关节镜辅助下微创治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤的临床研究

唐晓龙，顾敦星

(河北北方学院附属第二医院骨外科1、放射科2，河北张家口075100)

关节镜辅助下微创治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤的临床研究

唐晓龙1，顾敦星2

(河北北方学院附属第二医院骨外科1、放射科2，河北张家口075100)

目的观察关节镜辅助下微创治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤的临床疗效。方法回顾性分析2013年3月至2015年3月我院骨外科收治的47例SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤患者的临床资料，根据手术方法不同分为观察组(n=24)和对照组(n=23)，对照组采用传统切开复位内固定术治疗，观察组采用关节镜辅助下微创治疗。比较两组患者的手术时间、切口大小、术中出血量、疼痛时间、术后并发症及血流变学指标。采用美国特种外科医院膝关节评分系统(HSS)评价膝关节功能恢复情况。结果观察组患者的手术时间、切口大小、术中出血量及疼痛时间均低于对照组，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)；术后随访6个月，观察组患者的并发症发生率为4.17%(1/24)，明显低于对照组的30.43%(7/23)，差异有统计学意义(P＜0.05)；与治疗前比较，治疗后两组患者的HSS评分中疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性以及总评分升高，减分项目降低，且两组间比较差异均有显著统计学意义(P＜0.01)；与治疗第1天比较，治疗第7天两组患者的血流变学各项指标均明显降低，且观察组降低比对照组更明显，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论关节镜辅助下微创治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤患者能够缩短手术时间和疼痛时间，且手术切口小，出血量少，术后并发症少，膝关节功能恢复良好，值得临床推广。

关节镜；微创治疗；胫骨平台骨折；交叉韧带损伤；疗效

胫骨平台骨折是临床上常见的膝关节创伤之一，随着交通事故频发，发生率也在逐年升高[1]，胫骨平台骨折属于关节内骨折，常伴有交叉韧带、半月板等损伤[2]。目前常用治疗方法有传统切开复位内固定术和关节镜辅助下微创治疗[3-4]。传统切开复位内固定术手术创面大，对软组织结构损伤重视不够，术后常出现膝关节不稳、关节僵硬等并发症[5]，患者满意度低。关节镜微创技术无需切开关节囊便可修复关节内骨折、清理关节腔积血，显著改善患者术后膝关节功能，还可在镜下观察骨折复位和内固定情况，切口小，术后恢复快，而在临床广泛使用[6]。我院采用关节镜辅助下微创治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤，效果较好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院骨外科2013年3月至2015年3月收治的47例SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤患者的临床资料。纳入标准：初次膝关节损伤者；符合膝关节X线片和磁共振成像(MRI)检查合并韧带损伤者；Schatzker分型Ⅰ～Ⅳ者。排除标准：全身多发疾病损伤者；术前膝关节炎症者；血管破损和下肢神经受损者。根据手术方法分组，其中采用传统切开复位内固定术治疗的23例患者为对照组，采用关节镜辅助下微创治疗的24例患者为观察组。对照组患者中男性14例，女性9例；年龄16～53岁，平均(35.62±5.78)岁；致伤原因为交通伤12例，坠落及运动受伤11例；Schatzker分型：Ⅰ型(单纯性质的劈裂骨折)8例，Ⅱ型(劈裂合并压缩骨折)6例，Ⅲ型(单纯中央压缩骨折)4例，Ⅳ型(胫骨内侧髁骨折)5例；均合并有交叉韧带损伤。观察组患者中男性15例，女性9例；年龄18～52岁，平均(36.35±6.13)岁；致伤原因为交通伤13例，坠落及运动受伤11例；Schatzker分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型7例，Ⅲ型5例，Ⅳ型5例；均合并有交叉韧带损伤。两组患者的性别、年龄、Schatzker分型等资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法术前对两组患者均行常规体格检查和X线片、MRI等影像学检查，之后对患者行硬膜外麻醉或全麻，取仰卧位，应用止血带于大腿根部，进行常规消毒铺单后手术。

1.2.1 对照组该组患者采用传统切开复位内固定术治疗。患者麻醉显效后视骨折情况，取患膝内侧、外侧做切口或以“Y”形入路，打开关节腔，并从半月板下方进入关节腔，检查患者交叉韧带及半月板等损伤情况，对部分损伤的侧副韧带行一期修复，对完全撕裂的交叉韧带者行二期修复重建。针对Schatzker分型为Ⅰ型的患者可采用2～3枚空心螺钉进行固定；Ⅱ型和Ⅲ型待骨折复位后行植骨，并用“T”型支撑板固定于内外两侧；可采用内外侧双钢板固定Ⅳ型骨折患者。

1.2.2 观察组该组患者采用关节镜辅助下微创治疗。采用标准前外侧或前内侧手术入路行关节镜检查，观察患者交叉韧带和半月板受损情况，清除关节腔内游离的碎骨并冲洗积血。对于交叉韧带部分受损患者只需清理修整，交叉韧带完全撕裂者需待二期修复后重建。SchatzkerⅠ型在关节镜辅助下行纵向牵引复位，利用探针撬拔使骨折复位，待关节镜视野下显示复位满意后，于克氏针入口处切开皮肤做2 cm小切口，沿克氏针平行拧入两枚适当长度空心螺钉固定骨块；SchatzkerⅡ～Ⅳ型骨折患者可在关节镜监视下修整关节面后，对关节面下陷者于平台内侧或外侧做小切口并开骨窗，使用金属棒缓慢顶起坍陷面，待复位良好后，用髂骨或人工骨块填充遗留空隙，并用2～3枚松质骨螺钉固定支撑骨块。术毕，缝合切口，患膝采用弹力绷带加压包扎。

1.3 观察指标与评价方法比较两组患者术中相关指标及术后并发症发生情况；采用美国特种外科医院膝关节评分系统(HSS)评价膝关节功能恢复情况，包括疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)和稳定性(10分)，满分100分，分值越高，说明患者膝关节功能情况越好，未达到治疗效果会有相应减分项目；采集两组患者治疗前后静脉血并比较血流变学指标变化情况，包括全血比黏度、血浆比黏度、血沉、红细胞电泳和红细胞压积。

1.4 统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差()表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、切口大小、术中出血量及疼痛时间比较与对照组比较，观察组患者的手术时间、切口大小和疼痛时间明显缩短，术中出血量显著减少，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 两组患者的手术时间、切口大小、术中出血量及疼痛时间比较()

表1 两组患者的手术时间、切口大小、术中出血量及疼痛时间比较()

组别观察组对照组t值P值例数24 23手术时间(min) 42.33±5.72 48.56±7.34 3.254 0.002切口大小(cm) 2.13±0.35 6.78±0.89 23.759 0.000术中出血量(mL) 10.52±3.41 32.58±7.32 32.139 0.000疼痛时间(d) 1.85±0.53 5.43±1.13 14.001 0.000

2.2 两组患者治疗前后的膝关节功能比较治疗前，两组患者的HSS评分各项指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；与治疗前比较，治疗后两组患者的疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性以及总评分升高，而减分项目降低，且两组间比较差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，见表2。

2.3 两组患者的血流变学指标比较两组患者治疗第1天的血流变学各项指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；与治疗第1天比较，治疗第7天两组患者的全血比黏度、血浆比黏度、血沉、红细胞电泳和红细胞压积均明显降低(P＜0.01)，且观察组降低程度较对照组更明显，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者治疗前后的膝关节功能比较(分，)

表2 两组患者治疗前后的膝关节功能比较(分，)

注：与对照组治疗后比较，aP＜0.01。

组别观察组例数24对照组23时间治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值疼痛1.31±0.78 22.61±2.34a42.305 0.000 1.31±0.77 19.75±3.62 23.895 0.000功能2.13±0.67 16.79±1.67a39.913 0.000 2.15±0.59 14.22±1.49 36.123 0.000活动度2.31±0.14 16.23±2.35a28.967 0.000 2.38±0.17 13.77±3.71 14.708 0.000肌力2.16±0.43 8.31±1.22a23.291 0.000 2.20±0.38 5.19±3.66 3.897 0.000屈曲畸形6.19±1.31 9.67±0.13a12.950 0.000 6.23±1.45 8.94±0.67 8.137 0.000稳定性6.52±1.64 9.82±0.33a9.664 0.000 6.47±1.58 8.47±1.16 4.893 0.000减分项目3.51±1.07 1.67±0.32a8.071 0.000 3.44±1.02 2.29±0.64 4.580 0.000 HSS总评分17.11±3.52 81.76±6.53a42.694 0.000 17.30±3.38 68.05±5.42 38.104 0.000

表3 两组患者治疗第1天、第7天的血流变学指标比较()

表3 两组患者治疗第1天、第7天的血流变学指标比较()

注：与对照组治疗后比较，aP＜0.05。

组别观察组红细胞压积(%) 53.14±2.96 48.15±3.04a5.761 0.000 53.11.8458 50.17±3.27 3.168 0.000例数24对照组23时间治疗1 d治疗7 d t值P值治疗1 d治疗7 d t值P值全血比黏度(mPa·s) 5.24±0.06 4.74±0.27a8.856 0.000 5.25±0.05 4.92±0.33 4.742 0.000血浆比黏度(mPa·s) 1.91±0.25 1.65±0.09a4.794 0.000 1.89±0.23 1.73±0.16 2.739 0.000血沉(mm/h) 30.15±7.62 21.76±4.76a4.575 0.000 29.84±6.58 25.31±4.63 2.700 0.000红细胞电泳23.55±6.13 18.96±1.70a3.535 0.000 23.69±5.84 20.11±2.14 2.760 0.000

2.4 两组患者术后并发症比较术后随访6个月，对照组患者出现感染1例，经再次清创术后得到控制；关节僵硬4例，经后期松解术后恢复正常；畸形愈合2例，经后期行截骨矫形钢板内固定术后解决，并发症总发生率为30.43%(7/23)，观察组仅出现关节僵硬1例，并发症总发生率为4.17%(1/24)。两组患者术后并发症发生率比较差异有统计学意义(χ2=5.738，P=0.017)。

3 讨论

胫骨平台骨折病情复杂多样，处理难度大，而胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤在手术治疗中易被医生忽视，术中处理不当可造成膝关节功能受损等[7-9]。目前，治疗胫骨平台骨折合并软组织损伤均以胫骨平台关节面的解剖复位良好、膝关节稳定平衡且术后并发症少为主要原则[10]。传统切开复位内固定术中因关节囊被切开而致其周围关节软组织进一步受到创伤，加之术后组织易发生粘连，关节功能未得到及时有效锻炼及遗留关节功能障碍等问题，最终致手术疗效不佳。关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折，能够明确合并关节内损伤情况，减免合并损伤的漏诊、误诊、延误治疗，提高诊断的准确性和完整性，同时关节镜辅助下监视骨折复位情况，可减少或避免对膝关节周围组织和软组织的剥离，提高关节复位的稳定性，降低术后组织坏死、关节不稳、关节僵硬和感染的发生率。本研究中观察组手术时间、切口大小和疼痛时间明显缩短，术中出血量显著减少，且术后并发症发生率显著低于对照组。表明关节镜辅助下微创治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤能够提高手术准确性，降低对患者的创伤，术后恢复快，住院时间缩短，同时可有效降低术后不良反应的发生率，与唐晓龙[11]、傅俊伟等[12]研究结果一致。

目前，HSS膝关节功能评分标准已成为评价膝关节损伤后功能恢复情况的金标准，其可全面有效地分析患者术后膝关节的恢复状况。本研究中治疗后两组HSS评分中疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性以及总评分升高，而减分项目降低，且观察组优于对照组，表明在关节镜下可密切监视损伤关节面的复位情况，并将游离的小骨折块彻底清除，同时对关节腔进行有效的清洗，明显改善患者膝关节功能，效果优于传统切开复位内固定术，与蔡海康等[13]报道吻合。骨折创伤后可造成血管破裂，损伤血管基底层黏蛋白，降解纤维蛋白和胶原等物质，导致血肿周围组织结构受损，加之血液外渗易引发炎症反应，致骨折后血液处于高凝状态，血流不畅等，甚者会使机体表现出血瘀症状而致肢体肿胀，情况严重者会形成骨筋膜氏综合征。杨坤等[14]研究报道，关节镜下治疗髌骨骨折可有效的降低血流变学各指标，降低血瘀，有助于骨折的快速恢复。本研究结果显示，观察组治疗第7天血流变学各指标均低于对照组，表明关节镜辅助下微创治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折患者术后创伤小，血肿能够被机体快速吸收，及时消除其周围由于压迫形成的微循环障碍，恢复血液正常流速和凝聚状态，同上述报道相吻合。

综上所述，关节镜辅助下微创治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤，复位精确，并能显著缩短手术时间和疼痛时间，且术后创伤小，并发症少，膝关节功能恢复良好，值得临床推广。

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R683.42

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1003—6350（2017）07—1161—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.046

2016-09-19)

唐晓龙。E-mail：eftxl15@163.com