不孕症患者子宫腺肌病病灶切除术后的妊娠情况研究

刘婷婷+郑明康+袁艳艳

[摘要] 目的 研究不孕癥患者子宫腺肌病病灶切除术后的妊娠情况，探讨手术对患者受孕率和妊娠情况改善是否有帮助。 方法 选择广东省珠海市妇幼保健院2014年7月～2015年6月因不孕症行子宫腺肌病病灶切除术患者114例，根据子宫腺肌病或子宫腺肌瘤分布部位和病灶大小分为A、B、C组，A组（46例）：病灶主要在前壁；B组（58例）：病灶主要在后壁；C组（10例）：病灶弥漫全子宫。分析术后患者痛经变化情况及妊娠情况。 结果 术后6个月随访，患者痛经改善明显，A组痛经缓解率86.5%，B组痛经缓解率85.4%，C组痛经缓解率80.0%，差异无统计学意义（χ2=0.152，P > 0.05）。术后随访0.5～2年，68例患者受孕，总的受孕率59.6%，第1年受孕率24.5%，第2年受孕率35.1%；病灶大小不同受孕率比较，差异有统计学意义（χ2=11.802，P < 0.05）。受孕后足月产率75.0%，流产率14.7%，早产率10.3%，先兆子宫破裂率4.4%。 结论 不孕症患者子宫腺肌病病灶切除术后能有效缓解患者的痛经情况，并能明显提高患者受孕率，病灶范围越小术后受孕率越高。

[关键词] 不孕症；子宫腺肌病；痛经；妊娠

[中图分类号] R711.74 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（b）-0092-04

Study on pregnancy outcome of infertility patients after resection of adenomyosis

LIU Tingting ZHENG Mingkang YUAN Yanyan

One Department of Gynecology， Maternal and Child Health Care Hospital， Guangdong Province， Zhuhai 519000， China

[Abstract] Objective To investigate pregnancy outcome of infertility patients after resection of adenomyosis， and to study whether lesionectomy is effective in improving pregnancy rate. Methods 114 patients with adenomyosis infertility undergoing lesionectomy in Maternal and Child Health Care Hospital， Guangdong Province from July 2014 to June 2015 were selected and divided into group A， B， C according to the location of uterine adenomyosis or uterine fibroids and lesion size. Group A （n = 46）： the lesions were mainly in the anterior wall； group B （n = 58）： the lesions were mainly in the posterior wall； group C （n = 10）： the lesions were diffuse throughout the uterus. Changes of dysmenorrhea and pregnancy in patients after operation were analyzed. Results Follow up 6 months after operation， dysmenorrhea of patient was improved significantly， dysmenorrhea remission rate in group A was 86.5%， dysmenorrhea remission rate in group B was 85.4%， dysmenorrhea remission rate in group C was 80.0%， with no statistical differences （χ2=0.152， P > 0.05）. All patients were followed up for 0.5 to 2 years， 68 patients were conceived， total pregnancy rate was 59.6%. First year pregnancy rate was 24.5%， the second year pregnancy rate was 35.1%. Pregnancy rate with different lesion size was compared， with statistical difference （χ2=11.802， P < 0.05）. The term yield was 75.0%， abortion rate was 14.7%， premature delivery rate was 10.3%， threatened uterine rupture rate was 4.4%. Conclusion Infertility patients with adenomyosis after resection of the lesion can effectively relieve dysmenorrheal， significantly improve the pregnancy rate. The smaller the range of lesions， the higher the pregnancy rate.

[Key words] Infertility； Adenomyosis； Dysmenorrhea； Pregnancy

子宫内膜腺体与间质侵入子宫肌层，深度在高倍镜下达一个高倍视野以上时，称子宫腺肌病。在子宫肌层中可见异位的内膜及腺体，并伴随周围的肌层细胞肥大及纤维结缔组织增生。有研究表明，该病可能是一种表观遗传性疾病[1]。根据子宫切除术后病理结果发现其发病率为8%～27%[2]。近年来，子宫腺肌病发病有年轻化的趋势，是育龄期妇女的常见病，已受到广泛重视，其主要临床表现为月经量增多、经期延长和进行性加重的痛经，甚至可以导致患者不孕。近年来，随着女性生育年龄延后，子宫腺肌病不孕的患者逐渐增多[3]。严重影响患者的生活质量，给患者带来了躯体和精神的双重伤害，引起了国内外的广泛关注。然而，对于不孕症患者子宫腺肌病的治疗并没有统一的方案，对不孕症患者行子宫腺肌病病灶切除后对妊娠的影响研究较少。现将收治的114例不孕症患者行子宫腺肌病病灶切除术的临床资料进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年7月～2015年6月在广东省珠海市妇幼保健院（以下简称“我院”）因子宫腺肌病或子宫腺肌瘤的入院患者114例，年龄22～35岁，平均（28±5）岁。同时满足以下5个入选条件的患者例为研究对象：①符合子宫腺肌病诊断标准；②符合不孕症诊断标准；③排除卵巢功能障碍、输卵管因素、除子宫腺肌病或子宫腺肌瘤以外的子宫因素、内分泌异常、宫颈因素、免疫问题、男性问题引起的不孕；④排除卵巢肿瘤、子宫肿瘤、宫颈肿瘤、盆腔粘连、感染性疾病；⑤患者年龄≤35岁。本研究已经我院医学伦理委员会批准，所有参与研究患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 子宫腺肌病诊断标准[4] ①临床症状：痛经，月经量增多，子宫增大。②检查：B超的诊断标准为子宫呈球形增大，以前后径增加为主，三径之和常大于15 cm，肌层回声普遍增高，呈分布不均粗颗粒状，有时见散在分布小的无或低回声区；病变可局限分布于整个前壁或后壁肌层，内膜和宫腔线移位，肌层回声不均，多呈栅栏状衰减，使整个子宫回声减低，也有呈粗颗粒状不均增强回声；MRI的诊断标准：子宫肌层结合带异常增宽是诊断子宫腺肌病的关键；T2WI上增宽的结合带中斑点状高信号。③符合子宫腺肌病病理的诊斷标准：镜下子宫肌层有呈岛状分布的异位内膜腺体及间质。

1.2.2 不孕症诊断标准[4] 有正常性生活，未经避孕一年未妊娠者。

1.3 方法

1.3.1 手术方法为腹腔镜手术和剖腹手术两种 ①腹腔镜手术：在气管插管全身麻醉下，患者取平卧位，常规消毒铺巾下，放置导尿管；于脐上缘切开皮肤1 cm，穿刺气腹针，建立CO2气腹，压力维持在13 mmHg，穿刺1 cm Trocar，置入腹腔镜，在腹腔镜监视下，分别于下腹左、右两侧穿刺1、0.5 cm的Trocar；先在子宫体注射6 U的垂体后叶素；用双极电刀尽可能切除所有病灶，尽量不切开子宫内膜以保证子宫内膜的完整并尽量保留子宫浆肌层；用0/1薇乔线行平行褥式缝合或垂直褥式缝合创面，修复子宫形态。②剖腹手术：在气管插管全身麻醉下，患者取平卧位，常规消毒铺巾下，放置导尿管；逐层进腹，将子宫提出腹腔切口外，充分暴露病灶后，先于子宫体注射6 U的垂体后叶素，用手术刀采用“片皮式”逐层切除病灶，尽量不切开子宫内膜以保证子宫内膜的完整并尽量保留子宫浆肌层；用0/1薇乔线行平行褥式缝合或垂直褥式缝合创面，修复子宫形态。

1.3.2 分组方法 根据子宫腺肌病或子宫腺肌瘤分布部位和病灶大小将114例患者进行分组。A组（46例）：病灶主要在前壁[A1组：病灶≤5 cm，35例（30.7%）；A2组：病灶>5 cm，11例（9.6%）]。B组（58例）：病灶主要在后壁[B1组：病灶≤5 cm，46例（40.4%）；B2组：病灶>5 cm，12例（10.5%）]。C组：病灶弥漫全子宫，10例（8.8%）。

1.4 痛经变化情况

收集患者术前痛经情况的自我评价与患者术后6个月痛经情况的自我评价。采用国际通用的语言评价量表（VRS）[5]，VRS是根据患者的主诉将疼痛分为如下四级，0级：无痛；Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰并有自主神经紊乱和被动体位等现象。

1.5 妊娠情况

根据分组收集各组患者手术后妊娠情况，主要内容包括距手术后多长时间妊娠（1年以内、1～2年）；妊娠是否有流产、早产、子宫破裂症状出现；妊娠结局（足月产、胎儿是否存活、胎儿是否有其他疾病）。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后痛经改善情况比较

术后随访6个月，各组患者痛经改善明显，但各组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 各组术后受孕率比较

术后随访0.5～2年，114例患者中有68例患者受孕，总的受孕率59.6%，第1年受孕率24.5%、第2年受孕率35.1%。各组间受孕情况比较，病灶大小不同受孕率比较，差异有统计学意义（P < 0.05），余各组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 术后妊娠结局情况比较

有68例患者术后受孕，其妊娠结局见表3；术后各组异常妊娠结局情况见表4。

3 讨论

进行性痛经、月经改变是子宫腺肌病的主要症状。痛经程度与病灶侵入子宫肌层的深度及范围、前列腺素的分泌增多呈正相关[6-8]，与缩宫素有密切关系[9]。本研究通过对不孕症患者子宫腺肌病病灶切除术后的随访资料进行对比發现，术后6个月内，患者痛经改善情况A、B和C组比较，病灶≤5 cm患者、病灶>5 cm患者和弥漫性病灶患者比较，Ⅰ级痛经患者、Ⅱ级痛经患者和Ⅲ级痛经患者比较，差异均无统计学意义。即不论患者病灶的位置、大小和范围、术前患者的痛经程度均不影响患者术后痛经的缓解率，总体上患者术后痛经均有大幅度缓解。说明手术治疗对子宫腺肌病患者术后痛经的缓解是有效的，且缓解率较高，可取得较好的疗效。

子宫腺肌病的发病率近几年有上升趋势，有报道通过子宫切除术后病理结果统计其发生率为8%～27%[2]。目前子宫腺肌病的发病有年轻化趋势，现代社会女性生育年龄增高，使越来越多的患者被不孕症困扰。有研究表明，子宫腺肌病在不孕症中起关键作用[10]，子宫腺肌病与不孕症有相关性[11]。有数个研究发现，子宫腺肌病可能影响基因表达、精子、受精卵及胚胎的运输，子宫蠕动功能；导致内膜蜕膜化不全；子宫内膜腺体表面积和基质中有大量巨噬细胞的聚集，可降低子宫内膜容受性，干扰胚胎着床，从而降低患者的生育能力，导致不孕[12-15]。临床上主要的治疗方法是药物治疗和手术治疗。药物治疗并不能根治，只能缓解症状，手术是主要治疗手段[4]。目前有较多研究证实，单纯的药物治疗是不能改善子宫腺肌病相关性不孕症[16]。欧洲胚胎委员会（ESHRE）子宫内膜异位症相关性指南指出抑制卵巢功能的激素类药物不能改善任何程度的子宫内膜异位症相关性不孕症的妊娠率，不应单独用于相关性不孕的治疗[17]，药物治疗子宫腺肌病的副作用较大，疗效并不是很确切，目前并不作为有生育要求的子宫腺肌病患者的首选[18]，而保留子宫的手术治疗即子宫腺肌病灶切除术对于提高子宫腺肌病相关性不孕症的妊娠率更有效，但保守性手术后患者孕期和分娩期时发生先兆子宫破裂和子宫破裂的风险增加[19]。有报道保守性手术对患者生育功能改善有效率约为50%[20]，通过本研究的随访数据，术后2年内114例患者总的受孕率为59.6%，与其他研究数据相近，手术明显提高不孕症患者受孕率。A、B、C组比较，都是第2年受孕率比第1年高。A、B组总的受孕率和第1、2年的受孕率差异无统计学意义，说明术前病灶的位置并不影响患者术后的受孕率。而C组的差别较大，不除外与C组样本量偏少导致结果偏倚可能。A1和A2组、B1和B2组的比较，病灶≤5 cm的A1、B1组比病灶>5 cm A2、B2组总的受孕率高，术后第1、2年的受孕率无明显区别。这几组比较均说明术前病灶大小决定患者术后受孕率。术前病灶小患者术后受孕率高，病灶范围越大术后患者受孕率越低。通过病灶≤5 cm患者、病灶>5 cm患者和弥漫性病灶患者三组比较可明显看出病灶≤5 cm患者总的受孕率，术后第1、2年的受孕率均明显高于病灶>5 cm患者和弥漫性病灶患者两组，差异有统计学意义（P < 0.05）。说明术后患者受孕率与术前患者病灶关系密切，不孕症患者子宫腺肌病病灶越小术后受孕率越高，病灶越大术后受孕率越低，第2年的受孕率均比第1年高，可能与术后大多数患者根据术中切除病灶大小被要求避孕一段时间相关。而患者术前病灶大小似乎不影响患者术后第1、2年的受孕率，而只影响术后总受孕率，考虑可能与收集病例数较少，特别是病灶>5 cm患者和弥漫性病灶患者病例数较少，不能完全反映真实情况。

研究中妊娠结局的情况看，受孕的68例患者足月产率为75.0%，术后患者受孕后还是有较高的足月产率。而发生流产、早产及先兆子宫破裂的概率较高，目前由于收集的病例数有限不能比较出A、B、C各组和不同大小病灶患者术后发生流产、早产及先兆子宫破裂的情况是否不同，足月产率是否有差别。

综上所述，不孕症患者子宫腺肌病病灶切除术后能有效缓解患者的痛经情况，不论患者病灶的位置、大小和范围、术前患者的痛经程度均不影响患者术后痛经的缓解。对提高不孕症患者的受孕率有明显帮助，而术前病灶的大小明显影响患者术后受孕率，病灶范围越小术后受孕率越高，术前病灶位置对术后受孕率无明显影响。术后第2年受孕率高于第1年受孕率。术后患者受孕后还是有较高的足月产率，而发生流产、早产及先兆子宫破裂的概率较高。不孕症患者子宫腺肌病病灶切除术后能有效缓解患者的痛经情况，并能明显提高患者受孕率，病灶范围越小术后受孕率越高。

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