超声引导下髂总动脉球囊预置预防凶险型前置胎盘出血病例报道

庞倩 刘继红 温颖

超声引导下髂总动脉球囊预置预防凶险型前置胎盘出血病例报道

庞倩 刘继红 温颖

目的 通过1例超声引导下髂总动脉球囊预置预防凶险型前置胎盘出血的病例报道,为临床合理治疗方案的制定提供依据。方法 现报道1例诊断凶险型前置胎盘考虑植入的孕妇，术前采用超声代替传统的放射线引导，预置髂总动脉球囊预防凶险型前置胎盘出血。结果超声引导下球囊预置避免了胎儿接触放射线的污染，也达到了较好的减少术中出血的效果，母婴预后均较好。结论 有胎盘植入而且胎盘侵蚀到周围器官的高度凶险型患者，术中运用动脉栓塞可有效的减少切除子宫及清除胎盘的手术操作过程中患者的失血量，加之各种术中止血方法的运用，临床可取得较好的效果。而超声的引导，避免了胎儿放射线的污染。超声引导下髂总动脉球囊预置，可作为凶险型前置胎盘手术中为减少出血可供选择的方法之一。

超声引导；髂总动脉；球囊预置；凶险型前置胎盘

患者30岁，孕3产1，末次月经：2016年6月14日。因“妊娠35+1周，阴道流血8 h”于2017年2月15日收入昆明医科大学第二附属医院。患者平时月经规律，乡镇医院定期产检。孕期无异常阴道流血史。入院当日无诱因出现阴道流血，色暗红，无下腹痛，无阴道流液，至当地医院就诊，以“凶险型前置胎盘伴出血”转至我院。既往2009年8月行左侧乳腺纤维腺瘤切除术，2010年人工流产1次，2011年县级医院行子宫下段剖宫产术。否认药物过敏史及外伤史，否认家族疾病史。入院查体：T∶ 36.7℃，P∶ 75次/分，R∶ 19次/分，BP∶ 96/65 mmHg。发育正常，营养中等，心肺听诊无异常，腹部膨隆。产科检查：宫高：35 cm，腹围：96 cm，胎方位：枕左位，先露浮，胎心率：135次/分。无宫缩，外阴少量咖啡色分泌物，无活动性出血。辅助检查：2017年2月15日外院超声提示：孕35周+4天，凶险型前置胎盘。

入院后行超声检查：2017-02-15胎儿超声及腔内超声提示：宫内妊娠35+1周，胎盘完全覆盖宫颈内口，宫颈内口上方胎盘厚约5.24 cm，向前、后及两侧绕行，子宫下段前壁肌层菲薄，与胎盘基底层分界不清。彩色多普勒显示，子宫下段表面可见数条蜿蜒崎岖的血管声像，与膀胱壁紧密相连。超声诊断意见∶凶险型前置胎盘伴植入（见图1）。MRI报告示：妊娠子宫，单胎，头位，前置胎盘；子宫中下段后壁右份菲薄，与邻近胎盘分界不清，考虑胎盘植入可能（见图2）。入院后予“地塞米松”促胎肺成熟。术前完善各种相关检查，无手术禁忌。手术当天，麻醉起效后，请泌尿外科放置双侧输尿管支架，常规消毒铺巾后，用床旁术中超声探查引导放射介入科医生放置双侧髂总动脉球囊，在超声下确认球囊放置于髂总动脉分出髂内外动脉分叉处上方1 cm处，试充盈球囊后彩色多普勒显示血流完全阻断，放空球囊血流立即恢复（见图3）。于2017-2-17日10∶00取子宫前壁胎盘上缘横切口避开胎盘，剖宫产娩出一男婴，Apgar评分8-9-10，体质量2 520 g。取出胎儿后探查子宫情况见：胎盘中央覆盖宫颈内口，并向前覆盖原剖宫产切口瘢痕处，胎盘完全植入子宫肌层，无法剥离，保留子宫困难，与家属沟通后决定行全子宫切除术。立即让介入科医生充盈球囊，按常规行子宫全切术，术中配合使用止血胶带捆扎子宫止血。子宫全切手术历时1小时15分钟。手术完成后，术中出血共约3 000 ml，输液5 700 ml，输悬浮红细胞3单位，血浆300 ml。尿管通畅，尿色淡黄，术中共引流出尿液1 500 ml，术后患者生命体征平稳转入SICU加强监护。1d后转入产科普通病房，术后患者如期痊愈出院。病检结果回示：（1）（子宫）胎盘植入；慢性蜕膜炎。（2）（子宫）平滑肌瘤，伴红色样变性；慢性宫颈炎伴多发纳氏囊肿。（3）（胎盘）胎盘内血肿并胎盘后血肿，伴周围部分绒毛梗死。（双侧输卵管）粘膜及管壁水肿、充血，浆膜面伴有多量中性粒细胞浸润。

图1 术前超声诊断图片

图2 术前MRI诊断图片

图3 彩色多普勒显示髂总动脉预置球囊充盈前后

讨论

凶险型前置胎盘是近年来产科的危急重症，手术多半可择期进行，但术中短时期不可控制的大出血往往是引起孕产妇死亡的直接原因[1]。近年来各地纷纷采取各种措施减少术中出血，有条件的医院往往可以采取动脉栓塞术减少术中出血量。

但术前对孕妇进行腹盆腔动脉预置球囊以便术中行动脉栓塞术备受争议，常规产前可进行腹主动脉，双侧髂总动脉及双侧髂内动脉球囊预置及术中栓塞术[2-3]。据2013年ACOG《中期妊娠引产》临床指南指出，对于中孕胎盘前置状态的患者出血行动脉栓塞止血效果仅43%[4]。而妊娠晚期盆腔血流更加丰富，因此，孕晚期动脉栓塞止血的有效率尚不十分清楚。另外，产前动脉预置球囊及术中栓塞术的并发症存在术后血栓，下肢缺血，术后发热，疼痛等风险[5-7]，且胎儿产前需接受放射线，尽管有报道认为术前胎儿接受放射线低于100 GY不会对胎儿造成太大的影响[8]，但放射线对胎儿的远期影响目前尚不清楚[9]。

本病例术前采用超声引导代替放射线预置球囊，主要避免了放射线对胎儿的影响，另患者通常无需在介入室放置球囊后再搬入手术室或此操作也可在无杂交手术室的医院进行。此操作简单易行，方便医生及患者。医生和胎儿均避免了放射线的接触。在治疗凶险型前置胎盘的临床实践中结果表明：无论是选择超声或放射线下预置球囊，术中行盆腔动脉栓塞术减少手术出血量，需要选择合适的患者。凶险型前置胎盘的“凶险”度是有差异的，其造成术中恶性出血主要取决于有无胎盘植入，胎盘植入的程度及范围。无胎盘植入的凶险型前置胎盘术前不推荐常规使用动脉栓塞，超声诊断胎盘植入的准确率为77.3%[10]，MRI可协助诊断胎盘植入[10-12]。有胎盘植入而且胎盘侵蚀到周围器官的高度凶险型患者，术中子宫暴露，上提困难，止血胶带无法困扎子宫峡部，此类患者术中运用动脉栓塞可有效的减少切除子宫及清除胎盘的手术操作过程中患者的失血量，加之各种术中止血方法的运用，临床可取得较好的效果。我们认为，无论是超声下还是放射线下放置球囊，可作为凶险型前置胎盘手术中为减少出血可供选择的方法之一。

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[8] 甘隆莺． 腹主动脉球囊预置对凶险型前置胎盘术中出血量的影响[J]． 中外医学研究，2016，14（35）: 36-37．

[9] 阳笑，陈政，游一平． 腹主动脉球囊预置术与髂内动脉球囊预置术在植入型凶险性前置胎盘治疗中的比较研究[J]． 实用妇产科杂志，2016，32（9）: 684-688．

[10] 刘传，赵先兰，刘彩，等． 腹主动脉球囊阻断在凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术中的应用[J]． 实用妇产科杂志，2016，32（3）: 204-207．

[11] 侯磊，谢志红，贾慧慧． 凶险型前置胎盘并发胎盘植入23例临床分析[J]． 临床军医杂志，2015，43（4）: 391-393，399．

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Common Iliac Balloon Preset with Ultrasound Guiding in Prevention of Bleeding Caused by Dangerous Placenta Previa: A Case Report

PANG Qian LIU Jihong WEN Ying Obestetrics and Gynecology Department, The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming Yunnan 650101, China

Objective A case report about common iliac balloon preset with ultrasound guiding in prevention of bleeding caused by dangerous placenta previa was described, to providingthe basis for establishment of better therapeutic regimen. Methods As a pregnant woman diagnosed dangerous placenta previa, instead of radiation guiding, we used the ultrasound guiding in common iliac balloon preset before the cesarean section (CS). Results The balloon preset by ultrasound guiding could avoid the radioactive pollution of the fetus, also reduce the bleeding during CS, both the mother and baby had good prognosis. Conclusion For those highly dangerous placenta previa patients who suffer the placenta previa accreta andeven placenta has corroded the neighboring organs, common iliac balloon preset with other kinds of hemostatic methods can reduce the risk of wombs removing and blood losing during the operation of placenta clearing. Moreover, ultrasound guiding can also avoid radioactive pollution of fetus. Common iliac balloon preset with ultrasound guiding, could be analternativeway of reducing bleeding in the CS for dangerous placenta previa patients.

ultrasound guiding; common iliac artery; balloon preset; dangerous placenta previa

R714

A

1674-9316（2017）08-0062-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．08．037

云南省昆明市昆明医科大学第二附属医院妇产科，云南昆明 650101

刘继红