小剂量轻比重腰麻—硬膜外联合麻醉在老年骨折术中的应用价值

金运凯+刘建庭

摘 要 目的：分析小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉对老年下肢骨折手术患者的麻醉效果。方法：收集2016年1月—12月收治的老年下肢骨折手术患者68例，分为对照组和观察组各34例。对照组接受连续硬膜外麻醉，观察组接受小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉。观察两组麻醉阻滞起效时间、麻醉阻滞完善时间以及麻醉药物用量。结果：观察组的麻醉阻滞起效时间、麻醉阻滞完善时间和麻醉药物用量分别为（5.3±2.1）s、（6.6±3.0）s和（6.3±1.0）mg，对照组分别为（10.0±4.5）s、（17.1±6.4）s和（34.7±2.5）mg，组间差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在老年下肢骨折手术患者的麻醉过程中，小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉能使患者获得更确切的镇痛效果，且神经阻滞完善，麻醉药物用量更少，安全性更高，值得推广应用。

关键词 骨折；小剂量；轻比重；腰麻-硬膜外联合麻醉

中图分类号：R683.42 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）08-0031-02

Application value of the small dose and light weight combined spinal epidural anesthesia in the elderly patients with lower limb fracture surgery

JIN Yunkai， LIU Jianting

（Department of Anesthesiology of Peoples Hospital of Dean County， Dean 330400， Jiangxi Province， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the anesthetic effect of the small dose and light weight combined spinal epidural anesthesia in the elderly patients with lower limb fracture surgery. Methods： From January 2016 to December 2016， 68 cases of lower limb fractures were collected and divided into a control group and an observation group with 34 cases each. The control group received continuous epidural anesthesia， and the observation group received small dose and light weight combined spinal epidural anesthesia， and anesthesia block onset time， anesthesia blockade time and anesthetic dosage were observed between the two groups. Results： In the observation group， anesthesia block onset time， anesthesia blockade time and anesthetic dosage were（5.3±2.1）s， （6.6±3.0）s and （6.3±1.0）mg， in the control group were （10.0±4.5）s， （17.1±6.4）s and （34.7±2.5）mg， respectively， and there was significant difference between the groups（P<0.05）. Conclusion： In the process of anesthesia in the elderly patients with lower limb fracture surgery， small dose and light weight combined spinal epidural anesthesia can make patients get more exact analgesic effect， the nerve block is perfect， and security high， which is worthy of popularization and application.

KEY WORDS fracture； small dose； light weight； combined spinal epidural anesthesia

下肢骨折屬于较大创伤，患者在伤后需要接受手术进行干预。但是部分老年患者由于年龄较大，基础疾病较多，特别是呼吸功能、循环功能出现了失代偿的情况，因此对手术中的麻醉有着更高的要求[1]。临床上广泛应用的麻醉方式为重比重布比卡因腰部麻醉，但在操作中麻醉药物会在蛛网膜下腔出现过度弥散，并引发诸多不良反应，给手术操作及麻醉管理都造成不便[2]。轻比重腰麻能利用麻药上浮于脑脊液的特点，在术中配合患者体位的调整，使麻醉药物向一定的方向移动，进而有效控制麻醉范围，不但效果确实，而且操作方便，对患者的循环功能影响较小[3]。腰麻-硬膜外联合麻醉则同时具备了硬膜外麻醉与腰麻的优点，不但麻醉的潜伏期短，而且麻药用量小，更加适用于老年患者[4]。本文报道在老年下肢骨折患者手术中采用小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—12月收治的下肢骨折患者68例，均经影像学检查证实，分为对照组和观察组各34例。对照组中男20例，女14例，年龄63～79岁，平均（70.5±2.7）岁，体质量60～87 kg，平均（73.1±3.5）kg；股骨颈骨折12例，股骨干骨折10例，胫腓骨骨折9例，其他3例。观察组中男21例，女13例，年龄64～79岁，平均（70.4±2.8）岁，体质量60～85 kg，平均（73.0±3.4）kg；股骨颈骨折12例，股骨干骨折10例，胫腓骨骨折10例，其他2例。排除肾功能不全者、严重高血压者、脊柱畸形者、冠心病及肺心病者。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。所遵循的程序均符合相关伦理学标准，并通过我院伦理委员会审核，患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

对照组接受连续硬膜外麻醉，手术前30 min对患者行0.5 mg戊乙奎醚肌注，进入手术室后对患者的血压、脉搏等基本项目进行常规监测，并给予吸氧支持，注意补液。患者取侧卧位，选择L1-2间隙或L2-3间隙行硬膜外穿刺，并根据手术要求对麻醉用药进行针对性调整。对患者的心率及血压变化进行观察，若血压降低幅度超过30%，给予麻黄碱进行纠正，剂量为6～15 mg；若心率低于每分钟50次，应静脉注射阿托品0.3～0.5 mg。观察组接受小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉，术前处理同对照组。患者取侧卧位，注意术侧在上，选择L3-4间隙或L2-3间隙行硬膜外穿刺，确定脑脊液正常回流且通畅后，将5 mg浓度为0.25%的布比卡因在30 s内注入。之后退针并将3 cm的硬膜外导管向着头部方向置入，患者侧卧10 min后对其麻醉平面进行调整，并根据麻醉效果对麻醉药物进行适当追加。对比两组麻醉阻滞起效时间、麻醉阻滞完善时间以及麻醉药物用量。

1.3 统计学分析

2 结果

与对照组相比，观察组麻醉阻滞起效时间和麻醉阻滞完善时间较短，麻醉药物用量较少，组间差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

3 讨论

老年患者由于全身生理功能下降，合并症较多，因此对手术及麻醉的承受能力较低。有研究报道，常规椎管内麻醉能降低患者术后低氧血症、肺部感染等并发症的发生风险，但在手术操作中难以掌握麻醉药物的剂量，容易出现麻醉阻滞不全或麻醉平面过广等问题，导致患者血压出现较大范围的波动，对手术的安全、顺利进行造成阻碍[5]。腰部麻醉具有作用充分、麻药用量小、肌松效果好、麻醉潜伏期短等优势，但容易对患者的循环系统和呼吸系统造成影响，对老年患者影响更大[6]。

有研究认为，单纯的硬膜外麻醉由于在操作中分次进行小剂量给药，因此对循环的影响小，安全性更高[7]。但不足的是，该麻醉方式的麻醉诱导时间较长，且镇痛不够迅速，患者痛苦时间较长[8]。小剂量轻比重的腰麻-硬膜外联合麻醉，充分吸取了腰部麻醉及硬膜外麻醉的优点，充分考虑了穿刺位置、麻醉药物用量、麻醉药物种类、麻醉前以及麻醉初期患者有效血容量的增补以及连续用药的时机等情况，具有麻醉潜伏期短、麻醉药物用量少、肌松好、麻醉作用确实、循环系统及呼吸系统受影响小、术中升压药或麻醉辅助药使用少、术后头痛、呕吐、恶心等并发症发生率低等多个有点，因此临床使用范围广[9-10]。

本研究中，与对照组相比，观察组的麻醉阻滞起效时间和麻醉阻滞完善时间较短，麻醉药物用量更少，组间差异有统计学意义（P<0.05）。单纯的连续硬膜外麻醉由于麻醉药物的用量较大，且麻醉平面不容易掌控，因此容易发生麻醉平面过广，甚至全脊髓麻醉、麻醉药物中毒等严重后果，威胁患者的手术安全[11]。老年患者由于对手术和麻醉的认知程度较低，因此无法清楚陈述麻醉阻滞平面，导致操作过程中麻醉诱导时间延长，手术操作者很难掌握合适的麻醉药物用量[12]。本研究结果亦证实小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉方案的起效时间短，且作用速度快，能有效抑制应激反应的出现，麻醉效果更为理想。

综上所述，在老年下肢骨折手术患者的麻醉过程中，小劑量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉能使患者获得更加确切的镇痛效果，且神经阻滞完善，麻醉药物用量更少，安全性更高，值得推广应用。

参考文献

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