整改措施，并自2013年起在供精助孕管理方案中实施。分别比较2010—2012年(A组)与2013—2015年(B组)中影响供精助孕管理质量的各类不良事件的发生率。结果 B组各类不良事件的发生率显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 采用针对影响供精助孕管理质量的风险因素的整改措施后，供精助孕管理中的不良事件减少，供精助孕的管理质量得到提高，有力地保障了临床工作的顺利进行。

供精助孕；管理质量；风险因素

对于男性不可逆的无精子症，严重的少、弱、畸精子症及男方有不宜生育的严重遗传性疾病可行供精助孕治疗，包括供精人工受精(artificial insemination by donor，AID) 及供精体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer with donor seman，D-IVF)[1]。由于供精助孕的特殊性，做好管理工作尤其重要，包括严格的制度管理及工作人员管理。随访丢失、伦理冲突、分工不明确或未落实知情同意造成的医患冲突等一系列不良事件的发生均可能造成严重后果。故提高供精助孕的管理质量，针对流程中可能出现的不良事件实行相应整改与防范措施，是供精助孕工作中的主要任务之一。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾2010—2012年在供精助孕管理过程中发生的不良事件。

1.2 专家资料本次调查主要由19位具有较强管理水平、专业知识和较强代表性的专家参与，年龄为36～56，平均(43.16±3.16)岁，学历：本科2名，硕士17名；职称：中级2名，副高级13名，正高级4名。

1.3 研究方法

1.3.1 文献资料法 利用图书馆和网站，通过中国知网、万方资源数据库、PubMed等电子资源查找相关文献。

1.3.2 工作总结法 查阅供精助孕的工作记录簿，总结2010—2012年供精助孕管理过程中出现的不良事件，将其大致归类并统计。

1.3.3 德尔菲法 在文献研究及查阅工作总结的基础上，总结2010—2012年供精助孕管理中常见的不良事件，设计专家咨询表，邀请专家进行访谈，识别引发供精助孕管理不良事件发生的主要风险因素，经过两轮专家咨询，明确防范重点，为提出有针对性的整改策略打下坚实的基础。

1.3.4 评价方法 在文献研究和专家咨询的基础上，提出引发供精助孕管理不良事件发生的主要风险因素，根据其对供精助孕管理质量的影响大小，将其赋予权重，分别为：很大(10分)、较大(8分)、中大(6分)、较小(4分)、很小(2分)。根据结果提出提高供精助孕管理质量的整改措施，并自2013年起启用。分别比较2010—2012年(A组)与2013—2015年(B组)供精助孕管理中不良事件的发生情况。

1.4 观察指标不良事件发生率=不良事件发生次数/供精助孕周期数×100%。

1.5 统计学处理采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，定性资料结果采用率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 德尔菲法调查结果

2.1.1 专家的积极系数 专家的积极性一般是由应答率表示，本研究的两轮专家咨询应答率均达到了100%，说明专家对此项研究的积极性高。

2.1.2 专家的权威系数 专家的权威程度主要说明专家意见的价值性及可靠性。专家的权威程度由两个因素决定：专家对条目作出的判断依据，判断依据系数用Ca表示；专家对条目的熟悉程度，熟悉程度系数用Cs表示。专家的权威程度以权威系数反映，用Cr表示权威系数为专家判断依据系数和专家熟悉程度系数的算术平均值，计算公式为：Cr=(Ca+Cs)/2。专家判断依据的自我评价标准及熟悉程度是根据1.0对专家意见影响程度最大，0.8影响居中，0.5影响最小的原则，计算全部专家自评、熟悉程度总和的算术平均数。其结果为Ca=0.823，Cs=0.847，Cr=0.835。

2.1.3 专家对各级指标一致性的检验 本研究采用肯德尔和谐系数测定判断专家对各级指标的一致性，其和谐系数为0.723，χ2=20.143，P<0.05。

2.2 引起供精助孕管理不良事件的因素经过文献资料及两轮专家咨询，确定了引起供精助孕管理不良事件的风险因素，其风险因素及相应的权重分数见表1。

表1 供精助孕管理不良事件发生的风险因素及权重

2.3 供精助孕管理不良事件的发生率B组各类不良事件发生率显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组供精助孕管理不良事件的发生率[n(%)]

3 讨论

供精助孕与传统的助孕方式相比，最大的区别在于精子的提供者是丈夫以外的其他人，这种生殖方式对传统的婚姻价值观产生了颠覆性的影响。正因为如此，供精助孕的管理显得尤为重要。本研究结果显示，医院、患者及社会等方面的因素均可对供精助孕质量造成影响。因此，本研究在以下几个方面作出整改，结果显示供精助孕管理中各类不良事件的发生率B组均较A组显著下降。

3.1 严格的供精助孕管理制度

3.1.1 责任分工制度 供精助孕中包括门诊及超声室、实验室、护理、手术区等环节，每个环节均制定了严格而详细的岗位职责，专职专责有利于管理和质量控制。其中，门诊男科责任医师需严格把握供精助孕适应证，不可轻易剥夺患者做父亲的权利，而门诊妇科责任医师需结合男方会诊意见及女方体检情况制定具体的助孕方式(AID或D-IVF)。各环节紧密衔接，由总负责人监督指导全部工作，杜绝差错事故的发生，并定期对相关数据进行统计、讨论，发现问题，及时整改。

3.1.2 精子预约制度 确定助孕方式为AID或D-IVF后，进入不同的预约登记环节，告知患者等待精源约需半年以上。预约管理制度可以杜绝患者留下虚假的联络信息为日后随访工作带来方便，同时，等待精源的时间可以帮助判断夫妻关系的稳定性。电话通知患者来诊的时候，约30%患者放弃供精助孕，其中离婚或正在离婚者占半数以上。此外，一些来自农村患者女方年龄偏小，刚刚领取甚至尚未领取结婚证，可将其预约材料做特殊标记，延长预约等待时间。

3.1.3 档案管理制度 由供精责任护士专职负责档案建立与管理，通过现场查验系统核对身份信息、当场114查号台核对发放证件的单位电话是否与其相符、录取患者夫妇指纹信息及合影照片等方式保证信息及证件的真实性。同时，对于单方面来院者无论提出何种请求，依照条例要求均予以婉拒。

3.1.4 随访制度 卫生部《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》 和《人类辅助生殖技术规范》 规定实施 AID 的随访率必须是 100%[2]。随访中需注意以下几点：①患者术前需至少提供一个正确的联系方式，同时将随访人员的姓名及联系方式留给患者，以便信息变更时及时与我中心联系，最大程度减少失访人数；②注意随访技巧，应首先向患者表明身份以消除患者戒心，随访语气应柔和，对术后未孕的患者可适当进行安抚，同时需注意保护患者隐私。通过以上措施，随访率达100%，且患者配合度很高。

3.1.5 伦理审查制度 供精助孕面临一系列伦理和法律问题等方面的社会问题，原卫生部已颁布一系列文件对此类问题进行规范化指导[3]，但目前相关法律法规仅处于行政规章、条例、技术规范的层面，仍存在一定盲区。故在实际操作过程中遇到一些极为特殊的伦理问题时，及时上报伦理委员会，伦理委员会受理并审议后给予审议报告及建议，从而对临床工作的开展给予监督和指导[4]，同时也能最大程度规避医疗纠纷及医患矛盾，最大化的保护医护人员的自身利益。

3.2 人性化服务理念

3.2.1 通过问卷的形式使患者充分知情 部分患者缺乏医学常识和自我保护意识，并未在意和清楚“知情同意书”的内容，因此，知情同意原则需要落到实处。为此，本研究设计了问卷调查表，就知情同意书中的重点内容提问，要求患者夫妇分别逐条找出作答，取得了很好的效果。曾有个案患者，虽然门诊接诊医师层层把关知情告知并发放书面告知书，但他一直对自己的病情持回避态度，直到问卷环节方才明白供精助孕的意义而放弃治疗，考虑此案例的发生与患者自身的性格和理解能力有关。

3.2.2 加强心理护理，人性化服务 为测量接受供精助孕夫妇的心理状况，对夫妻双方发放抑郁自评量表(SDS)及焦虑自评量表(SAS)[5]，结果显示供精助孕对夫妇双方尤其是男方造成极大的精神压力[6]，诸多问题的困扰直接影响助孕结局[7]。故本研究开展个体化临床心理干预：①加强宣教，定期举办讲座并开展咨询；②多进行语言鼓励，消除自卑感及紧张情绪；③沟通方式个体化，满足不同人群的心理需求，以达到最佳治疗效果。此外，本研究注重改善服务态度及质量，变被动服务为主动服务，获取患者的信任与配合，从而间接改善管理质量及助孕结局。

本研究严格按照供精助孕的相关规章制度与流程开展工作，不断对供精助孕管理过程中的各个环节进行完善与优化，依靠伦理委员会的监督、管理和支持，不断自查，使供精助孕管理工作严格有序的进行，有力保障了临床治疗工作的开展。通过以上措施，新生儿出生后主动电话告知的患者占95%以上，总的随访率为100%，无差错事故发生，供精助孕管理质量大为提升。

[1] 覃瑶琴,王兴玲,娄华,等.供精体外受精-胚胎移植临床结局及适应症分析[J].河南医学研究,2010,19(3):308-310.

[2] 唐百灵,李旎.供精人工授精随访管理经验[J].中国计划生育学杂志,2011,19(11):689-691.

[3] 闫峰,平萍,刘勇,等.人类精子库的伦理问题分析及对策探讨[J].中国医学伦理学,2014,27(4):485-487.

[4] 殷宝莉,张宇晖,张平,等.基于案例分析生殖医学伦理委员会在供精人工授精技术实施中的指导功能[J].中国医学伦理学,2015,28(4):605-607.

[5] 张宇晖,王雪,张平,等.接受供精人工授精夫妇婚姻质量及心理状况特征的研究[J].生殖与避孕,2015,35(12):846-850.

[6] Netto I S,Shah N.Psychological support for fathers of artificial insemination donor children[J].Indian J Psych,2010,52(3):282-283.

[7] 陈小青,杨晓玉.供精人工授精患者的心理变化及调治[J].南京医科大学学报:自然科学版,2008,(7):957-958.

The relevant influence factors of the management quality of assisted reproductive technology by donor and countermeasures

Zhang Yuhui，Zhang Ping，Chang Qiong，Shi Ruijuan，Li Hangsheng

(ReproductiveMedicalCenter，HenanProvincialPeople’sHospital，Zhengzhou450003，China)

Objective To explore the relevant influence factors of the management quality of assisted reproductive technology by donor and countermeasures. Methods The risk events that affect the managment quality of assisted reproductive technology by donor from 2010 to 2012 were retrospectively analyzed. Weighting analyze of the risk factors was used by Delphi method, and some corresponding strategies were put forward and then carried out from 2013. The incidence of all kinds of adverse events that affect the management quality of assisted reproductive technology by donor between 2010—2012 (group A) and 2013—2015 (group B) was compared. Results The incidence of all kinds of adverse events in group B was significantly lower than that in group A(P<0.01). Conclusion After putting forward the corresponding strategies on the risk factors that affect the management quality of assisted reproductive technology by donor, the incidence of adverse events in management significantly decreased, while the management quality of assisted reproductive technology by donor significantly increased, which powerfully ensure the clinical working.

assisted reproductive technology by donor；management quality；risk factors

R 711

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.05.004

2016-07-08)