高位嵌顿性结石的输尿管镜下治疗分析

倪颖，周金才，王启明，姜大业

(南通大学附属建湖医院泌尿外科，江苏建湖224700)

高位嵌顿性结石的输尿管镜下治疗分析

倪颖，周金才，王启明，姜大业

(南通大学附属建湖医院泌尿外科，江苏建湖224700)

目的探讨高位嵌顿性输尿管结石的治疗方法。方法分析2014年1月至2016年1月在我院进行输尿管镜下治疗的164例单侧高位嵌顿性输尿管结石患者临床资料。结果136例(82.9%)患者一次镜下治疗即取得满意效果；28例(17.1%)患者2～4周后进行了二次治疗，其中再次镜下治疗23例，ESWL治疗5例。随访3～6个月，154例（93.9%）目标结石完全被清除、排空，10例(6.0%)患侧肾下盏有残石(≤4 mm)。剔除输尿管狭窄患者，二次治疗满意组与一次治疗满意组的结石最大径、长径及残石率比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论完全腔内手术治疗高位嵌顿性输尿管结石能够取得满意的效果；大体积结石患者的二次治疗率、残石率偏高。

输尿管结石；输尿管镜；碎石术；NTrap网篮

嵌顿在输尿管腰段(骶骼关节以上)的结石为高位结石，常用经皮肾镜取石、腹腔镜下输尿管切开取石等，有一定的创伤与风险。逆行的输尿管镜治疗高位输尿管结石时，需使用能阻挡结石移位的器材来提高治疗成功率；在此基础上，如有输尿管软镜治疗技术、硬性细镜等，能使更多的患者获益。2014年1月至2016年1月笔者在输尿管镜下治疗了164例单侧高位嵌顿性输尿管结石患者，效果满意，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组164例CT检查确诊为L5以上结石，最大横径0.8～2.6 cm，上下径估值(层数×层厚) 1.0～3.5 cm，合并结石上方输尿管、肾盂不同程度的积水。其中：男性98例，女性66例；年龄19～76岁；左侧96例，右侧68例；病程1～38个月。发热41例，肉眼血尿36例，143例接受过1～3次体外冲击波碎石术(ESWL)治疗。

1.2 设备与材料WOLF恒压灌注泵、F8/9.8标准输尿管硬镜、F6/7.5输尿管硬镜(后期添置)、Lumenis科医人60 W钬激光治疗系统(365µm、200µm光纤)、COOK结石捕获器(NTrap网篮)、Olympus纤维输尿管软镜(URF/P5)、COOK F10/12输尿管软镜输送鞘(UAS)等。

1.3 手术方法截石位，喉罩全麻，恒压灌注，标准硬镜经尿道进入膀胱，F4导管或0.035 in的导丝引导进镜。遇壁内段狭窄上镜困难时，留置导丝撤镜，用UAS鞘的内芯扩张后再上镜。如仍然上镜困难，可用F6/7.5的细镜试试。若没有细镜，放置双J管，2～4周后行Ⅱ期治疗。成功上镜后，严格控制进水，肉芽组织不予置理，见结石臀部后，观察导丝能不能通过其边缘，如能通过，则从另一通道置入结石捕获器，必要时撤出导丝，腾出空隙，以利捕获器通过；如仍不能通过结石边缘，可先用钬激光在结石边缘打出一个通道，再放置捕获器。确认捕获器无阻力通过结石边缘后，助手打开，轻扯器体见结石贴近视野，说明捕获有效。经退出导丝的通道置入365µm光纤，设置0.5～0.8 J、20～30 Hz，从结石边缘开始碎石。小能量高频率组合可取得原位“蚕食”的效果。结石量大时术者应有足够的耐心，尽可能将结石粉沫化，使能通过捕获器的网孔、以及捕获器与输尿管黏膜间的空隙。激光瞄准光应始终对着结石，再击发能量，否则会烧坏捕获器。激光碎石时会产生热量，应经常性地放水、进水，一方面可使视野清楚，另一方面有利于局部输尿管黏膜降温，减少“水煮”后的管腔发生狭窄或闭锁。治疗结束收器，器内小颗粒碎石可随镜体一并退出，置于膀胱后退出捕获器。再次上镜，大碎石颗粒用鳄嘴钳取出，沿导丝留置双J管。如上镜时发现结石已经移位至肾内、碎石过程中捕获器发生翻转移位有大颗粒碎石经网篮边缘与输尿管黏膜空隙逃逸，而又无法钳取时，随即改用输尿管软镜治疗。方法：留置导丝到肾盂，沿导丝左右摇摆动作推入F10/12 UAS，退出鞘芯。遇置鞘困难时不勉强，留置J管2～4周后Ⅱ期治疗。UFR/P5上镜到肾内找及结石后用200µm光纤碎石，当视野内可见颗粒都≤5倍光纤的直径时结束手术。退出软镜与鞘，重置硬镜，留置双J管。手术次日复查腹平片(KUB)了解双J管位置及残石情况。对输尿管管腔有狭窄、结石嵌顿部位肉芽组织较多、碎石量大预计排石时间长的患者，建议留置双J管3个月；其他患者术后一个月门诊膀胱镜下拔双J管。

1.4 统计学方法应用Excel2007软件记录数据并进行统计分析，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

136例(82.9%)患者一次镜下治疗即取得满意效果；28例(17.1%)患者2～4周后进行了二次治疗，其中镜下治疗23例，ESWL治疗5例。随访3～6个月，154例(93.9%)目标结石完全被清除、排空，10例(6.1%)患侧肾下盏有残石(≤4 mm)。患者需二次治疗的原因：①输尿管狭窄上镜困难，予置管扩张6例；②首次治疗后石街形成、碎石不能排空8例；③首次治疗后肾内有大颗粒碎石残留14例。后两因素导致二次治疗的患者结石最大径、长径、残石率与一次治疗组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 二次治疗组与一次治疗组结石最大径、长径及残石率比较()

表1 二次治疗组与一次治疗组结石最大径、长径及残石率比较()

组别一次治疗组二次治疗组t或χ2值P值例数136 22结石最大径(mm) 6.18±2.73 8.12±2.66 -3.10＜0.05结石长径(mm) 14.49±5.71 18.33±5.82 -2.92＜0.05残石率(%) 4.6(6/130) 22.2(4/18) 6.05＜0.05

3 讨论

单纯使用硬镜治疗高位嵌顿性输尿管结石的成功率不高，原因是结石容易发生移位，导致治疗棘手。使用结石捕获器可以减少结石移位，提高治疗成功率[1]。术者经验、结石的大小、CT值、输尿管管腔情况等是影响因素。追加输尿管软镜下治疗技术能“终结式”地提高治疗成功率。以目标结石完全清除、排空计算，本组患者一次治疗成功率为82.9%，两次治疗后成功率提高到93.9%。

输尿管狭窄上镜困难是最常见的导致患者需二次治疗的原因，常备细输尿管硬镜或许是必须的。当标准硬镜上镜困难时，改用细镜往往能取得Ⅰ期治疗成功，使患者最大程度地受益。我们的细镜是后期添置，本组中有2例患者细镜下一次治疗成功。细镜工作通道只有F3.5，能通过激光光纤进行碎石，不适合其他更多的操作，如：放置结石捕获器。镜下碎石时应尽量将结石“粉尘化”，粗颗粒碎石更容易发生排出受阻、石街形成，导致需二次治疗。

COOK公司生产的捕获器也称“NTrap网篮”，不同于叶片式、气囊式的结石阻挡器材，没有引导头，可以在肾盂、盏内打开，“兜”起结石，以利碎石。自然张开的网篮直径6 mm，当结石直径较大和/或结石上方积水直径较大时，碎石颗粒仍会随水流在网篮边缘与输尿管管壁间的空隙逃逸，有时已经上移到肾内而未被术者发现，术后复查发现残石，导致患者需二次治疗。

有时硬镜上镜到肾内未见结石，即确认结石已经返回肾内；或在碎石过程中看见大颗粒碎石返回肾内，只能使用输尿管软镜治疗。我们认为普通纤维软镜能够满足基层医疗机构“偶尔的”治疗需求。文献认为，输尿管软镜治疗小于2 cm的肾内结石更安全、有效[2]，具有其他技术所无法比拟的优越性。我们认为输尿管软镜手术必须使用UAS，肾外型肾盂的患者UAS鞘端应通过肾盂输尿管连接处(UPJ)，肾内型肾盂的患者可在UAS鞘内留置一根导丝后再上软镜，此方法有利于保持泵灌注碎石时肾盂内的低压状态。C臂机辅助X线造影可帮助术者确认鞘端通过UPJ，也能帮助术者软镜下寻找结石[3]。光纤插入输尿管软镜工作通道后会造成头端被动弯曲度减少，应使用尽可能细而柔软的光纤，尽量将结石粉沫化，可见颗粒都≤5倍的光纤直径时可结束手术。

我们认为术前术者应与患者做更多的沟通，2014年版肾结石诊断治疗指南中将治疗后≤4 mm的肾下盏残石称为临床无意义残石(CIRF)，但个别患者仍会纠结并影响满意度；越大体积结石的患者，二次治疗的可能性更高。本组中二次治疗的患者结石最大径、长径、残石率与一次治疗组比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

总之，在有效沟通基础上完全腔内手术治疗高位嵌顿性输尿管结石能够取得满意的效果，基本无创伤、风险小。

[1]林艳君,姜庆,刘川,等.输尿管镜联合套石篮或NTrap网篮治疗输尿管上段结石的疗效分析[J].重庆医科大学学报,2014,39(6): 820-823.

[2]桂定文,杨嗣星,张青汉.输尿管软镜治疗肾结石的现状和展望[J].临床泌尿外科杂志,2014,29(5):452-457.

[3]周金才,倪颖,王启明,等.C臂机在输尿管软镜行肾盂结石碎石中的应用[J].微创泌尿外科杂志,2015,4(6):352-353.

R691.4

B

1003—6350（2017）07—1164—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.047

2016-09-06)

2013年江苏省盐城市医学科技发展计划项目（编号：YK2013090）

倪颖。E-mail：niying998@163.com