瑞舒伐他汀联合非诺贝特治疗急性心肌梗死合并糖尿病的疗效及炎性因子的影响

肖立运 李秀丽

瑞舒伐他汀联合非诺贝特治疗急性心肌梗死合并糖尿病的疗效及炎性因子的影响

肖立运 李秀丽

目的 观察他汀类联合非诺贝特对急性心肌梗死合并糖尿病患者的疗效与安全性及对炎性因子的影响。方法 选择住院确诊为急性心肌梗死合并2型糖尿病且血清甘油三酯(TG)水平升高和/或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低的68例患者为研究对象，在常规治疗基础上随机分为2组，对照组34例，给予瑞舒伐他汀10mg每晚1次，实验组34例给予瑞舒伐他汀10mg每晚1次，非诺贝特胶囊0.2g，每日1次。两组分别于治疗前、治疗8周和12周后监测：①血清总胆固醇(TC)、TG、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和HDL-C水平；②采用胶乳免疫比浊法监测监测血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)含量，酶联免疫吸附法(ELISA)定量测定血清白介素-6(IL-6)水平，且记录不良反应及临床事件。结果 ①治疗8周和12周后，两组TC，TG，LDL-C水平均明显低于用药前，HDL-C 8周后升高幅度实验组大于对照组，12周后更明显(P<0.01)；②两组治疗前炎性因子水平均升高，但无明显差异，12周实验组较治疗组下降更明显(P<0.05)。③治疗期间均未观察到严重不良反应。结论 急性心肌梗死合并糖尿病患者联合应用他汀类药物和非诺贝特治疗有助于血脂的全面达标，具有安全性，且能有效抑制急性心肌梗死患者的炎性反应。

急性心肌梗死 糖尿病 非诺贝特 炎性因子

急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块(血栓)。大量研究表明[1，2]，AMI合并糖尿病患者血脂紊乱严重，导致斑块不稳定，导致破裂概率明显增加，同时炎性反应参与了其发生发展，如各种炎性因子如hs-CRP，IL-6等均参与其中。他汀类药物可降低急性心肌梗死的发生率及病死率，然而在低密度脂蛋白达标情况下，仍有大量心血管事件发生，尤其是在混合型高脂血症患者中发生率较高。严格控制饮食及血糖水平联合他汀类药物并不能使患者达到指南推荐的目标水平。他汀类和贝特类药物作用机理不同，二者联合治疗可发挥互补效果，较好地调节血脂，使血脂达标，有效抑制AMI患者炎性反应，减低急性心肌梗死合并糖尿病患者病死率。本研究旨在观察他汀类药物联合非诺贝特治疗急性心肌梗死合并糖尿病的疗效和安全性，以及对hs-CRP与IL-6的影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2015年1月住院确诊急性心肌梗死合并糖尿病患者80例，其中男性48例，女性32例，年龄40～80岁，平均年龄50.2±8.7岁。不同意急性血管重建治疗，排除严重心衰、肝肾功能不全、感染、电解质紊乱、肿瘤及糖尿病合并其除冠心病外并发症。急性心肌梗死诊断符合以下标准：①胸痛持续>30分钟以上；②心电图T波及ST段演变；③心肌坏死标记物升高(肌钙蛋白>5倍或CK-MB>2倍以上)；符合其中两项即可诊断。糖尿病符合空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L。

1.2 研究方法 常规治疗基础上按1:1以随机数字表法分为以下2组：①对照组，给予瑞舒伐他汀10mg每晚1次。②治疗组，给予他汀基础上加用非诺贝特胶囊(辰欣药业,国药准字H37021819)0.2g,每早1次。治疗前、治疗后8周和12周末，监测以下指标：①TC,TG,HDL-C,LDL-C,丙氨酸氨基转移酶(ALT)，肌酸激酶(CK)，肌酐(Cr)，hs-CRP，酶联免疫吸附法监测IL-6。②记录不良反应，尤其是CK及ALT异常情况；记录临床不良事件发生情况(心衰、猝死、肌溶解等)。

1.3 疗效评价 比较两组血脂变化，按中国2007年《成人血脂防止指南》极高危目标值要求：LDL-C<2.06mmol/L，TG<1.7mmol/L，HDL-C≥1.04mmol/L，不同时间段hs-CRP及IL-6变化水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析，计量资料使用秩和检验和组间比较t检验，计数资料使用χ2检验进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 一般资料 从对照组和治疗组的基线资料比较，包括年龄、性别、泵功能、血压水平、空腹血糖、生命体征等均无显著性差异，见表1。

比较项目对照组(n=40)治疗组(n=40)男/女(例)21/1923/17年龄(岁)58±1260±13心率(次/分)76±878±10收缩压(mmHg)134±10136±14舒张压(mmHg)78±880±6泵功能(Ⅰ/Ⅱ)32/830/10空腹血糖(mmol/L)764±086742±116ALT(u/L)282±173273±168CK(u/L)824±201807±168Cr(mmol/L)862±191852±261

注：两组治疗前各项指标无统计学差异(P>0.05)。

2.2 两组患者治疗前后血脂水平(mmol/L)及炎性因子的变化 见表2。

表2 两组血脂及炎性因子对比

注：与治疗前比较PA<0.05；与治疗8周比较，PB<0.05;与对照组比较，PC、PD<0.05。

2.3 药物不良反应及临床不良事件比较 动态随访12周期间，对照组因心衰住院5例，脑梗死1例，治疗组因心衰2例住院。随访期间，两组均未发生有ALT，CK，Cr明显增高例数，未发现有肌痛及肌溶解现象。

3.讨论

糖尿病是糖伴有血脂代谢紊乱一种疾病，临床已把糖尿病定义为与冠心病等危的一种疾病，长期血糖及血脂紊乱、不达标，致斑块纤维帽逐渐变薄最终破裂，发生急性心肌梗死。研究发现，不稳定型心绞痛患者经强化他汀类药物治疗，只促使LDL-C达标，且伴有TG升高和HDL-C低下预后不良[3，4]。大量实验结果显示，2型糖尿病患者他汀类药物干预后LDL-C降低，但TG升高伴有HDL-C降低的人群，心血管事件总体风险并没有降低，尤其是致急性心肌梗死比例增加。贝特类药物治疗后可降低伴有TG升高的急性冠脉综合征患者，尤其是急性心肌梗死患者的发生率[5，6]。糖尿病患者多伴有TG增高和/或HDL-C降低等多种脂质代谢紊乱现象，合并糖尿病的冠心病控制脂质水平更加严格，贝特主要是降低TG和提高HDL-C水平。循证医学证实，他汀类药物联合贝特类药物能使糖尿病患者血脂得到更为显著地改善，与本研究得出结果一致，各项指标优于单一他汀组。本研究还发现，随着联合用药周期延长，效果更为明显，调脂作用更为突出，提示他汀联合贝特具有协同调脂作用。

急性心肌梗死大多数由于不稳定斑块破裂，导致急性血栓形成，而不稳定斑块是由于脂质代谢紊乱产生炎症反应，各种炎症因子参与，如hs-CRP，IL-6等。大量研究证实非诺贝特能降低血管内皮细胞粘附分子，hs-CRP，IL-6等发挥抗感染作用和抑制单核细胞向内皮黏附迁移[7，8]，增加血NO浓度而抑制和缩短血管壁炎性反应，起到对心肌梗死后心肌细胞保护作用；它们是相辅相成的一个过程。本研究虽只检测了CRP及IL-6，但它们是炎性因子的代表，从表2观察到贝特联合他汀治疗组抑制炎性因子明显优于单一他汀观察组(P<0.05)。

相关研究表明，急性心肌梗死斑块破裂与血脂水平之间存在较为密切的联系[5]斑块不稳定的发展过程往往伴随着炎症反应，而反映炎症的非特异性敏感指标为hs-CRP与IL-6，且它们水平的高低与心梗面积有着很大关系，随着病情加重hs-CRP水平随之升高，心肌梗死的预后均与它们的水平有直接相关性[9]。他汀类具有抑制粥样硬化斑块的炎症，而非诺贝特也具有调节血脂、升高HDL-C作用，因此具有抗炎作用，非诺贝特还能改善内皮依赖性的血管反应，通过抑制心肌细胞的凋亡，阻止细胞迁移，减少局部细胞炎症反应，这对钝抑心肌细胞可起到保护作用[10]，本研究同样证实这一点，观察8周炎性介质下降，12周较8周更为明显。

本研究选择伴有糖尿病的急性心肌梗死患者作为研究对象，通过贝特类联合应用他汀类药物进行干预后发现，总体改善程度明显优于单一应用他汀类观察组，治疗组患者达标程度优于观察组，随访12周无肌病、肝损害情况发生，提示两种药物联合应用安全性较好，需要更长时间随访观察。

综上所述，急性心肌梗死合并糖尿病患者联合应用他汀类药物和非诺贝特治疗有助于血脂的全面达标，具有安全性，且能有效抑制急性心肌梗死患者的炎性反应，值得临床大力推广应用。

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The effect and security of combined treatment of rosuvastatin and fenofibrate and inflammatory factor in acute myocardial infarction patients with diabetes mellitus

(XIAOLiyun，LIXiuli.

DepartmentofCardiologythehospitalofJinxiangCountyPeoples,Jining272000,China.)

Objectives To observe the effect and security of combined treatment of rosuvastain and fenofibrate in acute myocardial infarction patients with diabetes mellitus.Methods 68 hospitalized cases of acute myocardial infarction with type 2 diabetes combined with serum high triglyceride(TG) levels and /or reduced high density lipoprotein cholesterol(HDL-C) were selected and randomly divided into two groups on the basis of conventional treatment :control group(32cases),gave rosuvastatin 10mg every night,micronized fenofibrate 200 mg,1 times a day.(1)The level of total cholesterol(TC),TG,low density lipoprotein cholesterol(LDL-C) and HDL-C were respectively detected in before treatment,8 weeks and 12 weeks after treatment. (2)Collected venous blood of all patients on admission and 4weeks after admission.Adopted latex turbidimetric immunoassay to detect serum high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP)levels.Adopted enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)to quantitatively detect of serum interleukin-6(IL-6)levels.Statisti Statistically compared serum CRP and IL-6 levels of different groups at different time points.Adverse reactions and clinical events were recorded.Results ①After 8 weeks and 12 weeks of treatment,the levels of TC,TG,LDL-C in in two groups were significantly lower than that before treatment.After 12 weeks of treatment,decreased significantly (P<0.01).HDL-C increased in two groups after treatment.HDL-C obviously increased after 12 weeks (P<0.05).②The inflammatory factor levels were all elevated in the two groups of patients before treatment,and there were no significant difference.After treatment,the inflammatory factors levels were all decreased.12 weeks the inflammatory factors levels were significantly lower in the study group than those in the control group(P<0.05).③During the treatment,there were no serious adverse events in two groups.Conclusion The combined treatment of rosuvastatin and fenofibrate can help blood lipid comprehensive standards on acute myocardial infarction with type 2 diabetes,and can effectively inhibit the inflammatory response in patients with acute myocardial infarction.

Acute myocardial infarction, Diabetes mellitus, Fenofibrate, Inflammatory factors

山东省金乡县人民医院 心内科 272200

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.02.028

2017-2-13