淡紫拟青霉致真菌性角膜溃疡1例

梁好 朱晓琳 杜超 李靓 唐爱国 曹伟 李影

(1.中南大学湘雅二医院检验科,2.中南大学湘雅二医院眼科，长沙 410011)

·病例报告·

淡紫拟青霉致真菌性角膜溃疡1例

梁好1朱晓琳1杜超1李靓2唐爱国1曹伟1李影1

(1.中南大学湘雅二医院检验科,2.中南大学湘雅二医院眼科，长沙 410011)

报道1例由淡紫拟青霉感染引起的眼部真菌角膜溃疡。该菌分离自1名老年女性患者左眼角膜溃疡组织，对患者角膜溃疡组织进行真菌培养，长出霉菌样菌落，再做小培养，棉兰染色镜下清晰可见拟青霉形态特点，后经ITS区测序比对，最终鉴定为淡紫拟青霉。此患者行角膜溃疡清创手术刮除溃疡组织，采用左氧氟沙星、那他霉素滴眼液抗炎抗感染、口服伏立康唑抗真菌治疗。患者体温恢复正常，病情好转出院，生活质量得到极大提高。电话随访恢复良好，至今无复发。

淡紫拟青霉；真菌角膜溃疡；真菌感染

1 病历资料

患者女，74岁。因左眼疼痛伴视力差1个月余并伴有眼红、流泪不适，于2016年5月我院眼科就诊。患者自述曾在某院眼科中心诊断为“左眼真菌性角膜溃疡”，给予左氧氟沙星和那他霉素滴眼液抗炎抗感染治疗，病情无明显好转，遂来我院门诊就诊，门诊以“左眼角膜溃疡”收入院。患者入院精神饮食尚可，自述无过敏史，无外伤史，无毒物接触史。眼部疼痛主要诱因是大风将沙尘、泥土吹进眼睛后发病。查体：左眼Vos 0.01；眼内压Tn，左眼球运动正常。裂隙灯检查：左眼结膜混合充血，巩膜睫状区压痛，左眼角膜中央角膜变薄，可见一盘状溃疡形成 (见图1)，周边新生血管形成，2%荧光素染色 (FL)：+。左前房深，Tyndallsign (++)，见少量积脓，虹膜纹理较清，瞳孔圆形，直径3 mm，对光反应迟钝，左晶状体在位，呈皮质型混浊，核颜色棕黄，网膜面平伏，左眼底不可见。眼前节光学相干断层扫描的 (OCT)：左眼角膜中央变薄；左眼共焦：左眼角膜病灶处组织结构溶解坏死，可见炎性细胞浸润，深层信号遮挡灶周边角膜上皮水肿，内皮下大量炎性细胞。右眼：Vod 0.25，眼压15 mmHg，右眼结膜无充血，视乳头色界可，视乳头 (杯/盘比)C/D=0.3，右角膜透明，KP (-)。B超回报示：双眼玻璃体轻度混浊；角膜溃疡组织培养：淡紫拟青霉生长。治疗：为遮盖溃疡角膜，防止角膜穿孔，促进上皮修复，患者在局麻下进行眼角膜清创、结膜瓣遮盖、角膜板层注药手术。手术顺利，术后经左氧氟沙星联合那他霉素滴眼液抗炎抗感染、口服伏立康唑抗真菌、扩瞳、镇痛等治疗患者情况好转出院。电话随访至今无复发。

2 实验室检查

2.1 菌落培养

将患者眼部角膜溃疡组织直接接种在沙氏平板上进行真菌培养，普通温箱26℃培养生长速度快，2 d后沙氏平板上可见清晰白色柔软羊毛样菌落小菌落 (见图2)，棉兰染色显微镜下为有横隔的透明菌丝，未见瓶梗样结构，4 d后逐渐菌落中间出现淡紫色 (见图3)，菌落平坦扩展，表明布满绒毛状气生菌丝，其表面有似蛛网状纹理，1周左右菌落内侧周边均为淡紫色 (见图4)，棉兰染色镜下可见稀疏的帚状枝，分生孢子椭圆形，长链状排列。

2.2 小培养

在马铃薯葡萄糖琼脂平板上挖出1个矩形区域接种菌落盖上玻片进行小培养，48 h后取出玻片棉兰染色。棉兰染色镜下可清晰地观察到有隔透明菌丝，分生孢子梗直立，其顶端为稀疏扫帚状。小梗基部膨大，顶端尖细，形成细长的产分生孢子的管状小体，是鉴定该菌的重要依据 (见图5～6)。

2.3 分子生物学鉴定

取SDA分纯平板上的单个菌落进行分子鉴定：①DNA提取：生工生物公司的EZMP柱式基因组DNA抽提试剂盒 (真菌)，按说明书操作测序。②PCR扩增：选用真菌通用引物ITS1 (5'-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3')和ITS4 (5'-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3')扩增部分为内转录间隔区1和2，约600 bp左右，PCR反应体系25 μL，包括Template (基因组DNA 20～50 ng/μL)0.5 μL，10×Buffer (with Mg2+)2.5 μL，dNTP (各2.5 mM)1 μL，F (10 uM)0.5 μL，R (10 uM)0.5 μL，加双蒸H2O至25 μL，反应条件：94℃ 4 min；94℃ 45 s，55℃ 45 s，72℃ 1 min，30个循环；72℃ 10 min。扩增产物经胶回收纯化和基因测序，测序结果与NCBI上blast的已知序列比对。③测序结果表明，该菌株扩增的片段大小为571 bp，将测序结果通过BLAST查询并通过对比综合分析。与基因库中淡紫拟青霉序列同源性为99%。

图1 角膜浸润灶白色，致密，表面由菌丝和坏死组织形成边界清楚的灰白色隆起病灶 (菌丝苔被)，白色苔垢样物覆盖、无光泽 图2 淡紫拟青霉在SDA (26℃培养2 d)上正面菌落特征 图3 淡紫拟青霉在SDA (26℃培养4 d)上正面菌落特征 图4 淡紫拟青霉在SDA (26℃培养8 d)上正面菌落特征 图5～6 淡紫拟青霉小培养镜下形态 (棉兰染色，×400)，显微镜下可见疏松的帚状分生孢子梗，分生孢子椭圆形，长链状排列

Fig.1 The dull conea was covered with white moss scale.Lesions on such conea were consist of gray hyphae and necrotic tissure and had a clear boundary Fig.2 Colony of isolate after 2-day incubation at 26℃ on Sabouraud Dextrose Agar (anterior view) Fig.3 Colony of isolate after 4-day incubation at 26℃ on Sabouraud Dextrose Agar (anterior view) Fig.4 Colony of isolate after 8-day incubation at 26℃ on Sabouraud Dextrose Agar (anterior view) Fig.5-6 Loose penicillus and divergent phialides and long,tangled chains of elliptical conidia borne from more complex fruiting structures characteristic of Paecilomyces lilacinus (slide culture,stained by lactophenol-cotton blue,×400)

2.4 鉴定结果

结合培养平板上菌落形态和显微镜下的结构特征及测序结果，鉴定为淡紫拟青霉。

2.5 手术治疗加口服药物抗炎

患者局麻下行左眼角膜清创，结膜瓣遮盖，角膜板层注药手术，术后采用左氧氟沙星、那他霉素滴眼液抗炎抗感染、口服伏立康唑抗真菌治疗。

3 讨 论

真菌性角膜溃疡 (fungicidal keratohelcosis)是一种由真菌引起的致盲率极高的感染性角膜病变，严重威胁着人们的视力。在发展中国家，热带或亚热带地区，农业工人角膜外伤易发生真菌性角膜感染，从而导致角膜溃疡。由于激素与抗生素的广泛应用，导致近年来发病率不断提高[1-2]。

淡紫拟青霉 (Paecilomyceslilacinu)属于半知菌纲、丝孢菌目、丝孢菌科、拟青霉属。淡紫拟青霉开始命名为淡紫青霉，由于它淡紫色的菌落和在察氏培养基上产生的深紫红色色素以及该菌瓶梗顶部锥形变细等形态学特征，1974年划归为拟青霉属[3-4]。拟青霉属可引起人类致病的常见病原菌为宛氏拟青霉和淡紫拟青霉。淡紫拟青霉较少引起人类致病，近年国内外文献报道表明此菌可引起心内膜、鼻窦及皮肤的感染，常为医源性感染或外伤所致，绝大多数发生于恶性血液病、器官移植、AIDS等免疫缺陷宿主[5-7]。淡紫拟青霉感染引起的眼部角膜溃疡非常罕见，目前国内外没有相关的报道。我们发现的首例淡紫拟青霉引起老年人真菌性角膜溃疡的病例，主要依据淡紫拟青霉的菌落颜色、镜下特征等形态学特征结合该菌的ITS区的DNA测序结果，最终鉴定为淡紫拟青霉。此例患者是1名农村老年患者，自述因大风将泥沙、泥土吹入眼睛导致感染，主要因为淡紫拟青霉多存在植物界，是土壤和植物中普遍存在的腐生菌，分布广泛，极有可能是风将沙尘、土壤内的淡紫拟青霉孢子吹入种植于眼内。本例患者年纪较大，免疫力相对较低，从而引起真菌的机会感染。其左眼反复红肿、疼痛症状严重，患者应用那他霉素抗真菌滴眼液及左氧氟沙星滴眼液抗感染，病情未能有效得到控制，此患者行左眼角膜移植清创及结膜瓣遮盖术，手术顺利，无手术并发症。随诊康复良好，无复发。由此可见，穿透性角膜移植术是治疗真菌性角膜溃疡比较有效的方法。有研究显示淡紫拟青霉药敏实验对伏立康唑、泊沙康唑和特比萘芬有较好的敏感性[8]，其中泊沙康唑的敏感性最高。但真菌药物往往无法得到良好的治疗真菌性角膜溃疡效果，主要因为药物眼组织穿通性差，很难透过血房水屏障，全身用药毒性大等缺点[2]。

真菌性角膜溃疡的临床诊断主要依据典型的角膜溃疡特征，有明确的角膜外伤史可以协助诊断。但是临床病例常常不典型，不同真菌感染后的表现也不一致，发病初期症状与病毒性角膜炎、细菌性角膜炎难以鉴别，以至延误治疗时机。所以，实验室病原学检查对于临床早期诊断及时治疗具有重大指导意义，是提高真菌性角膜溃疡治疗成功率的关键。

[1] 杨立东,徐深,赵华,等.锁边式缝合结膜遮盖治疗真菌性角膜溃疡疗效分析[J].中国实用眼科杂志，2014，32(12)：1460-1463.

[2] 李妍,刘海,胡竹林,等.真菌性角膜溃疡穿孔行结膜瓣覆盖的疗效分析[J].临床眼科杂志，2014，22(5)：442-444.

[3] Samson RA.Paecilomyces and some allied hyphomycetes[J].Stud Mycol,1974，6：58-62.

[4] Castro LG，Salebian A，Sotto MN.Hyalohyphomyeosis by Pae-cilomyceslilacinus in a renal transplant patient and a review of humanPaecilomycesspecies infections[J].J Med Vet Mycol，1990，28(1):15-26.

[5] Gutierrez-Rodero F,Moragon M,Ortiz de la Tabla V,et al.Cutaneous hyalohyphomycosis caused byPaecilomyceslilacinusin an immunocompetent host successfully treated with itraconazole:case report and review[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,1999,18(11):814-818.

[6] Gottlieb T,Atkins BL.Case report:successful treatment of cutaneousPaecilomyceslilacinusinfection with oral itraconazole in an immune competent host[J].Mycoses,2001,44(44):513-515.

[7] Cho GY,Choo EH,Choi GJ,et al.Facial cutaneous mycosis byPaecilomyceslilacinus[J].Korean J of Dermatology,1984,22(1):89-93.

[8] Castelli MV,Alastruey-Izquierdo A,Cuesta I,et al.Susceptibility testing and molecular classification ofPaecilomycesspp[J].Antimicrob Agents Chemother，2008，52(8)：2926-2928.

[本文编辑] 卫凤莲

梁好，女 (汉族)，硕士，主管技师.E-mail:188164078@qq.com

李影,E-mail:287451381@qq.com

R 772.21

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1673-3827(2017)12-0111-03

2016-11-29