以头晕为主诉的无症状脑梗死患者躯体化症状自评量表的临床应用

李土明+毛家亮+钟萍+吴滢

[摘要] 目的 了解以頭晕为主诉的无症状脑梗死（SBI）患者的心理状态，并探讨躯体化症状自评量表（SSS）在以头晕为主诉的SBI患者心理障碍识别中的价值。 方法 采用SSS与焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对2013年6月～2015年1月于上海中医药大学附属上海市中西医结合医院门诊就诊的以头晕为主诉的SBI患者的心理状态进行评定。采用SAS 9.2统计软件，对SSS进行重测信度和Cronbach α相关分析，并计算ROC曲线下面积。 结果 通过SSS评定，有65.4%的患者存在心理障碍；SSS的重测信度为0.864，Cronbach α为0.841，SSS-SAS、SSS-SDS、SAS-SDS相关系数分别为0.826、0.837、0.840。SSS各因子分与SSS总分的相关系数0.792～0.861。SSS粗分>36分为界值时，约登指数最大，敏感度86.7%，特异度70.0%，ROC曲线下面积=0.856。 结论 以头晕为主诉的SBI患者存在较高的心理障碍，SSS具有较好的信度和效度，可用于帮助神经内科医生门诊时识别以头晕为主诉的SBI患者是否存在心理障碍。

[关键词] 无症状脑梗死；躯体症状障碍；躯体化症状自评量表；信度；ROC曲线

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（b）-0088-04

Clinical application of self-rating somatic symptom scale in silent brain infarction patients with complaints of dizziness

LI Tuming1，2 MAO Jialiang2 ZHONG Ping1 WU Ying1

1.Department of Neurology， Shanghai TCM-Integrated Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200082， China； 2.Department of Cardiology， Renji Hospital Affiliated to Medicine College of Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200127， China

[Abstract] Objective To assess the mental state of silent brain infarction （SBI） patients with complaints of dizziness， and to explore the value of self-rating somatic symptom scale （SSS） in the diagnosis of mental disorders in SBI patients with complaints of dizziness. Methods The mental states of SBI patients with complaints of dizziness in Outpatient of Shanghai TCM-Integrated Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from June 2013 to January 2015 were assessed by using SSS， SAS and SDS. SAS 9.2 statistical software was used to test SSS retest reliability and Cronbach alpha correlation analysis， and the area under ROC curve was calculated. Results There were 65.4% of patients with mental disorder by SSS. The retest reliability of SSS was 0.864， Cronbach α was 0.841. The correlation coefficients of SSS-SAS， SSS-SDS， SAS-SDS was 0.826， 0.837， 0.840 respectively. The correlation coefficient of each factor score and total score in SSS was ranged from 0.792-0.861. When SSS coarse fraction was greater than 36， Youden index was the largest， sensitivity was 86.7%， specificity was 70.0%， the area under ROC curve was 0.856. Conclusion SBI patients with complaints of dizziness have a high psychological barrier. SSS has good reliability and validity， it can be used to help neurological physicians to identify patients with dizziness as the chief complaint of SBI patients with psychological disorders.

[Key words] Silent brain infarction； Somatic symptom disorder； Self-rating somatic symptom scale； Reliability； ROC curve

无症状脑梗死（SBI）是指临床上缺乏相应神经系统症状和体征，而影像学检查或尸检发现脑梗死病灶[1]。以头晕为主诉的SBI患者，以往大多被经验性诊断为“慢性脑供血不足”，并被给予活血化瘀、扩血管等治疗，但通常疗效不佳。通过Zung编制的焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评定，发现以头晕为主诉的SBI患者存在较高的心理障碍，建议应在医学检查的基础上，对这些患者进行必要的精神量表评定[2-3]。然而，以头晕为主诉的SBI患者大多就诊于综合性医院，在综合性医院心理障碍的特点是以躯体症状障碍为主要表现形式，仅以SAS和SDS作为诊断工具可能会存在部分心理障碍患者的漏诊和误诊。

针对综合性医院心理障碍特点，毛家亮编制了躯体化症状自评量表（SSS），近十年来，该量表在1000多例上海三甲综合性医院患者应用中证实具有很好的信度和效度，且在综合性医院较SAS和SDS能检出更多的心理障碍患者，可用于帮助综合性医院临床医生快速识别心理障碍患者[4-5]。本研究拟使用SAS、SDS及SSS对以头晕为主诉的SBI患者进行心理学评估，以期了解其心理障碍状况，并进一步探讨SSS在以头晕为主诉的SBI患者心理障碍识别中的使用价值。

1 资料与方法

1.1 一般資料

选取2013年6月～2015年1月上海中医药大学附属上海市中西医结合医院门诊就诊的以头晕为主诉的SBI患者。诊断标准：患者无脑卒中史或无定位症状，神经系统未见相关体征，头颅MRI发现直径≥3 mm的长T1和长T2异常信号灶，可合并脑白质病变，即帽状、裙边状、环状或点片状的等T1和长T2异常信号灶，病灶可以融合[6]。排除标准：有明确脑卒中史、精神疾病病史、耳源性疾病、酒精或药物戒断、多发性硬化、肿瘤、严重颅脑损伤、心脏疾病、肝肾功能不全、痴呆、语言障碍等原因不能完成此项调查和病例资料不完整的患者。根据纳入及排除标准，共纳入133例患者，男46例，女87例，年龄60～71岁，平均（65.59±2.87）岁。

1.2 方法

于就诊日应用SAS、SDS及SSS评价研究对象的心理状况。

1.2.1 SSS 由20个条目组成，为自评4评分量表，由躯体症状（S因子分）、焦虑症状（A因子分）、抑郁症状（D因子分）、焦虑抑郁症状（AD因子分）组成，以总粗分36分判定为阳性。该量表的实证效度依据中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）的诊断标准[7]，临床诊断以情感性精神障碍、神经症（包括焦虑症、抑郁症、躯体形式障碍、强迫症、疑病症）及心理因素相关生理障碍和躯体疾病伴发情绪障碍患者来判定。按照随机数字表法随机抽取20例，2周后重测以测重测信度。

1.2.2 SAS和SDS 分别由20个陈述句和相应问题条目组成，每一个条目相当于一个有关症状，按1～4级评分。量表完成后，对各项进行总和得到粗分。按照我国常模结果，以粗分40分作为阳性分界值。

1.3 统计学方法

采用SAS 9.2统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，对SSS进行重测信度和Cronbach α相关分析，并计算ROC曲线下面积，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 以头晕为主诉的SBI患者的临床表现

均有较长的头晕史：<1年者9例，1～3年者67例，>3年～<5年者49例，≥5年者8例，病程0.5～7年。均以头晕反复就诊于各大医院，一年内平均就诊次数（7.29±2.16）次。起病形式多为慢性迁延起病。

2.2 心理量表评估结果

SSS粗分>36分87例，占65.4%；≤36分（正常）46例，占34.6%。SAS粗分（轻度以上焦虑）>40分54例，占40.6%；≤40分（正常）79例，占59.4%。SDS粗分（轻度以上抑郁）>40分45例，占33.8%；≤40分（正常）88例，占66.2%。三种量表得分情况见表1。

2.3 SSS信度检验

对SSS得分进行同质性信度检验，发现SSS的Cronbach α为0.841，重测信度为0.864（P < 0.01）。对三种量表进行相关性分析发现，SSS-SAS、SSS-SDS、SAS-SDS相关系数分别为0.826、0.837、0.840（P < 0.01）。SSS各因子分与三种量表总分的相关系数为0.647～0.861（P < 0.01）。其中，S因子分与SSS相关系数为0.861；A因子分与SAS相关系数为0.823；D因子分与SDS相关系数为0.816。见表2。

2.4 ROC曲线

该量表的实证效度根据CCMD-3诊断标准[7]，获得测试对象阳性病例83例，阴性病例50例。通过SAS 9.2软件绘制ROC曲线图（图1），发现> 36分为界值时，约登指数最大，可以估计该量表的敏感度为86.7%，特异度70.0%，ROC曲线下面积=0.856。

3 讨论

随着社会生活节奏的加快，心理障碍已经成为综合医院就医的主要疾病之一。但在国内综合医院其识别和治疗率却很低，医生对心理障碍的识别率为10%～21%，远低于国外的50%，治疗率也低为10%，更谈不上治愈率[8]，普遍存在误诊、误治的情况[9-10]。在综合医院神经内科门诊就诊患者中，头晕为最常见的症状主诉，反复头晕也是心理障碍的一种表现形式[11-12]。Brandt教授对神经内科门诊5353例头晕患者的病因诊断分析，发现精神因素排在第二位[13]。加拿大多伦多大学神经内科联合耳鼻喉科对812例头晕患者进行研究，发现前两位病因依次为周围性因素、精神因素[14]。本研究纳入患者均以反复头晕就诊于各大综合医院，而医生更多地关注脑缺血情况而忽视心理障碍对患者的影响，反复使用活血化瘀、改善脑代谢等药物治疗，久而久之患者长期处于病态中不能自拔，造成患者生活及社会功能的严重受损，进而影响患者的生活质量[15-16]。因此，对以头晕为主诉的SBI患者的心理障碍进行早期识别并给予合理的治疗十分重要。

本研究发现，通过SAS评定，40.6%患者存在焦虑；通过SDS评定，33.8%患者存在抑郁；但通过SSS评定，有高达65.4%患者存在心理障碍。SAS和SDS检出的心理障碍患者明显少于SSS检出的心理障碍患者，这可能是因为SAS和SDS侧重心理情绪方面的问题。SSS是毛家亮根据CCMD-3中符合综合医院的诊断标准和综合医院心理障碍患者以躯体症状为主诉这个特点编制，50%项目为躯体症状，能较好地反映综合医院就诊心理障碍患者的疾病状态。综合医院心理障碍大多为躯体症状障碍，最新的美国精神病学会发布的《精神障碍诊断与统计手册第5版》（DSM-V）定义了躯体症状障碍，其特征是具有非常痛苦或导致功能损伤的躯体症状，同时具有关于这些症状过度和不恰当的思维、感觉和行为[17-18]。DSM-V不再强调排除器质性疾病，而注重导致功能严重受损的躯体症状。本研究中的以头晕为主诉的SBI患者就存在严重且持久的头晕症状，有的竟达7年之久，通过SSS评定，这些患者确实存在较高的心理障碍。本研究也表明，女性SSS得分明显高于男性。美国一项流行病学调查发现，躯体症状障碍患者女性明显多于男性，约为10∶1[19]。造成这种差异的原因可能与女性更容易以躯体不适表现负性情绪有关[20]，也可能与男性和女性对社会应激的应对行为模式不同有关[16]。

另外，SSS的Cronbach α为0.841，重测信度为0.864，表明SSS具有良好的内部一致性和稳定性。SSS与SAS、SDS有很好的相关性，各因子分与SSS、SAS、SDS均有较好的相关性，且S因子分与SSS总分相关性最好，A因子分与SAS得分相关性最好，D因子分与SDS得分相关性最好，说明SSS具有一定SAS和SDS的心理情绪反应，又有独立的躯体症障碍状的评估。ROC曲线是反映SSS在识别心理障碍疾病时的敏感度和特异度，通过ROC曲线发现> 36分为界值时，约登指数最大，敏感度86.7%，特异度70.0%，说明该量表具有良好的敏感度，特异度也尚可，ROC曲线下面积=0.856，反映该量表具有一定的准确性。

综上所述，以头晕为主诉的SBI患者存在较高的心理障碍，SSS具有较好的信度和效度，且较SAS和SDS可检出更多的心理障碍患者，可用于帮助神经内科医生门诊时快速识别以头晕为主诉的SBI患者是否存在心理障碍。

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