Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌的MRI表现

高凯波，叶慧义，王海屹，常瑞萍

(1.中国人民解放军第163医院医学影像科，湖南长沙410003；2.中国人民解放军总医院放射诊断科，北京100853)

Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌的MRI表现

高凯波1，叶慧义2，王海屹2，常瑞萍2

(1.中国人民解放军第163医院医学影像科，湖南长沙410003；2.中国人民解放军总医院放射诊断科，北京100853)

目的探讨Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌(简称Xp11.2易位性肾癌)的MRI表现特征。方法回顾性分析中国人民解放军总医院2008年12月至2015年8月经病理证实的14例Xp11.2易位性肾癌患者资料。14例行肾脏MRI平扫及多期多时相扫描。观察分析Xp11.2易位性肾癌瘤体的部位、大小、形态、信号特征及强化方式。结果14例14个病灶均位于髓质，实性13个，囊实性1个。病灶大小平均(4.5±2.1)cm；圆形/类圆形病灶9个，不规则形/分叶状病灶5个。T2WI像13个病灶信号混杂(含囊实性病灶)，1个病灶信号均匀，瘤体内均见不同范围短T2信号，主要表现为两种类型：①5个病灶以短T2信号为背景，内见结节状或条状稍长T2信号；②9个病灶以等和稍长T2信号为背景，内见斑片状短T2信号随机分布。T1WI像7个病灶表现为等和稍长T1信号，7个病灶表现为等和短T1信号。动态增强扫描表现为瘤体内等或稍长T2信号区域皮质期中度强化，髓质期持续强化，延迟期廓清。结论Xp11.2易位性肾癌MRI表现有一定的特征，当MRI平扫发现位于髓质内信号混杂伴有不同范围短T2信号，皮质期中度强化，髓质期持续强化，延迟期廓清时，结合临床可作出诊断。

肾肿瘤；Xp11.2易位/TFE3基因融合；磁共振成像

Xp11.2易位/结合免疫球蛋白重链恒定区μ基因增强子的转录因子3(transcription factor bindingto IGHM enhancer 3，TFE3)基因融合相关性肾癌(简称Xp11.2易位性肾癌)是2004年WHO肾细胞癌病理组织学分类中新增的类型[1]，其命名来源于肿瘤中均含有染色体Xp11.2易位形成的融合基因，好发于儿童和青少年，临床罕见。日常工作中常误诊为透明细胞癌或乳头状细胞癌。因其生物学行为及预后都要比这两种肾癌差[2-3]，所以术前早期影像提示诊断存在一定的价值。笔者回顾性分析了14例经手术病理证实的Xp11.2易位性肾癌患者影像资料，探讨其MRI表现，以增加对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集解放军总医院2008年12月至2015年8月经泌尿外科手术治疗、病理证实的14例Xp11.2易位性肾癌患者资料。男性4例，女性10例，男女比例为1:2.5；年龄16～49岁，中位年龄为33.9岁，其中16～18岁2例，18岁以上12例。临床表现：右侧腰痛伴肉眼血尿1例，无痛性肉眼血尿3例，体检发现10例。尿常规：4例患者尿红细胞阳性。后腹腔镜根治性肾切除术7例，瘤肾部分切除术7例。

1.2 检查方法5例采用GE HD Excite 1.5T MR扫描仪检查，9例采用3.0TMR扫描仪检查，使用腹部8通道相控阵线圈，患者取仰卧位，T2WI采用呼吸触发脂肪抑制快速自旋回波序列：TR 2 000～6 000 ms，TE 80～104 ms，回波链长度8～16，矩阵320×224，层厚5～6 mm，间距1 mm，视野(FOV)36 cm×36 cm～40 cm× 40 cm。化学位移成像采用快速梯度回波序列，矩阵256×192，层厚、间距及FOV同T2WI。多时相动态增强扫描采用三维肝脏加速容积采集序列，40～44层，屏气9～11 s。对比剂钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)剂量为0.1 mmol/kg，采用高压注射器以1.5 mL/s经肘静脉团注。注射后18～20 s时行皮质期扫描，髓质期及延迟期分别于注射造影剂后50～60 s及240 s扫描。8例患者行扩散加权成像(DWI)检查，b值为800 s/mm2，TR 4 600 ms，激励次数(NEX)1，层厚、间距及FOV同T2WI。

1.3 图像分析由3名从事影像诊断工作20年以上的副主任医师回顾性共同阅片，达成一致意见。观察MRI图像上病变的部位、形态、大小、信号特征、肿瘤强化情况及侵犯范围等。瘤体位于肾髓质、皮质或外生性取决于肿瘤与肾周脂肪、肾实质、肾窦脂肪的关系，并结合手术和组织病理结果界定。肿瘤的强化程度分为轻度至明显强化，以肾皮质期为参照标准:皮质期病变信号强度接近或超过肾皮质为明显强化，高于髓质低于皮质为中度强化，低于髓质为轻度强化或强化不明显。

2 结果

2.1 生长部位、大小、形态14例14个病灶，均为单发且全部或大部分位于肾髓质；实性13个，囊实性1个。生长部位、方式(见表1)：最大病灶最大径约7.3 cm，最小病灶约1.7 cm，平均(4.5±2.1)cm，其中5个病灶≤3 cm，有4个病灶均局限于髓质生长，1个病灶突向肾周。形态以圆形或类圆形为最多见，共9例，呈不规则形或分叶状5例。

2.2 MRI表现信号及强化特征：14例14个病灶，T2WI像13个病灶信号混杂(含囊实性病灶)，1个病灶信号均匀，瘤体内均见不同范围短T2信号，主要表现为两种类型：①5个病灶以短T2信号为背景(图1～图3)，其中1个病灶均匀短T2信号背景中边缘见一小结节样稍长T2信号(图1a)，1个病灶不均匀短T2信号背景中近中央见一结节样稍长T2信号(图1b)，呈“瘤中结征”，3个病灶见稍长和短T2信号相间伴行呈“条纹征”(图1c)。②以等和稍长T2信号为背景病灶9个(含1个囊实性病灶)，在等和稍长T2信号背景下见不规则斑片状稍短T2信号随机分布(图1d)。TIWI像7个病灶表现为等和稍长T1信号，7个病灶表现为等和短T1信号(图1e)。DWI像所有病灶均呈高信号。动态增强扫描：14个瘤体内等或稍长T2信号区域皮质期强化程度高于肾髓质而低于肾皮质，表现为中度强化(图1f)，髓质期持续强化(图1g)，延迟期廓清(图1h)；瘤体内短T2信号区域在各个时相无或轻度强化(图1f～h)。

2.3 假包膜、出血、囊变、脂肪变性14个病灶边缘出现短T2信号且延迟强化，考虑为假包膜，所有病灶假包膜与肾实质接触面均不完整(图1d、1h)；7个病灶中见灶状和片状短T1信号，提示出血，其中2个病灶＜3 mm(图1e)；6个病灶出现不同程度囊变，1个病灶囊变位于周边，5个病灶囊变散在分布。化学位移成像有3个病灶出现片状信号差异，提示含有细胞内脂质(图1i～1j)。

2.4 其他征象1例右肾门区淋巴结转移，1例伴有右肾静脉及下腔静脉癌栓，1例腰1右侧附件骨转移，1例伴有右侧髂骨骨转移。

图1 MRI表现

3 讨论

3.1 概述Xp11.2易位性肾癌罕见，占成年人肾癌的0.5%。多发生于儿童和青少年，其发病率在儿童肾癌患者中约占33.3%，女性多见，男女性别比约为1:4[4-6]。本组研究男女性别比为1:2.5，要高于文献报道。我们研究的病例年龄16～49岁，中位年龄为33.9岁，均为成年人，笔者分析可能与本院为综合性医院收治有关。其发病机制目前尚不清楚，可能与既往有化疗病史相关[7]。然而，本组病例既往均无化疗药物治疗史。其临床大多数无症状，其出现肉眼血尿比肾透明细胞癌和乳头状肾细胞癌常见[3，8]。本病的常规HE染色表现为由透明细胞组成的乳头状结构，常伴有由嗜酸性颗粒胞浆的瘤细胞组成的巢状结构[9]。免疫组织化学中TFE3和CD10为肿瘤恒定表达，Argani等[10]发现TFE3蛋白作为免疫标记物诊断Xp11.2易位性肾癌,敏感性(97.5%)和特异性(99.6%)都较高。Xp11.2易位性肾癌预后较肾透明细胞癌和乳头状肾细胞癌差[11]，本组有4例术前分别出现静脉癌栓、淋巴结及骨骼的转移，与文献报道相符。大部分文献认为首选肾癌根治术，Rao等[12]研究发现Xp11.2易位性肾癌在诊断时多为T3/T4期，术后需行补充治疗。

3.2 Xp11.2易位性肾癌的影像表现

3.2.1 病灶部位、大小、形态Xp11.2易位性肾癌起源于肾小管上皮细胞，呈浸润性生长，病灶较小时局限于肾髓质，病灶较大时易累及肾窦，但较少引起肾积水，肾皮质可受压并不完整[13]。肿瘤最大径约1.3～21 cm，呈圆形或类圆形，较大者呈不规则形[14-15]。我们的研究发现≤3 cm的病灶中大多数局限在髓质，而＞3 cm的病灶大部分位于髓质，可向肾窦、肾周单向或双向生长，但方向性无特异性。

3.2.2 MRI表现Xp11.2易位性肾癌MRI表现系统研究报道较少[16]，大多文献[17-19]均认为瘤体信号均匀，T2WI呈低信号，T1WI呈等或稍高信号。本研究发现此类肾癌大部分瘤体在T2WI上信号混杂，且伴有不同范围的短T2信号为主要表现。根据瘤体内T2信号强度可分两种类型：①5个病灶以短T2信号为背景，短T2信号背景中可出现结节样稍长T2信号呈“瘤中结征”或条状稍长T2信号呈“条纹征”。②9个病灶以等和稍长T2信号为背景，内见斑片状稍短T2信号随机分布。文献[18]报道病灶内这种短T2信号可能与瘤体内含铁血黄素沉着相关，故笔者推测本组病例T2WI像的这两种表现类型主要与瘤体内含铁血黄素的量和区域分布有密切相关性。第一种表现类型中短T2信号背景可提示肿瘤内大部分区域为含铁血黄素沉着，“瘤中结征”或“条纹征”为无或极少含铁血黄素沉着区域；而第二种表现类型提示肿瘤内只有少部分区域含铁血黄素沉着，所以表现为等和稍长T2信号背景中见斑片状短T2信号。本组14个病灶TIWI像上有7个病灶表现为文献所报道的等和短T1信号，另7个病灶则表现为等和稍长T1信号，短T1信号被认为是含铁血黄素、新鲜出血、蛋白液等多种因素共同作用的结果[17,19]。Xp11.2易位性肾癌有一定的血供，动态增强扫描皮质期瘤体强化程度低于肾皮质而高于肾髓质[18]。本组研究发现瘤体内等和稍长T2信号区域主要表现为皮质期中度强化，强化程度与文献[18]报道相符，髓质期持续强化，延迟期廓清。短T2信号代表含铁血黄素区域在各个时相均表现为无或轻度强化。上述这种强化方式笔者未见相关文献系统报道。本研究发现Xp11.2易位性肾癌出血、囊变坏死常见，假包膜发生率高，而且所有假包膜与肾实质接触缘显示不完整，进一步提示浸润性生长的恶性生物学行为。常见肾癌在3 cm以上多有明显的变性伴出血，本组5个小于3 cm的病灶中有2个病灶伴有出血，提示此类肾癌更易出血，与文献[18]报道相符。笔者病例中还发现化学位移成像有3个病灶出现片状信号差异，提示含有细胞内脂质，笔者未见相关文献提及。

3.3 鉴别诊断①肾透明细胞癌：多位于皮质并突破肾包膜生长常见，而Xp11.2易位性肾癌位于髓质并常向肾窦生长。动态增强扫描肾透明细胞癌血供更丰富，皮质期强化更显著,并呈“快进快出”表现[20-21]。②乳头状肾细胞癌：多位于肾髓质，平扫信号相对均匀，而Xp11.2易位性肾癌信号混杂，动态增强扫描皮质期强化幅度前者低于后者[18,22]，且乳头状肾细胞癌为低度恶性肿瘤，包膜相对完整，发生转移少见，而Xp11.2易位性肾癌大多数包膜不完整，提示恶性程度高，且常发生腹膜后及远处转移。③嫌色细胞癌：起源于肾髓质，属于偏良性少血供肿瘤，大多数信号均匀，部分患者可见“轮辐状瘢痕”，强化程度明显低于Xp11.2易位性肾癌。④肾髓质癌：起源于肾髓质，瘤体无包膜，边界不清，增强扫描多呈明显不均匀强化不难鉴别。

综上所述，Xp11.2易位性肾癌MRI表现有一定的特征，当MRI平扫发现位于髓质内信号混杂伴有不同范围短T2信号，皮质期轻至中度或中度强化，髓质期持续强化，延迟期廓清时，结合临床可作出诊断。

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MRI imaging findings of renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocation/TFE3 gene fusions.

GAO Kai-bo1,YE Hui-yi2,WANG Hai-yi2,CHANG Rui-ping2.1.Department of Medical Imaging,the 163thHospital of PLA, Changsha 410003,Hunan,CHINA;2.Department of Diagnostic Radiology,General Hospital of PLA,Beijing 100853,CHINA

ObjectiveTo investigate the characteristics of MRI in renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocation/TFE3 gene fusions(abbreviated as Xp11.2 translocation renal cell carcinoma).MethodsThe clinical data of 14 patients with Xp11.2 translocation renal cell carcinoma who confirmed by pathology in General Hospital of PLA from December 2008 to August 2015 were retrospectively analyzed.Renal MRI plain and multiphase contrast-enhanced scan were performed in 14 cases.The tumor's location,size,shape,signal features and the enhancement mode were investigated.ResultsAll the tumors of 14 cases were located in the kidney medulla,with solid lesions in 13 cases and cystic lesion in 1 case.The average tumor size was(4.5±2.1)cm,including circular or oval lesions in 9 cases and irregularly shaped/lobulated lesions in 5 cases.Thirteen cases who undergoing T2WI showed mixed signal(include cystic lesion),and 1 lesion was unifrom.Fourteen cases accepting MRI exhibited imaging features with signals in range of short T2 signal,which were two main types:①5 lesions had short T2 signal as the background,in which we could see nodular or strip slightly long T2 signal.②9 lesions had equal and slightly longer T2 signal as the background,in which we could see patchy short T2 signal random distribution.Seven cases of T1WI showed equal and slightly longer T1 signal, with other 7 cases showed equal and slightly short T1 signal.Dynamic enhanced scan showed moderate enhancement in equal or slightly longer T2 signal region in cortical phase,continued enhancement in medullary phase,and clearance inlag phase.ConclusionMRI performance of Xp11.2 translocation renal cell carcinoma have certain characteristics, such as mixed signals with different range of short T2 signal in medulla,moderate enhancement in cortical phase,continued enhancement in medullary phase,and clearance in lag phase.All the above features combined with clinical practice can contribute to the diagnosis.

Renal cell carcinoma;Xp11.2 translocation/TFE3 gene fusions;Magnetic resonance imaging(MRI)

R737.11

A

1003—6350（2017）07—1120—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.031

2016-10-13)

常瑞萍。E-mail：changruiping71@163.com