社会办医的国际发展经验

魏晓瑶+池慧+杜然然+高东平+李扬+孙晓北+戴阿咪+白杨

[摘要] 本文总结描述了美国、德国、法国、新加坡、中国台湾等发达国家或地区目前社会办医的发展情况，重点从行业竞争、政府投入、资源共享、税收、融资、监管等多个方面，探讨国际上先进国家或地区社会办医的成功经验，以期为进一步探索符合我国国情的社会办医道路提供参考。

[关键词] 社会办医；发展概况；国际经验

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（c）-0170-04

The international development experience on social capital running hospitals

WEI Xiaoyao CHI Hui DU Ranran GAO Dongping LI Yang SUN Xiaobei DAI Ami BAI Yang

Major Disease Control Information Department， Research Institute of Medical Information & Library， Chinese Academy of Medical Sciences， Peking Union Medical College， Beijing 100020， China

[Abstract] The study summaries general development situation of social capital running hospitals in United States， Germany， France， Singapore， Taiwan and other developed countries or regions at present， investigates the advanced countries or regions for the successful experience of social capital running hospitals from the industry competition， the government investment， resource sharing， taxation， financing， regulatory， and other aspects， in order to provide the reference about further exploring the suitable ways of social capital running hospitals which is suitable to China's conditions.

[Key words] Social capital running hospitals； General development situation； International development experience

隨着人民健康需求日益增长，公立医院已经越来越难以满足人们多层次、多元化的医疗服务需求，加之卫生费用的逐年增加，政府财政负担日益加重。打破公立医疗机构的垄断、引入竞争成为解决该问题的关键。故而鼓励和引导社会办医疗机构，加快建立公立医疗机构为主导，非公立医疗机构共同发展的多元化办医格局势在必行。

社会办医疗机构，简称社会办医，是指由社会资本（包括国内民间资本和国外资本），采用不同的投资方式在我国建立营利或非营利性医疗机构的行为。

1 我国社会办医的发展概况

随着我国一系列促进社会办医发展的政策出台，大量社会资本涌入医疗服务领域，其中国家卫生计生委同财政部推动36个卫生健康领域政府和社会资本合作示范项目，投资总额218亿元。在各类利好政策的推动下，截至2016年底，全国非公立医疗机构44.1万所，占全国卫生医疗机构（98.3万所）的44.8%；非公立医院1.6万所，占全国医院总数（2.9万所）的56.4%，与2015年底相比（1.4万所）增加14.3%；非公立医院中，营利性医院有10 009家，非营利性医院有6434家。非公立医疗机构床位数为127.7万张，占全国床位总数（740.6万张）的17.2%，与2015年底相比（103.4万张）增加23.5%；非公立医疗卫生机构卫生人员数为159.2万人，占全国医疗卫生机构卫生人员数（843.8万人）的18.9%，与2015年底相比（141.6万人）增加12.4%。非公医疗机构诊疗量占比超过22%。6.1万名医生注册多点执业，到社会办医疗机构执业的占43.3%，到基层医疗机构执业的占66.3%。

2 国际社会办医的发展情况

2.1 美国

美国医院从所有权角度分类，可分为联邦政府医院和非联邦政府医院。社区医院作为非联邦政府医院的重要组成部分，包括私立营利性医院、私立非营利性医院、州及地方政府医院4类，其中私人非营利医院和私人营利性医院主要由社会力量举办。

有统计数据显示，2016年，从医院数量构成看，美国一般医院（除监狱医院、大学医务室等）数量为5564家，其中联邦政府医院仅212家（占3.8%），非联邦政府医院5352家（占96.2%）。具体医院数量构成情况见表1。从医院的床位资源看，美国床位共计897 961张，政府举办的公立医院床位数占15%，私立非营利性医院床位数占70%，私人营利性医院床位约占15%[1]。私立医疗机构在发展过程中出现了营利性与非营利性之间的转变。从医疗服务供应体系看，美国私人开业的家庭医生承担全部基层医疗服务，担当健康守门人的角色[2]。

表1 2016年美国各类医院数量构成

2.2 德国

德国的医院按所有权分类，共包含公立医院、私立营利性医院和私立非营利性医院3类。公立医院由政府投资举办，并由政府直接管理或由大学代管，主要提供重症及疑难杂症等医疗服务，不承担门诊服务；私立营利性医院由政府投资兴建，由私人机构（如私人股东、私营保险机构等）经营[3]；私立非营利性医院通常由慈善機构或教会举办和管理[4]。截至2014年底，德国医院约3138家，公立医院818家（占26.1%）；私立非营利性医院997家（占31.8%）私立营利性医院1323家（占42.1%），私立医院在德国医疗卫生服务体系中发挥重要作用[5]。

2.3 法国

法国医疗机构类型分为公立医院、私立非营利性医院和私立营利性医院3类。公立和私立医院提供的医疗服务类型不同，其中私立医院主要提供住院治疗，较少提供急诊、康复服务等。截至2014年底，法国3111家医院中，公立医院1416家、非营利性私立医院683家、营利性私立医院1012家，占比分别45.5%、22.0%、32.5%[5]，但公立医院在法国医疗服务体系中仍起主导作用。

2.4 新加坡

新加坡的医疗卫生服务主要由三方负责提供，分别是政府公立医院与政府综合诊疗所，私人医院及诊所，非营利性社区医院、慢性病医院、养老院，形成了一个政府、市场、社会三方结合的共建型组织结构[6]。截至2015年，新加坡共有26家医院和专业中心。16所公立医院和专业中心中，有8所公立医院（6家综合医院、1所妇幼医院、1所精神病医院）及8所国家专业癌症中心（心脏、眼睛、皮肤、神经科学、牙科保健等学科），每所公立医院或国家癌症中心拥有的床位在185～2010张之间；10所私立医院中，每所医院拥有的床位数往往较小，容量在20～345张之间。政府作为卫生保健提供者，影响着医院病床的供应，高科技/高成本医疗技术的引进，公立和私立医院医疗服务费用上升的速度。新加坡综合诊疗所提供门诊医疗服务的20%，私人诊所提供门诊医疗服务的80%；公立医院和专科中心提供住院医疗服务的80%，私立医院提供住院医疗服务的20%[7]。

2.5 中国台湾

作为中国台湾地区最高等级的医疗行政机构，行政院卫生署（DOH）与地方卫生行政部门合作管理、指导及监督全国的医疗行政事务。行政院卫生署将台湾划分为17个医疗区，将医院分为4个等级，分别是医学中心、区域医院、地区医院、基层医疗院所。台湾希望各层级医疗机构能分工协作，建立依等级顺序的转诊制度，以减少医疗资源浪费[8]。台湾地区的私立医院在医疗服务市场中占据主体地位，截至2012年底，台湾地区共有502家医院，其中私立医院420家，占医院总数的83.6%（其中床位数占65.3%），主要包括医疗社团法人医院、医疗财团法人医院、宗教财团法人附设医院、私立医学院校附设医院、公益法人所设医院、私立中医医院、私立西医医院等[9]。

3 社会办医的国际发展经验

3.1 医疗行业的市场竞争和并购重组有力推动社会办医发展

美国非营利性医疗集团通过并购重组的方式，向健康管理、健康保险等多形式的医疗保健服务领域整合。营利性医院则以收购私人诊所和相当规模的连锁医院或药店为主要手段向多地扩张。美国私立医疗机构的并购重组和横向扩张使医院的经济效益和社会效益同步提高，提高了患者的医疗服务可及性。美国高效的激励约束机制使私立医疗机构的管理创新能力得到改善，质量和效率同步提升。医疗行业的不断壮大和规范化发展越发吸引社会资本的进入。

3.2 多方支持，促进私立医院快速发展

为了推动私立医疗机构的发展，为其提供运营资金和市场，印度非政府组织制定了24个专属的私立医疗保险计划。政府组织则以向私立医院提供用地，减免地租、税收，补贴水电等方式，鼓励社会资本以各种形式办医，就此私立医院得到迅速发展，和提供基本医疗卫生服务的公立医院形成互补合力，印度医疗卫生服务产业得以快速发展。

3.3以医疗服务的公益性作为政府投入标准

德国政府在购买服务上主张新公共管理理念，该理念认为政府财政投入的根本目的是为本国公民（纳税人或参保者）购买公益性的物品或服务。故德国任何所有制类型的医院，只要拥有明确的公益性理由，且提供有价值的医疗卫生服务，都可以申请政府投入，此种做法同样存在于新加坡等地区[10]。

3.4 运用税收杠杆，推动社会办医疗机构的建设和发展

美国私立非营利性医院具有免税申请资格，免纳公司所得税、州政府的销售税、地方政府财产税及债券税等部分税种，此外政府规定该税收优惠政策与私立非营利性医院是否承担社区公益性服务相关联[11]；私立营利性医院除免征部分销售税外，涉及政府开征的其他税种（如所得税等）一般都得缴纳，与其是否提供社会保险覆盖服务无关[12]。德国私立非营利性医院只要按照要求把盈余投入到医院的运营上，就不用缴纳消费税，营利性医院则需和商业公司一样照章交税。我国台湾地区规定投资私立非营利性医院可抵扣投资者个人或企业所得税。以上做法可为我国民营医院税收减免政策的制定提供参考。

3.5 简化债券融资手续和权益资本的配置程序

美国联邦政府简化债券融资手续和权益资本配置程序的做法包括：一是允许州及地方各级政府代表私立卫生服务组织通过发行免税债券的形式来筹集资金；二是鼓励非营利性医院通过发行医院收益债券（发行的债券完全由医院的收益作担保）的形式进行融资；三是明确规定联邦政府不再限制股份制医院发行公司化债券，鼓励股份制医院发行日趋公司化的免税债券进行融资[13]。

3.6 重视人才建设，促进资源共享

台湾地区私立医院的主要人才发展措施：一是实行医师费制度，医生报酬与其努力程度成正比，实行绩效奖金制度，以最大限度激发员工潜能；二是医院管理专家与各医院院长协作配合，采取集团整体领导、各医院发挥专项的管理模式，发挥管理系统的整体效益及各医院服务特色，达到最佳的整体管理效能；三是向员工提供入股机会与财务协助计划，激发员工的积极能动性，降低医师流动率，提高了医疗服务水准；四是重视对人才的引进与培养，利用优势资源吸引高等医科院校毕业生、在职医护骨干、退休医学专家等；五是建立成熟的教学品质监控与考核体系，对医疗品质和训练成果实施监控；六是大力支持医学研究，设置呈梯度的科研职称级别等等。

医师多点执业方面，台湾地区医生可以申请在不同医疗机构执业或个体开业；德国的医生和医院之间没有行政隶属关系，医生实行州内注册，经合法注册后便能在州内不同医疗机构开展医疗服务，不同所有制医疗机构共享人才资源。此外，德国医院大型诊断仪器实行地区间集中配置，一个检验室和辅助检查设备可供多家诊所使用，进而实现设备资源共享[14]。

3.7 公平的医疗保险制度助力社会办医发展

德国政府规定，被列入州政府医院发展规划的不同所有制类型的医院，有同等资格与政府签订财政补助和社会健康保险合同，进而成为医保定点机构[15]。美国政府规定不同所有制形式的医院只要满足社会医疗保险（Medicare和Medicaid）在特定服务价格及质量方面的要求，则可以与社会医疗保险机构签订合同，成为医保定点医院。我国台湾地区实施统一的全民健康保险制度，实行特约就诊制度，在“健保局”核定医疗单位资格的基础上，全台湾所有医疗单位皆可以申请成为全民健保的特约医疗机构且对享受同等支付政策[16]。以上政策一定程度上促进了社会办医疗机构的发展。

3.8 支付方式改革促进私立医院发展进入

德国通过引入DRGs（疾病诊断相关分类）支付改革促进私立医院的发展，医院效率得到提高，费用得到进一步控制。德国公立医院私有化转制紧随支付方式改革，私立医院的企业环境有助于建立目标一致和相互信任的工作环境，使医务人员的团队合作感加强，组织协调更加顺畅有效，从而提高服务质量，帮患者获得更好体验。

3.9 在完善法规、优化监管系统的基础上，重视发挥第三方监管机构的作用

改革卫生服务体系的管理方式，更好地实现政府职能。实行管办分离，“放权”与“监管”相结合。

3.9.1 医疗管制模式 德国采取政府与市场结合的医疗管制模式，管理政策灵活。政府不直接提供医疗服务，也不直接对医疗服务进行定价，但对社会资本的市场准入、医保机构与医院间的价格合约、结算方式和费用支付机制等限制严格。德国利用较完善的法律制度和激励约束机制间接管制医疗市场，进而规范医、患、保三者间的利益关系，确保医疗服务体系的健康有效运行。

3.9.2 医疗机构审批 德国私立医疗机构审批严格，除考虑投资方案、医务人员资质外，开办数量也需根据区域面积、人口密度等参数科学计算而来，不会随意增减[17]。我国应该在重视优化审批程序的基礎之上，将社会办医纳入医疗机构设置规划和区域卫生规划进行统筹考虑，科学规划公私医院总量和结构比例。

3.9.3 医疗质量的监管 台湾地区的医疗质量监管主要委托民间机构医策会办理，是典型的“第三方”监管，其建立的医院评鉴制度与医疗质量指标系统（THIS）对医疗机构的管理和医疗品质的提升发挥了很大的促进作用[18]。美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）长期监控和定期检查医院的医疗质量，该委员会同样是一个独立于政府的非营利性民间组织，在医疗质量检测和促进等方面享有极高的声誉。美国医院协会、医学会也是大众认可的非官方医疗服务质量鉴定监督机构。新加坡将病人和医务人员满意度作为最重要的医疗质量衡量指标，每年都会邀请权威机构对各家医院进行评估[6]。借鉴美国、新加坡、台湾的医疗质量监管模式，我国应建立权威的第三方监管机构及科学有效的医疗质量管理与评价体系，定期对民营医院的医疗质量进行监管并上报公布。

3.9.4 医务人员的监管 新加坡卫生部下属成立的一系列专业理事会负责对医务人员进行监管，如医疗理事会、药剂师理事会、护士管理委员会等，各委员会接受公众投诉，对违反职业道德的医务人员进行纪律处分。

3.9.5 医疗风险管理 美国政府颁布了《患者安全法规（2009年版）》及《患者安全条列》等为患者安全及医疗风险管理提供法律保障，同时建立了医院、医生与其它卫生机构向患者安全组织（patient safety organizations，PSO）自愿报告的协作框架，促进患者安全事件的分析，强调PSO的重要地位。美国实行联邦和州、地方政府、医院、非政府组织（Non-governmental organizations，NGO）或其他机构（行业协会/学术团体）的四级结构协同医疗风险管理方式，其运行机制以NGO为主导，主要负责医疗差错预防与信息收集管理，以提高卫生系统质量与安全性，进而保障患者安全。美国所有医院大多都有医疗差错和不良事件内部报告系统，许多医院同时加入了外部报告系统，其能够协助医疗管理机构从不同的渠道获取有关医疗差错的信息，利于医疗风险的监管[19-20]。此做法值得国内借鉴。

4 结语

本文总结了美国、德国、法国、新加坡、中国台湾等发达国家或地区优化社会办医发展环境的突出做法，从行业扩张渠道、政府与非政府组织投入、分类别的税收优惠措施、融资程序优化办法、人才发展与共享机制、医保定点的纳入标准、支付方式改革、改善医疗监管方式和机制等多方面为我国社会办医发展环境的改善提供了参考，供我国可根据本国具体国情适当借鉴。

[参考文献]

[1] American Hospital Association. Fast Facts on US Hospitals [EB/OL]. [2016-12-24]. http：//www.aha.org/research/rc/stat-studies/fast-facts.shtml.

[2] 王建秀.为什么说美国医疗体系是个“坏榜样”？[EB/OL].（2016-03-18）[2016-05-25]. https：//www.huxiu.com/article/142326/.

[3] 谭忠婕.国内外社会资本举办医疗机构发展经验[C]//中国医学科学院/北京协和医学院医学信息研究所/图书馆2012年学术年会论文集，2013.

[4] 代涛.公立医院发展改革的国际经验与启示[J].中国医院，2011，15（7）：6-11.

[5] 国际经合组织数据库[EB/OL]. [2016-12-26]. https：//data.oecd.org/france.htm#profile-health.

[6] 张红梅.新加坡医疗保障体系的特点及启示[J].中国全科护理，2015，13（21）：2076-2077.

[7] 欧阳波，张为佳.关于新加坡医疗卫生体制的思考[J].中医药管理杂志，2012，20（8）：707-709.

[8] 赖仁淙，黄彰暐.台湾私人医疗体系[J].中国医学文摘：耳鼻咽喉科学，2013，28（4）：181-183.

[9] 蒲皆秀.台湾地区医疗卫生管理考察体会[J].海南医学，2013，24（5）：755-757.

[10] 顾昕.全民医疗保险与公立医院中的政府投入：德国经验的启示[J].东岳论丛，2013，34（2）：53-59.

[11] 颜世洁，晏波，朱勤忠，等. 美国民营医院发展趋势、经验及借鉴[J].中国卫生资源，2010，13（2）：95-100.

[12] 財政部税收制度国际比较课题组.外国税收制度丛书[M].北京：中国财政经济出版社，2000.

[13] 李曙光，尹爱田.美国医院的外部融资及其途径[J].卫生经济研究，2005（4）：37-38.

[14] 李丽，王玲玲，路明.国外社会资本办医经验的借鉴与启示[J].中国医院，2015，19（5）：6-7.

[15] Busse R，Blümel M. Germany：health system review [J]. Health Systems in Transition，2014，16（2）：1-296.

[16] 徐文轩，王鑫淼，张雪，等.台湾地区医疗团队资源管理的经验启示[J].中国医学伦理学，2016，29（5）：852-854. [17] 开设私立医院：美德日澳各有千秋[EB/OL].（2014-07-30）[2016-11-28]. http：//www.cmda.net/xinwen/redianxinwen/2014-07-30/13489.html.

[18] 侯岩，代涛，郑英，等.台湾地区医疗服务体系管理的经验和启示[J].中国卫生政策研究，2015，8（5）：13-18.

[19] 黄海.美国医疗风险管理做法及对我国医院建设的启示[J].医院院长论坛，2013（6）：54-59.

[20] 许树强，鲁长滨，陈校云，等.美国数字化医院评价体系对我国数字化医院建设的启示[J].中国医院，2014，18（5）：43-45.

（收稿日期：2016-12-30 本文编辑：李岳泽）