低剂量布比卡因腰硬联合麻醉在老年经皮肾镜碎石术中的效果观察

孙 冰，刘江洪，李国宏

(深圳市光明新区人民医院麻醉科, 广东 深圳 518106)

低剂量布比卡因腰硬联合麻醉在老年经皮肾镜碎石术中的效果观察

孙 冰*，刘江洪，李国宏#

(深圳市光明新区人民医院麻醉科, 广东 深圳 518106)

目的：探究低剂量布比卡因腰硬联合麻醉在老年经皮肾镜碎石术中的效果。方法：选择2014年3月—2016年3月拟行经皮肾镜碎石术的老年患者54例，以随机数字表法分为低剂量组和高剂量组，每组27例，低剂量组患者采用盐酸布比卡因注射液1.5 ml腰硬联合麻醉，高剂量组患者采用盐酸布比卡因注射液2.0 ml腰硬联合麻醉。记录两组患者麻醉前(t0)、截石位10 min(t1)、俯卧位15 min(t2)、手术结束(t3)等各时间节点的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率和疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分，统计术后并发症发生率。结果：两组患者术中血压均先降低后恢复，心率均先升高后降低。t2时低剂量组患者SBP、DBP降低程度显著低于高剂量组，t3时低剂量组患者SBP、DBP水平均明显高于高剂量组，差异均有统计学意义(P<0.05)；其余时间节点两组患者SBP、DBP的差异无统计学意义(P>0.05)。各时间节点两组患者VAS疼痛评分的差异均无统计学差异(P>0.05)。低剂量组患者术后并发症发生率显著低于高剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：与高剂量布比卡因比较，低剂量布比卡因腰硬联合麻醉对老年经皮肾镜碎石术中血流动力学的影响更小，且安全性高，麻醉镇痛效果好，术后并发症少。

低剂量； 高剂量； 布比卡因； 老年经皮肾镜碎石术

肾结石为泌尿系统常见病，针对老年患者，临床可选择经皮肾镜碎石术，但由于高龄患者体质较弱、心肺功能不佳，故术中合理选择麻醉药物十分关键[1]。文献报道，高剂量0.5%布比卡因可显著影响老年患者血流动力学稳定性，并可增加术后并发症[2]。本研究探讨了低剂量布比卡因腰硬联合麻醉在老年经皮肾镜碎石术中的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择2014年3月—2016年3月在深圳市光明新区人民医院拟行经皮肾镜碎石术的老年患者54例。纳入标准：满足经皮肾镜碎石手术指征；年龄61～73岁；美国麻醉医师协会分级为Ⅰ—Ⅱ级；已签署知情同意书。排除标准：合并其他脏器严重合并症者；基础疾病较多且严重者；患中、重度高血压病者；对麻醉药物过敏或不耐受者；手术时间>100 min。本研究已通过医学伦理委员会批准，所有患者手术均将由有相同经验的医师完成。采用随机数字表法将患者分为低剂量组和高剂量组，每组27例。低剂量组患者中，男性18例，女性9例；年龄(67.8±5.9)岁；单侧肾结石21例，双侧肾结石6例。高剂量组患者中，男性15例，女性12例；年龄(68.3±5.5)岁；单侧肾结石18例，双侧肾结石9例。两组患者基线资料相近，具有可比性。

1.2 方法

术前监测患者动态血压、心率(HR)、心电监护，准备急救药品。选择脊髓联合硬膜外麻醉包，嘱患者左侧卧位，于L2—L3间隙定位并行硬膜外穿刺，将26G针(直径0.45 mm)刺入蛛网膜下腔，以0.2 ml/s的速度向头侧注射盐酸布比卡因注射液(规格：5 ml ∶37.5 mg)，低剂量组注射1.5 ml，高剂量组注射2.0 ml，注射后在硬膜外留置导管。去枕平卧，嘱患者取截石位，经尿道逆行放置双J管。嘱患者改为俯卧位，经硬膜外导管分次注入盐酸罗哌卡因注射液(50 mg/10 ml/支)，1次3 ml，用针背检测麻醉效果，待达T6水平后，开始消毒、手术。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者麻醉前(t0)、截石位10 min(t1)、俯卧位15 min(t2)、手术结束(t3)等时间节点的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR和视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)疼痛评分；比较两组患者术后并发症(恶心呕吐、头痛、眩晕、低血压、心动过缓)发生率。VAS疼痛评分将疼痛程度用0～10来表示：0分，无疼痛；1～3分，有轻微疼痛，能忍受；4～6分，疼痛明显，影响睡眠，尚能忍受；7～10分，疼痛剧烈，难以忍受。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者不同时间节点血流动力学指标和VAS评分变化比较

t0时，两组患者各项指标的差异均无统计学意义(P>0.05)；t1时，两组患者的SBP、DBP均降低，HR均升高，但与t0时及组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；t2时，两组患者的SBP、DBP均降低，但低剂量组患者降低程度显著小于高剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者HR的差异无统计学意义(P>0.05)；t3时，低剂量组患者的SBP、DBP均明显高于高剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者HR的差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者各时间节点VAS疼痛评分的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别时间节点SBP/mmHgDBP/mmHgHR/(次/min)VAS疼痛评分/分低剂量组(n=27)t01334±65784±73728±5329±17t11305±57761±68742±6318±07t21238±105∗703±84∗714±7112±04t31254±85∗735±72∗724±5821±06高剂量组(n=27)t01327±58793±69736±6128±12t11312±48762±65748±6919±05t21173±117635±91709±6713±05t31202±94668±77728±6222±08

注：与高剂量组比较，*P<0.05

Note：vs. high dose group.*P<0.05

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较

并发症以症状最明显者计算，结果显示，低剂量组患者并发症发生率显著低于高剂量组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

注：与高剂量组比较，*P<0.05

Note：vs. high dose group.*P<0.05

3 讨论

肾结石可表现为腰部酸胀不适，或活动时隐痛、钝痛，也可骤然出现腰腹部刀割样剧烈疼痛[3]。老年人群由于饮食不合理、盲目补钙、高尿酸血症或长时间憋尿，会造成肾脏内钙离子浓度升高，形成肾结石[4]。目前，临床采用老年经皮肾镜碎石术治疗肾结石的效果良好，但由于老年人基础疾病较多、心肺功能较差，因此，术中麻醉药物剂量的选择十分重要。近年来有研究报道，高剂量布比卡因可降低动脉压力、减缓心率，对老年患者血流动力学的影响较大[5]。因此，本研究对高、低剂量布比卡因的效果进行了探讨。

布比卡因为长效酰胺类局部麻醉药物，麻醉时间比盐酸利多卡因长2～3倍，低剂量布比卡因对循环和呼吸系统的影响相对较小，用量大时可致血压下降、HR减慢，对β受体有明显阻断作用[6]；此外，其对组织无刺激性，不产生高铁血红蛋白，常用量对心血管功能无影响[7]。布比卡因一般在给药后5～10 min开始发挥作用，15～20 min效果达高峰，可维持3～6 h或更长时间[8]。高龄患者由于心肺功能欠佳，血管周围平滑肌弹性下降，血管壁脆性增加，自我调节能力减弱，因此，对麻醉药物剂量的敏感性增加[9]。布比卡因的生理机制是与神经膜上受体结合，阻滞钠离子通道，使神经膜电位不能达到动作电位阈值，阻碍神经冲动传导[10]。0.25%和0.5%浓度的布比卡因有血管扩张作用[11]，大剂量静脉注射可引起心肌收缩力减弱、传导时间延长、室性心律、心室颤动等不良反应[12]。布比卡因的心脏毒性作用比利多卡因大，利多卡因心血管抑制剂量与发生惊厥剂量的比值为7，而布比卡因为3～4，说明心血管对布比卡因的敏感性更强[13]。布比卡因的不良反应主要表现为肌肉痉挛、低血压、精神兴奋、头晕、舌周麻木甚至心脏骤停等[14]，巴比妥类及苯二氮类药物可有效减少其不良反应的发生[15]。本研究中，两组患者SBP、DBP均呈现先降低后恢复、HR均呈现先升高后降低的趋势；但俯卧位手术时低剂量组患者动脉血压下降程度显著小于高剂量组，手术结束时低剂量组患者动脉血压恢复情况优于高剂量组，说明低剂量布比卡因不足以影响血流动力学的稳定性，对心血管的毒副作用小，术中及术后安全性较高。两组患者各时间节点VAS疼痛评分的差异无统计学意义(P>0.05)，说明低、高剂量布比卡因的麻醉镇痛效果相当，高剂量并不能显著减轻患者的疼痛感受。低剂量组患者术后并发症发生率显著低于高剂量组，说明低剂量布比卡因对机体损伤小、不良反应少，患者耐受程度良好。

综上所述，低剂量布比卡因腰硬联合麻醉用于老年经皮肾镜碎石术，对患者血流动力学的影响更小，安全性高，麻醉镇痛效果好，术后并发症少。

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Observation on Efficacy of Combined Spinal-epidural Anesthesia with Low Dose of Bupivacaine in Percutaneous Nephrolithotomy on Elderly Patients

SUN Bing, LIU Jianghong, LI Guohong

(Dept.of Anesthesia, Shenzhen Guangming New District People’s Hospital, Guangdong Shenzhen 518106, China)

OBJECTIVE：To probe into the efficacy of combined spinal-epidural anesthesia with low dose of bupivacaine in percutaneous nephrolithotomy on elderly patients. METHODS: 54 cases with percutaneous nephrolithotomy on elderly patients from Mar. 2014 to Mar. 2016 were selected and divided into low dose group and high dose group via random number table, with 27 cases each. 1.5 ml 0.5% of bupivacaine with combined spinal-epidural anesthesia was adopted in low dose group, and 2.0 ml 0.5% of bupivacaine with combined spinal-epidural anesthesia was adopted in high dose group. The SBP, DBP, HR and VAS score att0(before anesthesia),t1(lithotomy position),t2(prone position),t3(after operation) of two groups were respectively recorded, and the incidence of complications after operation was statistically analyzed. RESULTS: The patients’ blood pressures in both groups were stable after a decrease, and the heart rates were decreasing after an increase. Att2time, the SBP and DBP of low dose group were lower than that of high dose group. Att3time, the SBP and DBP of low dose group were significantly higher than that of high dose group, with statistically significant difference(P<0.05). At other times, the SBP and DBP of two groups had no statistical difference(P>0.05). The VAS scores of two groups had no statistical difference(P>0.05) at any time. The postoperative complication rate of low dose group was significantly lower than that of high dose group, with statistically significant difference(P<0.05). CONCLUSIONS: The combined spinal-epidural anesthesiawith low dose of bupivacaine has smaller effectS on hemodynamic in percutaneous nephrolithotomy on elderly patients than that of high dose of bupivacaine, with higher security and better narcotic analgesic effect and less postoperative complication.

Low dose; High dose; Bupivacaine; Percutaneous nephrolithotomy on elderly patients

R971+.2

A

1672-2124(2017)04-0467-03

2017-03-23)

* 主治医师。研究方向：椎管内麻醉的临床研究。E-mail：1017490748@qq.com

#通信作者：主任医师。研究方向：临床麻醉。E-mail:1017490748@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.04.013