肾积水对结石患者微生物评价的影响

李贵忠+满立波

[摘要] 目的 探討肾积水对尿结石患者尿液微生物分布和药敏结果的影响。 方法 收集2012年1月～2015年2月于北京积水潭医院泌尿外科行经皮肾镜碎石术尿结石患者115例，按是否合并肾积水分为肾积水组和无肾积水组，比较两组患者之间膀胱尿培养、肾盂尿培养和血培养及药敏结果之间的差异。 结果 本组115例患者，92例（80%）患者伴有肾积水，肾盂尿培养阳性在肾积水组与无肾积水组之间比较，差异有统计学意义（P=0.044）。肾积水组膀胱尿培养阳性患者44例（38%），肾盂尿培养培养阳性21例（18%），系统炎症反应综合征31例（27%），血培养阳性5例（4%），在肾积水组，膀胱尿培养和肾盂尿液（k=0.176，P=0.049）以及血培养（k=0.012，P=0.88）培养结果一致性较差；肾盂尿培养与血培养结果一致性较好（k=0.467，P=0.002）。无肾积水组，只有1例患者肾盂尿培养阳性，与尿培养结果一致。肾积水组患者细菌培养最常见的细菌是革兰阴性菌：大肠埃希菌、奇异杆菌和铜绿假单胞菌；在无肾积水组患者尿培养最常见的细菌是革兰阳性菌：粪肠球菌和溶血葡萄球菌。在肾积水组和无肾积水组对革兰阳性菌株最有效的抗生素万古霉素、呋喃妥因、利福平。对革兰阴性菌株最有效的药物是美罗培南、哌拉西林他唑巴坦和阿莫西林-克拉维酸。 结论 在肾积水时肾盂尿液培养的微生物与膀胱尿液培养的微生物不一致，肾盂尿液培养结果对指导抗生素的使用更有意义。

[关键词] 结石；肾积水；经皮肾镜碎石术；尿培养

[中图分类号] R691.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（c）-0074-05

Influence of hydronephrosis on microbiological evaluation of patients with calculi

LI Guizhong MAN Libo

Department of Urology， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing 100096， China

[Abstract] Objective To evaluate the influence of hydronephrosis on urine microbiological distribution and drug sensitivity results of patients with urinary calculi. Methods The data of patients with urinary calculi who underwent percutaneous nephrolithotomy in Department of Urology， Beijing Jishuitan Hospital were collected from January 2012 to February 2015. Based on the results of the imaging examination， patients were categorized as either the cases with hydronephrosis or the cases without hydronephrosis. The results of the culture from midstream urine， renal pelvic urine and blood， and drug sensitivity between the cases with hydronephrosis or the cases without hydronephrosis were compared. Results A total of 115 patients who fulfilled the criteria were recruited. Of these patients 92 patients （80%） had hydronephrosis. There was significant difference between the cases with hydronephrosis and the cases without hydronephrosis with regard to positive renal pelvis urine culture （P = 0.044）. In patients with hydronephrosis， 44 cases （38%） had positive midstream urine culture， 21 cases had positive renal pelvic urine culture， 31 cases （27%） had systemic inflammatory response syndrome， 5 cases （4%） had positive blood culture. Pathogens colonizing the bladder urine of the patients seemed to differ from those colonizing the renal pelvis urine （k=0.176， P=0.049） and blood （k=0.012， P=0.88） of the patients with hydronephrosis. The result of renal pelvis urine culture had good consistency with the results of blood culture in patients with hydronephrosis （k=0.467， P=0.002）. In patients without hydronephrosis， 1 case had positive renal pelvic urine culture， which was consistent with the result of bladder urine culture. The most frequent pathogens obtained from the urine culture of the patients with hydronephrosis were Gram-negative bacteria： Escherichia coli， Singular coli and Pseudomonas aeruginosa. The most frequent pathogens obtained from the urine culture of the patients without hydronephrosis were Gram-positive bacteria： Enterococcus and Staphylococcus haemolyticus. In the two groups， the most effective antibiotics against Gram-positive bacteria were Vancomycin， Nitrofurantoin and Rifampicin. The most effective antibiotics against Gram-negative bacteria were Meropenem， Piperacillin-tazobactam and Amoxicillin-Clavulanic Acid. Conclusion In patients with hydronephrosis， the microorganism cultrued in renal pelvis urine is different form cultrued in bladder urine. The renal pelvis urine culture results have significance in guiding the use of antibiotics.

[Key words] Calculi； Hydronephrosis； Percutaneous neph-rolithotomy； Urine culture

經皮肾镜碎石术是处理上尿路复杂结石经典的治疗方法[1-2]，术后10%～35%的患者会出现系统炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[3-4]。一些肾积水的患者合并感染，往往比较严重，临床常常根据膀胱尿培养结果指导治疗[5]，然而膀胱尿液培养并不总是与肾盂尿液培养结果相符[6]。之前的研究没有考虑到肾积水对结石患者微生物和经皮肾镜碎石术术后感染的影响。本文收集北京积水潭医院（以下简称“我院”）泌尿外科行经皮肾镜碎石术尿结石患者，评价肾积水对患者微生物分布和抗生素的治疗的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月～2015年2月于我院行经皮肾镜碎石术尿结石患者115例，平均年龄为（54±13）岁，男84例（73%），女31例（27%），所有患者均行泌尿系B型超声及双肾泌尿系CT平扫及结石三维重建，术前常规血尿常规生化检查，术后1 d常规复查血尿常规以及肝肾电解质生化检查。采集患者病史以及既往史，排除糖尿病、慢性肝肾功能不全、使用免疫抑制剂以及近2周内有急性感染性病史的患者。肾积水以B超和CT显示肾盂、肾盏扩张为准。按照是否肾积水将患者分为肾积水组和无肾积水组，分析两组之间年龄、性别、术前尿培养、术中肾盂尿培养及血培养结果的差异。共收集患者115例，其中，肾积水组92例，无肾积水组23例。本研究经我院伦理委员会同意，患者签署知情同意书。

1.2 手术方法

患者取截石位，膀胱镜下肾结石同侧输尿管行F6输尿管导管逆行插管。接着患者取俯卧位，在彩色B型超声引导下采用美国COOK公司穿刺套装行18G穿刺针穿刺并扩张建立标准通道。采用4代EMS超声碎石清石系统清除结石。

1.3 细菌培养及药敏试验

患者术前1周标准方法留取尿液行尿培养及药敏试验。手术时超声引导下经皮肾脏穿刺时抽取尿液送检细菌培养。按照欧洲临床微生物学和感染疾病学会规定尿路感染细菌培养标准判定[7]。所有出现SIRS的患者均行即刻采集肘静脉血行血培养及药敏检查[8-9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，两组之间比较采用Pearson χ2检验、Fisher精确检验和Kappa一致性检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾积水组和无肾积水组患者差异性比较

本组115例患者，92例（80%）伴有肾积水。肾积水组与无肾积水组患者肾盂尿培养阳性比较，差异有统计学意义（P=0.044）；两组年龄、尿白细胞阳性、膀胱尿培养阳性、血培养阳性和术后SIRS比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 患者细菌培养结果比较

肾积水组膀胱尿培养和肾盂尿液培养结果一致性较差（k=0.176，P=0.049），膀胱尿培养与血培养结果一致性较差（k=0.012，P=0.880），见表2；肾积水组肾盂尿培养与血培养结果一致性较好（k=0.467，P=0.002），见表3。无肾积水组，膀胱尿培养阳性8例，只有1例患者肾盂尿培养阳性，与膀胱尿培养结果一致。

2.3 细菌菌落分布情况

2.3.1 肾积水组微生物情况 在肾积水组患者中最常见的细菌是革兰阴性菌：大肠埃希菌（11株）、奇异杆菌（9株）和铜绿假单胞菌（5株）；最常见的革兰阳性菌是粪肠球菌（9株）、溶血葡萄球菌（7株）和表皮葡萄球菌（5株）。见表4。

2.3.2 无肾积水组微生物分布情况 无肾积水组患者尿培养最常见的细菌是革兰阳性菌：粪肠球菌（3株）和溶血葡萄球菌（2株）。相比较而言，无肾积水组患者尿培养中革兰阴性菌仅是铜绿假单胞菌（2株）和肺炎克雷伯菌（1株）。见表4。

2.4 抗生素敏感试验结果

肾积水组和无肾积水组对革兰阳性菌株最有效的抗生素为万古霉素（100%）、呋喃妥因（100%）、利福平（80%～100%），对红霉素（0）、克林霉素（0）、苯唑西林（0～40%）和甲氧苄胺嘧啶-磺胺甲■唑（17%～40%）敏感性差。见表5。

肾积水组对革兰阴性菌株最有效的药物是美罗培南（100%）、亚胺培南（0～100%）、哌拉西林他唑巴坦（89%～100%）、阿莫西林-克拉维酸（89%～100%）和阿米卡星（44%～100%）。然而，对甲氧苄胺嘧啶-磺胺甲■唑（0～55%）、阿莫西林（0～36%）、头孢唑啉（0）、头孢噻肟（36%～60%）和左氧氟沙星（0～18%）敏感性差。见表6。

3 讨论

梗阻使得尿流阻断，导致泌尿系统自行防御系统受损，尿流停滞使细菌有机会在尿液中繁殖生长和黏附于尿路上皮[10]。发生梗阻的肾脏难以浓缩和分泌抗生素，导致感染，感染可以迅速破坏肾实质并威胁患者生命[11-12]。轻度的肾盂肾炎如果出现尿路梗阻也常常变得威胁患者生命[13]。

泌尿外科常常遇到肾积水合并感染的情况，常通过尿培养来确定病原微生物[14]。因为尿流的阻断，尿培养结果是否能够反映肾盂尿液的情况，目前研究甚少。Stamey用输尿管导管来定位菌尿的位置，可以将感染定位到膀胱、一侧肾脏和两侧肾脏，大量菌尿时，发现45%仅有膀胱感染，27%为单侧肾菌尿，28%为双侧肾菌尿[11]。肾结石患者行经皮肾镜碎石术时膀胱尿液尿培养并不总是与肾盂尿液培养结果相符[6]。Korets等[15]研究表明，在21例肾盂尿培养阳性的患者中7例膀胱尿培养阴性，虽然结石和膀胱尿培养的一致性达70%，但是也表明膀胱尿培养并不能很好地反映肾盂尿液和结石培养的情况。上述研究没有考虑梗阻的影响，没有明确肾积水对微生物评价的影响。

本研究将患者分为肾積水组和无肾积水组分别加以比较。肾积水组患者肾盂细菌培养阳性例数明显多于无肾积水组患者。进一步分析发现，膀胱尿培养与肾盂尿液（k=0.18，P=0.049）以及血培养（k=0.01，P=0.88）结果一致性较差；肾盂尿培养与血培养结果一致性较好（k=0.47，P=0.002）。可见在肾积水时肾盂尿培养才能真正反映上尿路细菌的情况，肾盂尿培养结果与血培养的结果相符。本研究血培养结果阳性均为肾积水组患者，细菌为大肠埃希菌、肺炎杆菌、溶血葡萄球菌和屎肠球菌。因此，在经皮肾镜术后发生SIRS时肾盂尿培养结果对于指导抗生素使用更有意义。其他研究也证实，梗阻系统存在感染的情况下膀胱尿培养可以是无菌的[6]。

Eswara等[14]发现，膀胱尿液、结石和血培养最常见的微生物是大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌。Dogan等[16]发现，膀胱尿液、肾盂尿和结石培养最常见的病原菌是肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌。Korets等[15]证实，术前膀胱尿液、肾盂尿和结石培养的病原菌最常见的依次为肠球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。上述结果表明，经由膀胱尿液、肾盂和结石培养获得的病原菌的是不一致的，这些研究也忽略了肾积水对结石患者病原菌的影响。Mariappan等[6]发现，在伴有肾积水的患者中肾盂尿培养的检出率更高，但该研究没有进一步区分肾积水组与无肾积水组之间的差异。本研究表明，肾积水组和无肾积水组患者尿液培养病原微生物明显不同。肾积水组患者中最常见的细菌是革兰阴性菌：大肠埃希菌、奇异杆菌和铜绿假单胞菌，最常见的革兰阳性菌是粪肠球菌和溶血葡萄球菌；无肾积水组患者尿培养最常见的细菌是革兰阳性菌：粪肠球菌和溶血葡萄球菌。相比较而言，在无肾积水组的患者尿培养中革兰阴性菌仅是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。

合理的抗生素预防应该耐受性好、效率高，其抗菌谱应覆盖经皮肾镜碎石术术后常见的病原菌[17]。由于不同类型的微生物是从膀胱尿液和肾盂尿中分离培养，因此经皮肾镜碎石术术后预防性抗生素，应覆盖革兰阴性菌和革兰阳性菌，应该有高肾排泄率[18]。最新的抗生素临床指南推荐结石手术预防使用抗生素包括：磺胺甲■唑甲氧苄啶，第一、第二和第三代头孢菌素，氨苄西林，氨基糖苷类+甲硝唑或克林霉素[19-20]。本研究表明，在肾积水组和无肾积水组对革兰阳性菌株最有效的抗生素为万古霉素、呋喃妥因、利福平，对革兰阴性菌株最有效的药物为美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林-克拉维酸。

总之，本研究表明肾积水对于尿路系统微生物的评价有影响，在肾积水时肾盂尿培养的微生物与膀胱尿液培养的微生物不一致，在发生SIRS时，肾盂尿培养结果对指导抗生素的使用更有意义，最好根据药敏结果使用抗生素，常规经验用药在有些情况下并不敏感，如果发生严重感染，碳青霉烯类抗生素和万古霉素仍然是最有效的抗生素。

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（收稿日期：2016-10-22 本文编辑：程 铭）