健康体检中颈动脉超声及血生化检测辅助冠状动脉CTA筛查冠状动脉粥样硬化的意义

赵梅花，张晗，闫峻，朱玉秀，刘超，梁晶，郭浩

(北京航天总医院健康管理中心1、医学影像中心2、超声检查部3，北京100076)

健康体检中颈动脉超声及血生化检测辅助冠状动脉CTA筛查冠状动脉粥样硬化的意义

赵梅花1，张晗1，闫峻1，朱玉秀2，刘超3，梁晶1，郭浩1

(北京航天总医院健康管理中心1、医学影像中心2、超声检查部3，北京100076)

目的探讨应用颈动脉超声及血生化检测辅助冠状动脉CT血管成像(CTA)联合筛查无症状冠状动脉粥样硬化的意义。方法选取2015年3～12月在北京航天总医院健康管理中心体检的VIP客户124例，根据冠状动脉CTA检查结果分为冠状动脉粥样硬化组和正常组，应用SPSS17.0软件对两组各项指标的差异进行比较，并应用颈动脉超声以及血生化检验对两组受检者分别进行检测，对各项检测指标进行Logistic回归分析，分析各指标与冠状动脉粥样硬化的相关性。结果124例受检者中共检出冠状动脉粥样硬化53例，检出率为42.7%，病变主要累及前降支、右冠和左主干。31例冠状动脉狭窄，其中6例冠状动脉脉血管狭窄超过75%，5例冠状动脉血管狭窄在50%～75%之间，20例冠状动脉狭窄小于50%。冠状动脉粥样硬化组平均年龄(64.6±10.9)岁，正常组平均年龄(50.7± 12.5)岁，两组间的年龄差异有统计学意义(P＜0.05)。行颈动脉超声检查和血生化检测后，经Logistic回归分析，冠状动脉粥样硬化组颈动脉内中膜厚度(IMT)明显高于正常组，差异有统计学意义(P＜0.05)。血生化检测冠状动脉粥样硬化组收缩压(SBP)、空腹血糖、糖化血红蛋白(HbAlc)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)均高于正常组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，两组间的体重指数(BMI)、舒张压(DBP)、腰臀比(WHR)、血尿酸、甘油三酯(TG)、血小板平均体积(MPV)、血小板体积分布宽度(PDW)、血清促甲状腺激素(TSH)、血清游离T3(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论在健康体检中应用颈动脉超声及血生化检测进行辅助筛查，对比分析颈动脉内中膜厚度以及血脂、胆固醇等指标，可以有效地辅助冠脉CTA早期筛查冠状动脉粥样硬化。尤其对40岁以上受检者，进行颈动脉超声检查及时发现检测异常的高危人群，通过冠状动脉CTA对冠心病进行进一步筛查，对早期冠心病的防治有着相当重要的意义。

颈动脉超声；冠状动脉CT血管成像；动脉粥样硬化；颈动脉内中膜厚度；血生化检测

随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，高血压、糖尿病等慢性病的发病率明显升高且年轻化趋势明显，伴随的心血管疾病的发病率也呈逐年上升的趋势。有学者预测，我国未来15年将额外增加7 500万心梗和近1.2亿脑卒中[1]。目前，冠状动脉造影是冠心病诊断的“金标准”，但鉴于其是一种有创的检查技术，且价格较高和存在一定并发症的风险。而冠状动脉CTA因检出的准确性和和特异性与冠脉造影基本一致外，还具有无创性而被用于临床冠心病的筛查[2-3]。超声检查外周动脉是一种筛查早期动脉粥样硬化的敏感方法，目前已成为心血管疾病临床和科研工作的重要手段。有研究报道血管壁内中膜增厚是动脉粥样硬化的早期征象，颈动脉内中膜增厚或斑块是预测冠状动脉粥样硬化及其程度的一个简便的指标[4]。本文探讨颈动脉超声以及血生化检测联合冠状动脉CTA对早发冠心病的诊断价值，提高冠状动脉CTA检测的阳性率，减少不必要的辐射，降低检查费用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年3～12月在北京航天总医院健康管理中心体检的VIP客户共124例，其中男性83例，女性41例，年龄32～70岁，平均(54.4±11)岁。研究对象均否认吸烟史、冠心病史、糖尿病史、高血压史、慢性病史及长期服药史，无心前区不适等症状。均在我院行冠状动脉CTA检查，并行颈动脉超声检查以及血生化检测。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况对研究对象详细询问病史，并嘱其空腹12 h来我院进行健康体检，抽取静脉血检测糖化血红蛋白(HbAlc)、高敏C反应蛋白(Hs-CRP)、血尿酸、空腹血糖(GLU)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血清促甲状腺激素(TSH)、血清游离甲状腺素(FT4)、血清游离T3(FT3)、血小板平均体积(MPV)、血小板体积分布宽度(PDW)。

1.2.2 64层螺旋CT冠状动脉(CTA)成像采用SIEMENS公司64排螺旋CT进行扫描，检查时受检者心率稳定在70次/min以下。正侧位定期覆盖心脏区域，测定肘静脉到主动脉循环时间，然后按照循环时间延迟2～4 s进行增强扫描。以4～5 mL/s的速度经肘静脉用高压注射器注射非离子型造影剂碘普罗胺，扫描参数：电压120 kV，管电流自调节，厚度0.625 mm，视野250 mm×250 mm，矩阵512×512。根据实时心率情况进行前瞻性门控周围扫描，扫描数据经工作站进行后期处理。采用美国心脏协会的冠脉分段方法，对冠状动脉的主要节段狭窄程度按直径法分为3个等级：轻度狭窄(≤49%)、中度狭窄(50%～74%)和重度狭窄(≥75%)。冠状动脉狭窄程度≥50%的病变被认为是有意义。

1.2.3 彩色超声采用SIMENS2000超声仪，7.5 MHz线阵探头，嘱患者检查前休息5 min，取平卧位，充分暴露颈部，依次检查颈总动脉起始、远端、分叉处、颈外动脉及颈内动脉。测量颈总动脉分叉处近端1 cm处后壁内膜内表面到中膜外表面的距离即内中膜厚度(IMT)3次，取均值。将0.9 mm＜IMT＜1.3 mm判定为IMT增厚，将IMT≥1.3 mm判定为粥样硬化斑块形成。根据斑块内部回声特性对斑块的稳定性进行评估，将斑块分为3种类型：(1)软斑，指斑块内回声呈弱回声或等回声且无声影，低于管壁回声；(2)硬斑，指斑块内回声与管壁回声接近或强于管壁回声，并伴有声影；(3)混合斑，既有强回声又有低回声，伴或不伴声影，介于软、硬斑两者之间。其中硬斑属于稳定斑块，而软斑和混合性斑块属于不稳定斑块。

1.3 统计学方法应用SPSS17.0统计软件包进行数据分析，计量资料符合正态分布者以均数±标准差()表示，采用两独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。采用Logistic回归分析法分析冠状动脉粥样硬化的危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠状动脉粥样硬化检出情况124例受检者共检出冠状动脉粥样硬化53例，检出率为42.7%，其中男性36例，女性17例。31例冠状动脉狭窄，其中6例冠状动脉脉血管狭窄超过75%，5例为50%～75%，20例冠状动脉狭窄小于50%。共检出血管有粥样硬化病变119处，病变血管分布情况为：左前降支49处(41.2%)，右冠状动脉33处(27.7%)，左主干12处(10.1%)，左回旋支25处(21.0%)。随着年龄增加，冠状动脉粥样硬化的患病率明显升高，40～50岁组患病率为11.5%，而50～60岁组患病率为56.8%，两组比较差异有统计学意义(χ2=13.961，P＜0.01)，见表1。

2.2 两组受检者的颈动脉病变情况比较冠状动脉粥样硬化组53例受检者中同时合并有颈动脉内中膜增厚和(或)斑块形成42例，占79.2%，而正常组71例受检者中合并颈动脉内中膜增厚和(或)斑块形成21例，占29.6%，两组比较差异有显著统计学意义(χ2= 29.953，P＜0.01)。冠状动脉粥样硬化组合并颈动脉斑块主要为软斑和混合斑(50.9%)，明显高于正常组(5.6%)，两组比较差异有显著统计学意义(χ2=8.927，P＜0.01)，见表2。

表1 各年龄组冠状动脉粥样硬化患病率(例)

表2 冠状动脉粥样硬化病变组与正常组的颈动脉硬化情况比较[例(%)]

2.3 两组受检者一般情况、颈动脉超声及血生化检查结果比较冠状动脉粥样硬化组平均年龄(64.6± 10.9)岁，正常组平均年龄(50.7±12.5)岁，两组的年龄差异有统计学意义(P＜0.05)。冠状动脉粥样硬化组SBP、空腹血糖、HbAlc、Hs-CRP、TC、LDL-C均高于正常组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。冠状动脉粥样硬化组颈动脉IMT明显高于冠状动脉正常组，差异有显著统计学意义(P＜0.05)。而两组间的BMI、DBP、WHR、血尿酸、TG、PDW、MPV、TSH、FT3、FT4比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组受检者一般情况、颈动脉超声及血生化检查结果比较()

表3 两组受检者一般情况、颈动脉超声及血生化检查结果比较()

注：BMI，体质量指数；SBP，收缩压；DBP，舒张压；WHR，腰臂比；CRP，C-反应蛋白；1 mmHg=0.133 kPa。

64.6±10.9 25.7±3.0 127.6±14.0 78.7±8.9 0.92±0.05 1.2±0.3 5.7±2.2 6.2±1.3 1.8±1.4 355.3±83.1 1.8±1.3 5.3±0.8 139.3±27.8 12.3±1.4 10.6±0.8 2.8±3.0 11.5±1.9 4.7±1.1年龄(岁) BMI(kg/m2) SBP(mmHg) DBP(mmHg) WHR IMT(mm)空腹血糖(mmol/L) HbAlc(%) hs-CRP(mg/L)尿酸(μmol/L) TG(mmol/L) TC(mmol/L) LDL-C(mg/dL) PDW(fL) MPV(fL) TSH(μIU/mL) FT4(pmol/L) FT3(pmol/L) 50.7±12.5 25.1±3.2 120.0±15.0 76.8±8.8 0.9±0.07 0.8±0.4 5.0±0.6 5.6±0.4 1.2±0.9 362.9±77.7 1.6±1.6 4.8±1.0 124.7±37.6 12.5±1.8 10.7±0.9 2.6±2.1 11.3±1.8 4.8±1.1 6.663 0.908 2.887 1.165 2.189 6.953 2.510 3.096 2.585 -0.520 1.001 2.873 2.390 -0.899 -0.756 0.289 0.625 -0.148 0.000 0.366 0.005 0.246 0.031 0.000 0.015 0.003 0.011 0.604 0.319 0.005 0.018 0.371 0.451 0.773 0.533 0.883

2.4 冠状动脉粥样硬化的危险因素分析以是否有冠状动脉粥样硬化为因变量，以颈动脉IMT、年龄、SBP、HbAlc、CRP、TC、LDL-C、空腹血糖为自变量进行Logistics回归分析，结果显示年龄、颈动脉IMT、TC水平是冠状动脉粥样硬化的独立危险因素，提示颈动脉IMT能反映冠状动脉粥样硬化程度，见表4。

表4 冠状动脉粥样硬化相关危险因素的Logistics回归分析

3 讨论

动脉粥样硬化是一种全身性的血管疾病，主要累及体循环的大动脉，同时冠状动脉和颈总动脉常同时受累[3-5]。近年来冠状动脉CTA被广泛地应用于临床工作中，冠状动脉CTA除了可以观察冠状动脉管腔狭窄程度外，还可以观察冠状动脉管壁粥样硬化斑块的信息。然而由于冠状动脉CTA存在辐射和造影剂过敏等风险，还需要相应的配套设施和技术条件，这种方法对于无冠心病症状人群的健康筛查目前仍存在争议[6]。而在解剖结构上，颈动脉和冠状动脉因均属于平滑肌动脉，所以具有相同的动脉粥样硬化发病机制[7]。颈动脉硬化的程度可反映全身动脉硬化的程度，特别是冠状动脉硬化的情况。曾有研究学者利用颈动脉超声检查随访冠状动脉硬化患者，在6～11个月期间，共在152例随访患者中发现了22个血管病变(包括心肌梗死、短暂性脑缺血发作、中风等)，由此得出颈动脉超声测量颈动脉硬化对冠状动脉疾病患者有预测意义[8]。

颈动脉作为观察全身动脉硬化的窗口，是连接心脏和脑两个重要脏器的通道，加之位于颈部体表较浅处，对于超声检查的干扰很小，通过使用高频探头，可以获得更加清晰的声像图，是一种对人体无创的检测手段[9]，能够很好地辅助冠状动脉CTA技术，及早地发现病情，为治疗提供充足的时间保障。

本研究显示，124例受检者共检出冠状动脉粥样硬化53例，检出率为42.7%。其中6例冠状动脉血管狭窄超过75%，5例冠状动脉血管狭窄为50%～75%，20例冠状动脉狭窄小于50%。事实上，轻至中度冠状动脉管腔狭窄最常出现冠状动脉闭塞和心肌梗死。血管造影显示60%的心肌梗死是冠脉管腔轻度狭窄，而只有14%可能是冠脉管腔重度狭窄(＞70%)引起。这就需要无症状的患者引起足够的重视。病变主要累及前降支、右侧冠脉和左主干。随着年龄增加，冠状动脉粥样硬化的患病率明显升高，而颈动脉超声中检测的颈动脉IMT与冠状动脉粥样硬化存在明显的统计学相关性。

因颈动脉超声检查其能有效、可靠地检测颈动脉内膜-中层厚度(IMT)及斑块，具有安全、无创、价廉、可重复等优点，在应用冠状动脉CTA评估冠心病风险，预先筛查传统危险因素外加做超声波检测颈动脉IMT是合理的。对40岁以上受检者，尤其针对颈动脉超声检查有异常发现的高危人群，建议通过冠状动脉CTA进行冠心病筛查，及早发现和评估冠脉病变的程度、及时建立生活方式指导和药物干预方案，对冠心病的早期防治有着非常重要的意义。目前，几乎所有体检机构的健康体检套餐中均包含有颈动脉超声检查，而作为反映全身动脉粥样硬化病变的一个窗口，心脑血管病风险的增加可以通过颈动脉IMT的增厚或板块形成及早预示。

肖艳春等[10]对颈动脉粥样斑块及IMT与冠心病的相关性的分析显示，在145例疑诊冠心病患者中，合并有颈动脉IMT增厚或斑块者高达89例，而其中经冠状动脉造影确诊冠心病者高达78例，认为颈动脉IMT增厚对冠心病的诊断达到83.72%的阳性预测值。孙涛等[11]评价北京社区大样本人群颈动脉IMT与冠状动脉钙化的相关性，结果显示入选男性颈动脉斑块发生率47%，冠状动脉钙化发生率45%，冠状动脉钙化积分和颈动脉IMT存在显著正相关。本研究表明冠状动脉粥样硬化组53例受检者中同时合并有颈动脉IMT和(或)斑块形成为79.2%，正常组71例受检者中有颈动脉IMT和(或)斑块形成为29.6%，冠状动脉粥样硬化组合并有颈动脉斑块主要为软斑和混合斑(64.3%)，明显高于正常组，Logistics回归分析显示颈动脉IMT与冠状动脉粥样硬化相关。研究提示我们如颈动脉IMT或斑块形成，冠状动脉动脉CTA检查阳性率更高，进行筛查前，可以行颈动脉超声检查作为一项评估指标，提高冠脉动脉造影的阳性率，减少不必要的辐射。

此外，血生化检测的各项指标，对冠状动脉粥样硬化的及早筛查也发挥着不可忽视的作用。有研究显示，血清TSH水平可能通过血脂指标的影响而与动脉粥样硬化性疾病和心血管病的发生存在相关性[12-13]。也有文献提出的血小板平均体积(MPV)、血小板体积分布宽度(PDW)和动脉粥样硬化相关[14]，而本研究显示，冠状动脉粥样硬化组和正常组TSH、FT3、FT4、MPV、PDW水平差异无统计学意义，可能与样本量小有关系。有研究表明，急性心肌梗死或不稳定心绞痛发病不久血清CRP水平可出现显著升高，证实了在急性冠脉综合征或是急性心肌梗死发生发展中炎性反应机制的激活发挥着重要作用。国外其他研究发现慢性炎症反应推动着动脉粥样硬化的发展。但本研究显示Hs-CRP水平冠状动脉粥样硬化组和正常组无显著性差异，可能和非急性期或者样本量小有关。

血脂是冠心病最主要的独立危险因素也早已取得共识，本研究显示冠状动脉粥样硬化组的总胆固醇水平明显高于正常组，Logistics回归显示总胆固醇、年龄与冠状动脉粥样硬化密切相关，总胆固醇、年龄是冠状动脉粥样硬化的独立危险因素。

然而，本研究存在一定的局限性，由于我院健康体检处于自愿选择不同的套餐模式，所以该组人群不可避免地存在选择上的偏倚，不能代表普遍人群，结论不一定适用于所有人群，今后还需要广泛积累病历资料，应用多中心的大样本研究方法探究颈动脉超声与血生化检测技术辅助冠状动脉CTA联合筛查冠状动脉粥样硬化的意义，为临床预防心血管病提供参考依据。

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Significance of carotid artery ultrasonography and blood biochemical examination assisting coronary computed tomography angiography for screening coronary arteriosclerosis.

ZHAO Mei-hua1,ZHANG Han1,YAN Jun1,ZHUYu-xiu2,LIU Chao3,LIANG Jing1,GUO Hao1.Health Management Center1,Medical Imaging Center2,Department of Ultrasonic Inspection3,Beijing Aerospace General Hospital,Beijing 100076,CHINA

ObjectiveTo evaluate the significance of combined detection of carotid artery ultrasonography and blood biochemical examination assisting coronary computed tomography angiography(CTA)for screening coronary arteriosclerosis.MethodsFrom March to December in 2015,124 VIP customers who had physical examination in the Health Management Center of Beijing Aerospace General Hospital were divided into two groups:atherosclerosis group and healthy group,according to the results of CTA.The subjects also received carotid artery ultrasonography and blood biochemical examination.SPSS17.0 software was utilized to analyze the differences of indexes between the two groups, and logistic regression analysis was used to compare the relation between indexes and diagnosis of coronary arteriosclerosis.ResultsOf the 124 cases,there were 53(42.7%)cases with coronary artery atherosclerosis,and the lesions mainly involved anterior descending branch,right coronary artery and left main stem.A total of 31 cases were detected with coronary artery stenosis,of which 6 cases were more than 75%,5 cases were between 50%and 75%,20 cases were less than 50%.The average age of atherosclerosis group was(64.6±10.9)years,as compared with(50.7±12.5)years in healthy group(P＜0.05).Logistic regression analysis showed that carotid artery intima-media thickness(IMT)of atherosclerosis group was significantly higher than that of healthy group(P＜0.05).Systolic blood pressure(SBP),fasting blood glucose,glycosylated hemoglobin(HbAlc),high sensitive C-reactive protein(hs-CRP),total cholesterol(TC),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C)of atherosclerosis group were significantly higher than those in the healthy group(P＜0.05),but body mass index(BMI),diastolic blood pressure(DBP),waist to hip ratio(WHR),blood uric acid, triglyceride(TG),mean platelet volume(MPV),platelet volume distribution width(PDW),serum thyroid stimulating hormone(TSH),serum free triiodothyronine(FT3),serum free thyroxine(FT4)between the two groups showed no statistically significant difference(P＞0.05).ConclusionThe application of carotid artery ultrasound and blood biochemi-cal detection in the health examination,as well as comparative analysis of carotid artery IMT,fasting blood glucose, HAB and blood lipid,could effectively assist the coronary CTA for screening coronary atherosclerosis.For the 40 years old or above,carotid artery ultrasonography could find high-risk cases,and coronary CTA could further screen coronary heart disease(CHD),which have a very important significance for prevention and treatment of CHD.

Carotid artery ultrasonography;Coronary computed tomography angiography;Coronary arteriosclerosis;Carotid artery IMT;Blood biochemical examination

R541.4

A

1003—6350（2017）07—1111—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.028

2016-10-27)

赵梅花。E-mail：zhaomeihua2001@163.com